不同時段應用托烷司瓊對小兒扁桃體/腺樣體切除術后嘔吐的影響

王祥，郭宗鋒

(南通大學附屬海安醫院五官科，江蘇海安226600)

不同時段應用托烷司瓊對小兒扁桃體/腺樣體切除術后嘔吐的影響

王祥，郭宗鋒

(南通大學附屬海安醫院五官科，江蘇海安226600)

目的觀察不同時段應用托烷司瓊對小兒扁桃體/腺樣體切除術后嘔吐(PONV)的影響。方法選擇南通大學附屬海安醫院2015年1月至2016年9月甲乳外科收治的180例全麻條件下擇期行扁桃體/腺樣體手術的患兒，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡2～8歲。采用隨機數表法將患者分為誘導前組(A組)、誘導后組(B組)和術中組(C組)，每組60例。三組患兒分別在麻醉誘導前3 min、麻醉誘導后3 min及手術結束前10 min靜脈推注托烷司瓊0.1 mg/kg。比較三組患兒的一般情況、手術時間及麻醉藥物用量。觀察術后48 h內三組患兒發生PONV的例數，并分別記錄三組患兒術后需要止吐治療的例數及嘔吐治療率。結果三組患兒的一般情況、手術時間及麻醉藥物用量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后48 h，A組、B組、C組患兒發生PONV者分別為13例(21.7%)、27例(45.0%)、31例(51.7%)，A組PONV發生率明顯低于B組、C組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；A組、B組、C組患兒需要PONV治療的例數分別為1例(7.7%)、4例(12.9%)、7例(25.9%)，A組嘔吐后治療率明顯少于B組和C組，差異均有統計學意義(P＜0.05），而B組和C組患兒的PONV發生率、嘔吐后治療率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論麻醉誘導前靜脈推注托烷司瓊可更有效控制小兒扁桃體/腺樣體切除術后PONV的發生。

托烷司瓊；術后嘔吐；扁桃體/腺樣體切除術；小兒

小兒在扁桃體/腺樣體切除術后發生惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的概率幾乎可高達89%[1-2]，并可引起嚴重的水、電解質平衡紊亂，增加術后護理工作的難度，延長患兒住院的時間，從而導致嚴重的不良后果，因此有效地控制小兒術后惡心嘔吐具有至關重要的臨床意義。有研究報道，作為一種長效的5HT3受體拮抗劑，托烷司瓊可有效控制PONV，但經其治療后PONV的發生率在術后仍然達30%～60%[3-4]。本研究在小兒扁桃體/腺樣體切除術的不同時段應用托烷司瓊，觀察其對PONV發生的影響和相應的止吐效果，以便最大程度地減少小兒PONV的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年9月于南通大學附屬海安醫院甲乳外科行擇期扁桃體切除術的患兒，排除對托烷司瓊過敏者，符合條件者180例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡2～8歲。按隨機數表法將180例患兒分為三組，即誘導前組(A組)和誘導后組(B組)和術中組(C組)，每組60例。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患兒家屬簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法患兒入室后，給予吸氧，建立靜脈通道；對于較為緊張的患兒，吸入七氟醚后置入靜脈留置針。所有患兒均采用氣管內麻醉，以咪唑安定0.05 mg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg靜注誘導，肌松完全后，氣管內氣管導管，潮氣量7～9 mL/kg，呼吸頻率14～17次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，異丙酚及瑞芬太尼靜脈恒速輸注及間斷七氟醚吸入維持麻醉深度，間斷推注順式阿曲庫銨維持肌松。三組患兒分別在麻醉誘導前3 min、麻醉誘導后3 min或手術結束前10 min靜脈推注托烷司瓊0.1 mg/kg，然后將患兒送往麻醉后恢復室(PACU)等待蘇醒。

1.3 觀察指標比較各組患兒的一般情況、手術時間及麻醉藥物用量；患兒自主呼吸恢復良好，呼吸空氣20 min維持血氧飽和度(SpO2)在96%以上者則送回病房，并觀察術后48 h內發生嘔吐的患兒例數，記錄各組術后需要止吐治療的患兒例數及嘔吐治療率(治療例數/嘔吐例數)。

1.4 統計學方法應用SPSS20統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患兒的一般情況、手術時間及麻醉藥物用量各組患兒在年齡、體質量、麻醉藥物用量和手術時間方面進行比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。各組患兒中男女性別比例分別為A組(32：28)，B組(30：30)，C組(25：35)，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 各組患者一般情況、手術時間及麻醉藥物用量(x-±s)

2.2 各組發生嘔吐的患兒及治療情況各組患兒均順利完成手術，術中術后生命體征平穩，少數患兒術后輕微咽部疼痛，未見其他并發癥和不良反應。術后48 h統計結果顯示，A組、B組和C組中發生PONV的患兒例數分別為13例(21.7%)、27例(45.0%)和31例(51.7%)；A組PONV發生率明顯低于B組和C組，差異有統計學意義(P＜0.05)。此外，A組、B組和C組PONV患兒需要治療的例數分別為1例(7.7%，1/13)、4例(12.9%，4/31)和7例(25.9%，7/27)，A組嘔吐后治療率明顯低于B組和C組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但是，B組和C組PONV發生率和嘔吐后需治療率差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 小兒扁桃體/腺樣體切除術后惡心、嘔吐的原因及影響PONV和疼痛是術后最常見的影響患者的兩種惡性刺激，甚至有部分患者為避免遭受嘔吐的折磨而停用術后鎮痛泵，這些都表明PONV和疼痛的刺激程度遠遠超過術后鎮痛泵。一般認為，麻醉藥物是導致患者術后嘔吐的主要因素，原因如下：首先，阿片類鎮痛藥物可直接作用于中樞神經系統進而直接引發術后嘔吐；其次，麻醉導致患者胃腸蠕動減慢從而引起胃腸脹氣等，間接引發術后嘔吐；此外，也有觀點認為麻醉藥物的種類和使用方法也可能是造成患者術后惡心嘔吐的原因之一。同時，已知扁桃體/腺樣體肥大是小兒常見的疾患之一，而目前臨床上常用的治療方法是扁桃體/腺樣體切除，但是患兒較成人更易于發生術后惡心及嘔吐[5]，并且患兒術后嘔吐的發生率明顯高于其他手術，可能的原因如下：(1)扁桃體/腺樣體手術切口滲血刺激患兒吞咽，進而導致胃腸脹氣[6]；(2)咽部切口的刺激導致迷走神經張力增加，通常會讓人產生更強烈的惡心感。嚴重的惡心及嘔吐不僅給患兒帶來難忍的痛苦，而且導致吸入性肺炎以及水電解質紊亂等嚴重并發癥，從而延遲患兒術后康復，同時也對患兒的心理健康造成嚴重的不良影響。所以，有效控制患兒術后惡心及嘔吐對于減輕患兒痛苦、減少術后并發癥、加速患兒康復等具有重要的臨床意義。

3.2 小兒扁桃體/腺樣體切除術后惡心、嘔吐的預防和處理對于如何有效合理地預防并處理小兒接受扁桃體/腺樣體切除術后的惡心及嘔吐一直受到麻醉醫生的密切關注，目前臨床研究較多的為地塞米松[7]、5-HT3受體拮抗劑、氯胺酮[8]和腕部針刺[9-10]等。以托烷司瓊為例，它是神經系統內5-HT3受體的長效的、高選擇性的抑制劑，可同時選擇性抑制外周神經的突觸前和中樞神經系統5-HT3受體的興奮性，并且對受體傳遞的迷走神經傳入后區有直接影響，這種對神經介質及神經的雙重作用可有效阻斷嘔吐的傳遞，從而有效地抑制術后嘔吐。有研究顯示，在小兒扁桃體/腺樣體切除術中，PONV的發生率在單獨應用托烷司瓊時為30%～60%[11]，在共同使用托烷司瓊與地塞米松[12-14]或者長托寧[4]后明顯降低，但遺憾的是，發生率仍高達30%。

3.3 不同時機給藥對小兒扁桃體/腺樣體切除術后惡心、嘔吐的影響研究表明，地塞米松誘導前或術中給藥均較術后給藥能更好地改善患兒疼痛，減少惡心嘔吐的發生[15]，這一結果提示我們不同的給藥時機可能產生不同的臨床療效。關于PONV的防治，目前臨床上托烷司瓊多以在誘導后或者術中給藥的方式應用，但是，在麻醉誘導前，能否通過提前給予托烷司瓊以阻斷5-HT3受體介導的嘔吐反射以取得更好的防治PONV的效果，目前尚未見相關報道。通過觀察誘導前、誘導后及術中給藥后患兒術后48 h內的PONV發生情況，結果顯示，誘導前用藥明顯降低了患兒PONV的發生率。這說明在不同時機給藥，托烷司瓊的止吐效果不同，誘導前給藥可能通過搶先占領相關位點及區域，提前阻斷中給藥組PONV的發生率為45%～52%，明顯低于以往單獨用藥的發生率，可能與為了減輕咽部水腫而應用的地塞米松有關。

筆者為了保證患兒的舒適程度，減輕術后嘔吐的不良刺激，對發生第二次嘔吐的患兒立即進行止吐的治療，因此未進行嘔吐嚴重程度的分級觀察。但結果發現，誘導后給藥組及術中給藥組，需要進行嘔吐治療的患兒明顯多于誘導前給藥組，這一現象間接說明通過誘導前給藥不但減少患兒術后PONV的發生，同時降低患兒術后嘔吐的嚴重程度，節約了資源，減輕了患兒的痛苦。遺憾的是，本題中誘導前給藥仍有21%的患兒發生PONV，未完全達到預期目標。因此，PONV的防治仍然任重道遠。

綜上所述，誘導前給藥可以有效降低患兒PONV的發生率，具有一定的臨床意義，但其具體機制仍需在未來工作中進一步研究。

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R726

B

1003—6350（2017）18—3062—03

2017-01-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.044

王祥。E-mail：2961908067@qq.com