剪切波彈性成像評估孕婦宮頸在早產中的預測價值

王麗，彭軟，符小艷，馮少燕，張敏，覃伶伶

(1.海南省人民醫院超聲科，海南海口570311；2.中山大學附屬第一醫院超聲科，廣東廣州510080)

剪切波彈性成像評估孕婦宮頸在早產中的預測價值

王麗1，彭軟2，符小艷1，馮少燕1，張敏1，覃伶伶1

(1.海南省人民醫院超聲科，海南?？?70311；2.中山大學附屬第一醫院超聲科，廣東廣州510080)

目的應用剪切波彈性成像技術(SWE)評估孕婦宮頸在其早產中的預測價值。方法選取2015年1月至2016年10月在我院行產前超聲檢查的孕婦187例，分為無先兆流產或早產表現組(對照組)和出現先兆流產或早產表現需住院組(病例組)。兩組中所有孕婦依孕周分為早孕亞組、中孕亞組和晚孕亞組。應用SWE測量宮頸剪切波速度(SWS)，進行操作者間和操作者內一致性檢驗，分析對照組和病例組、不同孕周亞組SWS的差異及對早產的預測。結果病例組78例，10例妊娠結局為早產；對照組109例，4例妊娠結局為早產。操作者間和和操作者內SWS的變異分別0.1 m/s和0.15 m/s。對照組中早孕亞組(＜14周，24例孕婦)、中孕亞組(14～28周，31例孕婦)和晚孕亞組(29～37周，54例孕婦)平均SWS分別為(1.8±0.2)m/s、(1.6±0.1)m/s和(1.4±0.2)m/s，早孕亞組、中孕亞組分別與晚孕亞組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。與病例組孕周匹配的對照組孕婦為29例，兩組宮頸平均SWS分別為(1.3±0.1)m/s、(1.5±0.15)m/s，差異有統計學意義(P=0.006)。病例組妊娠結局為早產和足月分娩孕婦宮頸平均SWS分別為(1.3±0.1)m/s和(1.5±0.15)m/s，差異有統計學意義(P=0.006)。結論宮頸剪切波彈性成像所獲得的剪切波速度測量具有較好的可重復性，可作為預測孕婦早產風險的手段之一。

剪切波；彈性成像；宮頸；早產

早產是引起新生兒死亡的主要原因之一，早產兒即使存活，其罹患缺血缺氧性腦病、呼吸系統疾病等的風險亦很高。既往研究報道采用經陰道超聲測量宮頸長度從而評估其早產風險[1-2]，但傳統的超聲檢查僅可測量宮頸長度，無法評估宮頸的力學性能。靜態彈性成像是由操作者在檢查過程中施加一定程度的壓力然后評估研究對象的相對硬度。Hernandez-Andrade等[3]曾用該方法評估孕婦宮頸硬度。但是靜態彈性成像過程中檢查者施加的壓力不同可能會影響檢查結果。本研究擬應用實時剪切波彈性成像技術(shear wave elastography，SWE)檢查分析孕婦宮頸并比較分析測量結果在不同組和不同亞組的差異，從而評估剪切波彈性成像技術對預測孕婦早產的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2015年1月至2016年10月在我院行產前普通超聲檢查和彈性超聲檢查的187例孕婦為觀察對象。年齡21～42歲，中位數年齡31歲。將孕婦分為兩組：無先兆流產或早產表現組(對照組)和出現先兆流產或早產表現需住院組(病例組)。病例組納入標準：在我院行超聲檢查，分娩孕周小于37周。排除標準：失訪。對照組納入標準：在我院行超聲檢查，分娩孕周≥37周[4]。孕婦若出現先兆流產或先兆早產表現需住院治療，其臨床表現包括子宮收縮和宮頸長度縮短。住院孕婦給予子宮收縮拮抗劑和促胎肺成熟治療。兩組中所有病例依孕周分為早孕亞組、中孕亞組和晚孕亞組。所有孕婦超聲檢查前進行詳細告知并簽署知情同意書。

1.2 超聲儀器及檢查方法采用法國AixPlorer型全數字化彩色多普勒超聲波診斷儀(SE12-3，Supersonic Imagine，Aix-en-Provence，France)，選用腔內超聲探頭，探頭頻率為7 MHz。彈性成像與常規超聲檢查安排在同一次進行。囑孕婦平靜呼吸，需排空膀胱，使用一次性鋪巾置于被檢查者臀部下方，孕婦取膀胱截石位并暴露外陰部。先行常規超聲檢查，常規超聲檢查時同時測量宮頸長度。選取宮頸下段進行實時剪切波彈性成像，感興趣區域(ROI)設定為8 mm，因宮頸下段更靠近探頭，故我們選取宮頸下段進行彈性測量及分析。常規超聲檢查和實時剪切波彈性成像檢查均采用宮頸矢狀切面。操作者將探頭置入陰道內，超聲檢查過程中保持探頭剛剛接觸宮頸外口且注意勿使宮頸變形，此時啟動超聲儀器SWE模式，待超聲圖像穩定后停幀并存儲圖像，以不同顏色編碼表示不同組織的彈性大小，從藍色到紅色表示組織硬度依次增加，從“軟”到“硬”。每個病例獲取三張彈性圖像。組內重復性檢驗的方法：對同一孕婦，同一操作者置入三次探頭，每次置入探頭均重新選取感興趣區域。組間重復性檢驗方法：對同一孕婦，由兩個操作者分別進行檢查，每個操作者均獲取三張彈性圖像并進行測量。

1.3 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料本研究共納入187例單胎妊娠孕婦，其中病例組78例，因其出現子宮收縮或傳統的腔內超聲檢查發現宮頸管縮短，追蹤妊娠結局，10例(12.8%，10/78)妊娠結局為早產，而對照組中4例(3.7%，4/109)妊娠結局為早產。

2.2 重復性檢驗操作者間重復性檢驗：研究期間我們選取不同孕期的8例孕婦在其彈性超聲檢查時進行不同操作者間的重復性檢驗。操作者間宮頸剪切波速度(SWS)的變異為0.1 m/s。操作者內重復性檢驗：研究期間我們選取不同孕期的15例孕婦在其彈性超聲檢查時進行不同操作者內的重復性檢驗。選取的15例病例其操作者組內SWS的變異為0.15 m/s。

2.3 剪切波彈性成像測量結果

2.3.1 對照組不同孕期的宮頸剪切波速度結果對照組中剪切波彈性的測量值剪切波速度在不同孕期有一定差異，孕周越小其SWS越大，見表1。

表1 對照組不同孕周亞組孕婦其宮頸剪切波速度的測量值(x-±s)

2.3.2 病例組不同孕期的宮頸剪切波速度結果病例組和對照組按照不同孕期進行亞組分析比較，結果顯示在中孕期亞組和晚孕期亞組，病例組孕婦宮頸SWS與對照組比較差異均具有統計學意義(分別是t=7.88、P=0.013和t=6.31、P=0.04)，見表2。

表2 病例組不同孕周亞組孕婦其宮頸剪切波速度的測量值(x-±s)

2.3.3 病例組和對照組宮頸剪切波速度測量結果的比較病例組和對照組其宮頸SWS的比較詳見表3，圖1為先兆流產病例其宮頸剪切波速度的測量結果。

表3 病例組與對照組SWS的比較

圖1 應用剪切波彈性成像測量病例組某一孕婦在孕28+4周時其宮頸的剪切波速度，其測量值是1.4 m/s，該孕婦在35+4周早產

2.3.4 病例組妊娠結局不同孕婦其宮頸剪切波速度測量結果的比較病例組中妊娠結局為早產和足月分娩兩組孕婦宮頸SWS的比較結果，見表4。

表4 病例組妊娠結局為早產和足月分娩兩組孕婦宮頸剪切波速度的比較

3 討論

與子宮相比，宮頸肌纖維的發育程度是相對較差的。宮頸肌層是由包括成纖維細胞、富含膠原纖維的細胞外基質、水和蛋白聚糖所組成。在妊娠晚期，宮頸成熟是一個主動的過程，與宮縮無關。宮頸成熟后會其質地會變軟且順應性更強，故在宮縮時宮頸會擴張。妊娠晚期宮頸變軟是由生物化學和結構改變聯合作用的一個復雜過程[5]。宮頸成熟的過程中，宮頸膠原纖維的排列方向開始發生變化，同時宮頸組織內水和蛋白聚糖含量增加，出現先兆流產和早產表現的孕婦其宮頸會發生類似變化。

既往報道的研究曾嘗試分析宮頸成熟過程中其彈性變化，置入陰道探頭后應用靜態彈性成像分析宮頸肌層組織的移位程度[6-8]。既往發表的研究得出結論認為靜態彈性成像分析所獲得的結果與操作者所施加的壓力有關，因此無法用測量的絕對值來衡量宮頸彈性變化?？傮w來說，靜態彈性成像因其測值與操作者施加的壓力有關，只能將測量值標準化后方能評估宮頸彈性變化。因此，采用靜態彈性成像方法的研究其結果在不同研究中無法對比，無法對孕婦提供良好的咨詢及指導后續臨床處理。

在本研究中，我們應用實時剪切波彈性成像測量宮頸組織的剪切波速度，該測量指標與操作者施加壓力無關。我們研究發現妊娠早期和妊娠中期的孕婦其宮頸剪切波速度差異無統計學意義，與Parra-Saavedra等[9]和Badir等[10]的研究結果不同，他們的研究主要觀察宮頸在早孕期的變化。研究結果差異的主要原因可能是早孕期宮頸剪切波速度的變化范圍比較大，其根本原因是妊娠早期宮頸組織中的膠原纖維重新排列。宮頸組織內主要包含Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型膠原纖維，因此在子宮收縮時宮頸可以拉伸[11-12]。顯微鏡觀察發現在妊娠晚期時宮頸的膠原纖維排列紊亂而在妊娠早期膠原纖維則排列相對整齊。這就是不同孕期宮頸剪切波速度發生變化的原因。

更有趣的是，24～35周出現先兆流產或早產表現組的病例中妊娠結局為早產的10例和68例足月分娩的孕婦比較其宮頸剪切波速度差異具有統計學意義。目前對于宮頸的研究中，唯一的定量方法是經陰道超聲測量宮頸長度。之前研究顯示宮頸長度與其應變率間存在微弱的相關性[13]。即使宮頸長度正常，若其質地較軟，依然存在早產的可能性。這說明宮頸長度和宮頸質地是獨立的兩個不同的方面。宮頸長度和宮頸質地會在臨產前發生變化。為更好地預測早產，可測量這兩方面的指標對宮頸進行評價。

本研究的不足之處在于，病例組近80%在24～35周出現先兆流產或早產表現的孕婦并未真正早產，而對照組卻有4.3%最終表現為早產。出現先兆流產或早產表現的孕婦要求住院臥床休息并給予抑制宮縮治療，以最大程度地延長孕期。這也說明我們需要尋找一個客觀的定量指標有效地預測先兆早產，避免過度醫療。

剪切波彈性成像在技術上存在一定局限性。在我們的研究中，16%的病例因其無法進行宮頸彈性成像而剔除本研究。在這些病例中，多是因為宮頸剪切波速度嚴重失真。其原因可能在于兩個方面，一是晚孕期時胎動會影響測量結果；二是相鄰的解剖結構如膀胱等影響測量結果。

總之，我們研究得出應用彈性成像測量宮頸剪切波速度具有可行性，出現先兆流產或早產表現組與未出現先兆流產或早產表現組其宮頸剪切波速度差異有統計學意義。測量宮頸剪切波速度可識別具有先兆早產風險的孕婦。但是，尚需大樣本研究對整個孕期孕婦宮頸的剪切波速度進行測量。

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B

1003—6350（2017）18—3067—03

2017-06-05)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.046

海南省科技廳重點研發計劃（社會發展）項目（編號：ZDYF2016106）

王麗。E-mail：xianer20@163.com