中老年臂踝脈搏波傳導速度與動脈硬化危險因素的關系

孫曉丹

(沈陽市第十人民醫院 心內科，遼寧 沈陽 110044)

·論著·

中老年臂踝脈搏波傳導速度與動脈硬化危險因素的關系

孫曉丹

(沈陽市第十人民醫院 心內科，遼寧 沈陽 110044)

目的探討中老年患者臂踝脈搏波傳導速度(baPWV)與動脈硬化危險因素的關系。方法通過對2012-2016年沈陽市第十人民醫院心內科住院治療行baPWV測定的360例患者數據進行統計，其中符合入選標準、資料完整的186例納入統計分析。按照baPWV測定結果分為兩組：非動脈硬化組(baPWV<1 400 cm/s)61例和動脈硬化組(baPWV≥1 400 cm/s)125例。通過多因素logistic回歸分析發現對baPWV有意義的危險因素。結果與非動脈硬化組比較，動脈硬化組的年齡、靜息心率、高血壓嚴重程度、baPWV明顯高于非動脈硬化組(P<0.05)。baPWV的多因素logistic回歸分析：除年齡、吸煙史外，高血壓分級、靜息心率是baPWV的獨立危險因素(OR=3.220，95%CI=1.912～5.422，P=0.000；OR=2.226，95%CI=0.897～5.524，P=0.085；OR=2.175，95%CI=1.583～2.990，P=0.000；OR=3.523，95%CI=1.654～7.506，P=0.001)；血清總膽紅素是保護因素(OR=0.378，95%CI=0.152～0.937，P=0.036)。結論增齡、吸煙、高血壓水平、靜息心率是動脈僵硬度增加的獨立危險因素，而總膽紅素是保護因素。

動脈硬化；臂踝脈搏波傳導速度；危險因素；總膽紅素

Correspondingauthor:SunXiaodan，Email:1489511588@qq.com

ABSTRACT:Objective To explore the relatioanship between brachial-ankle pulse wave velocity(baPWV) and risk factors for arteriosclerosis in middle-aged and elderly patients.Methods The patients who admitted in the hospital from 2012 to 2016 were analyzed in baPWV.The inclusion criteria of 186 cases were recruited into this survey.According to the baPWV levels，the patients were divided into two groups：arteriosclerosis group(baPWV≥1 400 cm/s) and normal group(baPWV<1 400 cm/s).The correlation between baPWV and risk factors for arteriosclerosis was analyzed by multivariate logistic regression analysis.Results The age，resting heart rate(RHR)，hypertension levels and baPWV of arteriosclerosis group were significantly higher than those of normal group(P<0.05).The multivariate logistic regression analysis showed that hypertension levels and RHR were the independent risk factors of baPWV increase for middle-aged and elderly patients except for age and smoking history(OR=3.220，95%CI=1.912-5.422，P=0.000；OR=2.226，95%CI=0.897-5.524，P=0.085；OR=2.175，95%CI=1.583-2.990，P=0.000；OR=3.523，95%CI=1.654-7.506，P=0.001).Serum total bilirubin was a protective factor(OR=0.378，95%CI=0.152-0.937，P=0.036).Conclusion Age and smoking，hypertension levels，RHR were the independent risk factors of baPWV increase for middle-aged and elderly patients，serum total bilirubin was a protective factor.

KEY WORDS:arteriosclerosis;brachial-ankle pulse wave velocity;risk factor;total bilirubin

脈搏波傳導速度(pulse wave velocity，PWV)是一個非侵入性的定量評價動脈僵硬度的指標，是心血管疾病的獨立預測因子，大量臨床試驗證實臂踝脈搏波傳導速度(brachial-ankle PWV，baPWV)作為動脈僵硬度的評價指標，與動脈粥樣硬化的危險因素密切相關[1-5]，且具有操作簡單、可靠、無創、重復性好的優點[6]，臨床上獲得越來越廣泛的應用。早期檢測和常規篩查baPWV對預防和延緩心腦血管事件的發生具有重要意義。國內外多項研究證實，傳統動脈硬化的危險因素如男性、年齡、收縮壓、空腹血糖、總膽固醇與baPWV有關。劉圣好等[7]研究證實高血壓與PWV增加有關，岳曉軍等[8]研究證實血壓在正常范圍內，其升高也與動脈彈性功能相關，并且收縮壓(SBP)增高對動脈硬化的預測價值優于舒張壓(DBP)。近來研究發現靜息心率(resting heart rate，RHR)、總膽紅素、踝臂指數(ABI)、尿酸、心率變異性等也與動脈硬化程度密切相關，為此本研究擬探討baPWV與動脈硬化的危險因素的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 通過對2012-2016年沈陽市第十人民醫院心內科住院治療行baPWV測定的360例患者數據進行統計，其中符合入選標準、資料完整的186例納入統計分析。按照臂踝脈搏波傳導速度測定結果分為兩組：非動脈硬化組(baPWV<1 400 cm/s)61例和動脈硬化組(baPWV≥1 400 cm/s)125例。同時記錄患者的性別、年齡、高血壓分級、RHR、吸煙史、體重指數、血脂系列、空腹血糖、總膽紅素、直接膽紅素、血肌酐、脈搏波傳導速度、踝臂指數、并發癥(糖尿病、冠心病、心力衰竭、腦血管疾病)等相關資料。研究對象入選標準：①年齡>40歲；②認知能力無缺陷，病史敘述清楚。排除標準：①腦出血、嚴重肝腎功能不全、膽道梗阻者、嚴重心肺功能不全；②繼發性高血壓、結締組織病、急慢性感染、嚴重周圍血管疾病者。

1.2 臨床資料 記錄所有研究對象包括性別、年齡、既往史、吸煙史、身高、體質量，并按體質量(kg)/身高(m)2計算體質量指數(BMI)。吸煙史定義為近一年平均每天至少吸1支煙。RHR的測量方法：受試者在安靜環境下，休息5分鐘后，平臥位檢查12導聯心電圖，選擇Ⅱ導聯連續描記5個RR間期，以平均RR間期計算RHR。血壓的測量方法：受試者在測量血壓前30分鐘禁止吸煙和飲茶、咖啡，背靠靜坐15非正態分布后，采用經校正的臺式水銀血壓計測量右側肱動脈血壓，連續測量3次，每次間隔1～2分鐘，取平均值。

1.3 實驗室指標 采晨時空腹12小時以上肘靜脈血5 ml，分離并提取血清，儲存于-80 ℃冰箱中待檢。采用SIEMENS全自動生化分析儀(型號：ADVIA 2400)測定血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、血肌酐(SCr)及空腹血糖(FPG)。生化指標，由同一組專業檢驗師操作。根據“中國成人血脂異常防治指南(2016修訂版)”的標準[9]，分別將TG≥1.7 mmol/L，TC≥5.2 mmol/L，LDL-C≥3.4 mmol/L，HDL-C<1.0 mmol/L作為異常組。

1.4 baPWV測定 采用北京鑫悅琦科貿有限責任公司生產的動脈硬化檢測儀(型號：VBP-9動脈踝臂指數及脈搏波測量裝置)采集左右兩側ABI及baPWV數值。檢查室室溫22～25 ℃，測量前囑受試者不吸煙，休息5分鐘以上，錄入受試者性別、年齡、身高、體重，囑其穿薄衣，檢測開始時受試者保持安靜，去枕平臥，雙手手心向上置于身體兩側，將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部，上臂袖帶氣囊標志處對準肱動脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標志位于下肢內側，袖帶下緣距內踝1～2 cm，心音采集裝置放于受檢者心前區，左右腕部夾好心電采集裝置。參考美國心臟病學會醫學/科學報告(1993年)的判斷標準，baPWV<1 400 cm/s為周圍動脈硬度正常；baPWV≥1 400 cm/s為周圍動脈硬化。本研究取左右兩側ABI、baPWV的平均值進行分析。

2 結 果

2.1 一般資料比較 動脈硬化組的年齡、RHR、高血壓嚴重程度、脈搏波傳導速度明顯高于非動脈硬化組(P<0.05)。BMI低于非動脈硬化組(P<0.05)，考慮與入組例數偏少或住院治療的中年人中超重者較多導致入組的選擇性偏倚有關。兩組高血壓差異有統計學意義(P<0.01)。兩組并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。提示動脈硬化組高血壓嚴重程度、同時合并心腦血管疾病、糖尿病等并發癥比例明顯高于非動脈硬化組。其他各項指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

注：eGFR：肌酐清除率

2.2 logistic回歸分析 以組別為應變量，以年齡、性別、吸煙史、BMI、RHR、高血壓分級、血脂系列、FPG、TBIL、DBIL、SCr、ABI、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、eGFR為自變量，采用步進法(LR)納入回歸方程，結果顯示年齡、吸煙史、高血壓分級、RHR、TBIL是對baPWV的有意義的影響因素(OR=3.220，95%CI=1.912～5.422，P=0.000；OR=2.226，95%CI=0.897～5.524，P=0.085；OR=2.175，95%CI=1.583～2.990，P=0.000；OR=3.523，95%CI=1.654～7.506)，P=0.001；OR=0.378，95%CI=0.152～0.937，P=0.036。見表2。結果表明增齡使動脈硬化危險增加3.22倍，高血壓分級增加使動脈硬化風險增加2.175倍，RHR增加使動脈硬化風險增加3.523倍，而TBIL是保護因素，可使動脈硬化風險下降62%。

表2 影響baPWV的多因素logistic回歸分析

3 討 論

PWV是指左心室收縮產生的搏動沿動脈血管和血流向外周傳播的速度[10]，是評價動脈彈性功能的重要指標，被認為是準確反映動脈僵硬度的重要指標之一，該數值越大說明動脈彈性功能越差[11]，與動脈粥樣硬化程度呈正相關。早期檢測動脈僵硬度可了解血管病變的程度，從而對心血管疾病嚴重程度進行危險分層和干預。血壓升高主要引起血管內皮功能紊亂及全身動脈血管的順應性下降，是baPWV的主要影響因素[12]。多項研究發現[8，13]，與DBP相比，SBP與baPWV的關系最密切。SBP促進動脈硬化的確切機制尚未明確，認為動脈壁長期承受著較高的血液壓力，彈性蛋白長期損耗或斷裂，中央彈性動脈管壁結構和功能均發生改變，從而導致動脈僵硬度增加。增齡所致的動脈僵硬度增加也歸因于此[14]。本研究證實增齡使動脈硬化風險增加3.2倍。高血壓分級增加使動脈硬化風險增加2.2倍。提示增齡與baPWV增加的關系更密切，與王義等[15]的研究結果一致。影響baPWV最主要的因素是年齡、性別和血壓[16]，血脂異常可導致動脈內膜脂質沉積，管壁結構成分改變，使血管僵硬度增高。研究表明血脂異常是動脈粥樣硬化的初始和持續進展的基本要素[17]。其中年齡、性別是無法改變的因素，如有效控制血壓及血脂異常，對減輕血管內皮功能紊亂、降低動脈僵硬度具有重要意義。以往多項研究證明吸煙與心血管發病及其他心血管危險因素對心血管病的發病率和病死率有協同效應[18]。本研究顯示吸煙使動脈硬化風險增加2.2倍。

近年來研究證實RHR是心血管疾病的獨立危險因素[19]，RHR加快可增加發生心肌梗死、卒中和心力衰竭的風險。陶杰等[20]對我國中老年人群研究發現，隨著RHR增快，baPWV水平和動脈硬化的檢出率增加。本研究證實RHR增加使動脈硬化風險增加3.5倍，其OR=3.523，95%CI=1.654～7.506。RHR參與動脈硬化和心血管事件的確切機制尚未明確，考慮可能與以下因素有關：①隨著RHR的增加，動脈管壁回縮時間縮短，管壁順應性下降和機械張力增加，從而導致動脈壁僵硬度增加[21]；②RHR增加時動脈管壁張力循環次數增多，導致動脈壁彈性纖維過度疲勞和斷裂；③RHR增加同時縮短了心肌舒張期時間，從而使平均動脈壓升高。這也是增齡導致動脈硬化的重要原因。筆者認為臨床上對于基礎心率快，交感神經張力高的患者，即使除外甲狀腺功能亢進及器質性疾病所致，無論從避免長期心動過速導致加速動脈硬化程度的角度，還是降低心動過速性心肌病發病風險的角度都推薦長期小劑量服用高選擇性β1受體阻滯劑。

國外研究認為當TC/HDL-C≥4和LDL-C/HDL-C≥2.6時，動脈粥樣硬化、心肌梗死風險明顯上升[22-23]，而且脂蛋白比值(TC/HDL-C和LDL-C/HDL-C)較常用的單項TC、TG、LDL-C和HDL-C指標對心血管疾病更有預測價值[24]。本研究未能得出該結論，考慮可能與樣本量有限有關。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，隨年齡、高血壓分級、吸煙史、RHR的增加，動脈硬化的發病風險也相應增加，提示動脈硬化的發生是多因素共同作用的結果。隗瑋等[25]發現傳統危險因素的數量越多，baPWV值越大。因此，應對這些危險因素進行綜合干預，積極降壓治療的同時，做好戒煙、改善生活方式、加強體育鍛煉的健康宣教工作，對其存在的脂代謝異常進行藥物干預，阻止或延緩高血壓的進展。臨床研究證實，他汀類藥物在調脂治療的同時，對動脈粥樣硬化斑塊有抑制和消退作用，可減輕或逆轉動脈粥樣硬化的進程。

膽紅素是血紅素在血紅素加氧酶(heme oxygenase，HO)作用下分解代謝的產物。近年來大量研究發現，膽紅素是一種天然的內源性抗氧化劑，具有重要的生理功能包括抗自由基、抗補體、抗炎、抗免疫和抗血管平滑肌增殖作用，可以保護血管內皮功能，并能抑制血小板活化等[26]。早在1995年Breimer等[27]在一項有關英國中年男性的前瞻性研究中發現，血清膽紅素濃度與心血管疾病危險性之間呈U型曲線關系，認為血清膽紅素濃度降低可增加缺血性心臟病的危險。Horsfall等[28]納入研究對象130 052例，平均隨訪43個月，也證實膽紅素與心血管事件呈非線性(U形)相關(P<0.01)，低濃度TBIL(<10 μmol/L)使動脈硬化的發病風險增加，可作為心血管疾病一項獨立危險因素。本研究亦證實TBIL是動脈硬化的保護因素，可使動脈硬化風險下降62%。孫麗霞等[27]發現不同濃度TBIL組baPWV及動脈硬化檢出率比較差異有統計學意義，提示TBIL濃度與baPWV可能呈U型相關，一定濃度的TBIL可降低動脈粥樣硬化的發生率。目前膽紅素降低動脈粥樣硬化發病機制尚不明確，可能為[29]：①膽紅素具有顯著的抗氧化作用，抑制LDL-C氧化，而氧化修飾型LDL-C的形成是動脈粥樣硬化疾病發展的關鍵環節。②一定濃度的膽紅素可誘導HO的升高，使血紅素分解加速，而血紅素具有氧化毒性，導致劑量相關的不飽和脂質過氧化，促進動脈粥樣硬化的進展。③HO-1催化血紅素生成等摩爾的膽綠素Ixa、游離二價鐵離子(Fe2+)和一氧化碳(CO)。膽綠素通過膽綠素還原酶迅速轉變成膽紅素發揮抗氧化作用。Fe2+可迅速被鐵蛋白結合，隨著HO分解血紅素生成Fe2+的增加可誘導鐵蛋白的迅速表達，鐵蛋白可減弱血紅素和過氧化氫對血管內皮細胞的毒性作用。對存在高膽紅素血癥患者，在使用降低膽紅素水平的藥物時，如果過分降低膽紅素水平是否會加速動脈硬化發展程度及TBIL需要降低到何種水平等問題，還需要大樣本量的研究觀察證實。

ABI指踝動脈、肱動脈收縮壓之比，參考范圍為0.9～1.3。ABI降低或升高則提示動脈阻塞或鈣化，如ABI處于臨界值且引起動脈狹窄遠端血流灌注壓下降則提示病情惡化。ABI是目前無創性檢測外周動脈疾病最常用的方法[30]。糖尿病患者中由于周圍血管鈣化有致踝臂指數偏高的假象[18]。因此，在判斷動脈粥樣硬化嚴重程度時需結合ABI和baPWV進行綜合判定。本研究顯示ABI的(OR=0.278，95%CI=0.099～0.776)，考慮可能與糖尿病患者下肢血管鈣化嚴重致ABI升高干擾了實驗結果有關。BMI的(OR=0.449，95%CI=0.248～0.813)，此結果與既往試驗數據不符，考慮可能與實驗例數較少、住院治療的中年人中超重者較多導致入組的選擇性偏倚有關。本研究入組例數相對較少，而且多是住院患者，不能代表全體人群，還需要更大樣本量多中心的試驗數據研究證實。

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Correlation between brachial-ankle pulse wave velocity and risk factors for arteriosclerosis in middle-aged and elderly patients

Sun Xiaodan

DepartmentofCardiology，the10thHospitalofShenyang，Shenyang110044，China

R543.5

A

1004-583X(2017)10-0849-05

2017-05-31 編輯:武峪峰

孫曉丹，Email:1489511588@qq.com

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.10.006