全憑靜脈麻醉復合神經阻滯于胸腔鏡手術的臨床效果

譚鋼，郭曉明

(福州總院麻醉科，福建福州350025)

全憑靜脈麻醉復合神經阻滯于胸腔鏡手術的臨床效果

譚鋼，郭曉明

(福州總院麻醉科，福建福州350025)

目的比較全憑靜脈麻醉復合胸段硬膜外神經阻滯或胸椎旁神經阻滯與單純全憑靜脈麻醉在胸腔鏡手術中的麻醉效果。方法選取2015年6月至2016年10月于福州總院麻醉科在胸腔鏡輔助下(VATS)行肺病損切除術的患者90例，按隨機對照數字表隨機分成三組，每組30例。Ⅰ組采用單純全憑靜脈麻醉，Ⅱ組采用全憑靜脈麻醉復合胸椎旁神經阻滯，Ⅲ組采用全憑靜脈麻醉復合胸段硬膜外麻醉。分別記錄三組麻醉開始時間(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后半小時(T3)、手術開始后1 h(T4)、手術結束時(T5)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)以及PACU內拔管時間，以便觀察不同的麻醉方式對術中患者血流動力學和PACU拔管時間的影響。結果與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組術中不同時間點T2、T3、T4和T5的MAP明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；與麻醉誘導開始時T1的心率比較，手術過程中各時間點的心率普遍降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；Ⅱ組和Ⅲ組在PACU內的拔管時間分別為(25.17±2.41)min和(26.27±1.70)min，與Ⅰ組的(32.37±3.20)min比較顯著縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論全憑靜脈麻醉復合胸段硬膜外神經阻滯或胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡手術中安全、可行。

胸段硬膜外神經阻滯；胸椎旁神經阻滯；全憑靜脈麻醉；胸腔鏡手術

肺癌在我國為高發癌癥，手術切除是其最主要的治療手段。相比傳統的開胸手術，電視胸腔鏡手術具有創傷小[1]、并發癥和出血少[2]、降低了肋間神經損傷機會、更有利于患者術后的快速康復等優點[3]，因此在普胸手術中得到了廣泛應用，尤其廣泛應用于早期非小細胞肺癌、支氣管擴張[4]、肺結核[5]。隨著快速康復理念的普及，臨床麻醉中的疼痛管理正逐年受到麻醉醫師的重視，因胸椎旁神經阻滯和硬膜外神經阻滯以鎮痛效果確實、不良反應少，在胸科手術中得到了越來越廣泛的應用[6]。本研究旨在探討胸椎旁神經阻滯和胸段硬膜外神經阻滯對胸腔鏡手術術中血流動力學和對麻醉蘇醒室PACU內拔管時間的影響，意在為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經本院醫學倫理委員會批準并與患者簽署術前知情同意書。選取2015年6月至2016年10月于福州總院在胸腔鏡輔助下(VATS)行肺病損切除術的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，男性48例，女性42例。按隨機數表法分成三組，每組30例。單純全憑靜脈組(Ⅰ組，n=30)；胸椎旁神經阻滯復合組(Ⅱ組，n=30)；胸段硬膜外神經阻滯復合組(Ⅲ組，n=30)。入選標準：①診斷明確，美國麻醉醫師學會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；②術前征得患者同意，并簽署了知情同意書；③年齡18～72歲。排除標準：①患者拒絕接受神經阻滯者、嚴重心肺功能障礙、凝血功能異常者、嚴重糖尿病和高血壓病患者；②器官移植術后患者；③處于妊娠或哺乳期者；④脊柱側彎或強直的患者。

1.2 麻醉方法與監測三組患者均在入室后開放上肢外周靜脈，輸注平衡液500 mL，行橈動脈和頸內靜脈穿側，常規監測心電圖(ECG)、有創動脈壓(IBP)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)。全憑靜脈麻醉組(Ⅰ組)麻醉誘導：丙泊酚靶濃度控制輸注(TCI)血漿靶濃度(4 μg/mL)泵注、舒芬太尼(0.5 μg/kg)和順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)靜脈注射，待意識消失和肌松完善后置入雙腔支氣管導管(DLT，男37#，女35#)，雙肺聽診確認置入氣管后擺放體位，并借助2.8 mm纖支鏡定位雙腔管插入深度，開始雙肺純氧通氣，在手術進胸前脫機3 min，后轉為單肺通氣，麻醉機參數設為：吸入氧濃度(FiO2)為100%，流量設為2.0 L/min，潮氣量為6 mL/kg(理想體質量)，呼吸頻率為13～15次/min，呼氣末正壓通氣(PEEP)為3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；雙肺通氣時潮氣量(VT)8～10 mL/kg，呼吸(RR)12次/min，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持為全憑靜脈麻醉：丙泊酚TCI血漿靶濃度(2 μg/mL)+瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)泵注+順式阿曲庫銨0.12 mg/(kg·h)泵注。術中血壓偏低時靜注去氧腎上腺素，心動過緩時給予阿托品；手術結束時靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg，帕洛諾司瓊0.25 mg和舒芬太尼0.1 μg/kg；同時接靜脈鎮痛泵。鎮痛泵配方為舒芬太尼100 μg和地佐辛20 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，單次自控給液量0.5 mL，鎖定時間15 min。待患者在PACU完全清醒和血氣合格后給予拔管，并記錄拔管時間。胸椎旁神經阻滯復合組(Ⅱ組)在Ⅰ組的基礎上，于插管擺體位后選取術側T5～6胸椎旁穿刺。在超聲引導下穿刺針旁開胸椎棘突上緣2.5 cm，稍向頭側刺入皮膚，確認針頭部位到達椎旁間隙后注入0.375%羅哌卡因20 mL。胸段硬膜外神經阻滯復合組(Ⅲ組)誘導前在麻醉準備間于側臥位下T5～6間隙放置硬膜外導管，向上置管5 cm，后注入2%利多卡因3 mL作為試驗劑量。手術期間以0.375%羅哌卡因5 mL/h維持，在PACU拔管后拔出硬膜外導管。

2 結果

2.1 一般資料比較三組間患者性別、年齡、體質量、手術時間等一般資料差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料的比較(x-±s)

2.2 三組間平均動脈壓的比較與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組術中不同時間點T2、T3、T4和T5的MAP明顯降低，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 三組間心率的比較與麻醉誘導開始時T1的心率比較，手術過程中各時間點的心率普遍降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 三組不同時間點MAP的比較（x-±s，mmHg）

表3 三組不同時間點HR的比較（x-±s，次/min）

2.4 三組患者在PACU內的拔管時間比較Ⅱ組和Ⅲ組在PACU內的拔管時間分別為(25.17±2.41)min和(26.27±1.70)min，與Ⅰ組的(32.37±3.20)min比較顯著縮短，差異有統計學意義(F=71.52，P＜0.05)。

3 討論

本研究中三種不同的麻醉方式均可安全的應用于胸腔鏡手術。相比于單純全憑靜脈麻醉，靜脈麻醉復合胸椎旁神經阻滯或胸段硬膜外神經阻滯均可引起術中血壓明顯下降，這就提示我們在此類麻醉方式的麻醉管理中應加強血流動力學的調控，同時也從側面反映了胸椎旁神經阻滯和胸段硬膜外麻醉均能提供完善的術中鎮痛，這將有利于減少術中阿片類藥物的應用[7]，進而減少阿片類藥物對免疫抑制的副作用。不同于平均動脈壓，胸椎旁神經阻滯組(Ⅱ組)和胸段硬膜外神經阻滯組(Ⅲ組)的心率在術中下降不甚明顯，組間差異不明顯。這可能一方面源于普胸手術的麻醉過程中的液體管理大多采用限制性輸液，而胸椎旁神經阻滯和胸硬膜外神經阻滯后引起外周血管的擴張，血壓下降明顯，從而引起反射性心率增快，從而導致心率變化不明顯。相比于Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組均可明顯縮短PACU的拔管時間，這可能歸結于其術后的鎮痛效果。傳統開胸手術因傷口疼痛劇烈常嚴重影響患者深呼吸和咳嗽動作，是導致術后肺不張和感染的重要原因，而相關研究證實胸椎旁神經阻滯和胸段硬膜外神經阻滯在術后鎮痛中可以改善肺順應性，增加肺活量和功能殘氣量，降低氣道阻力[8]，這不僅有利于患者術后呼吸功能的快速恢復，而且有助于減少阿片類藥物的不良反應[9]，PACU的拔管指征為：患者清醒，血氣分析合格。雖然三組術后均采用了靜脈鎮痛泵鎮痛，但Ⅱ組和Ⅲ組復合的神經阻滯能提供更完善的術后鎮痛[10]，這更加有利于術后患者進行深呼吸[6]，從而避免了CO2的蓄積，更加有力于患者術后肺功能的恢復以及減少術后并發癥的發生[11-12]。拔管時間的提前一方面加快了術后患者肺功能的盡早恢復，同時另一方面也加快了PACU的床位周轉，有利于提高工作效率。

本研究由于受到時間和病例限制，術后未放置硬膜外管行持續胸椎旁神經阻滯和胸段硬膜外神經阻滯鎮痛，因此未能對其術后持續鎮痛效果進行系統分析，同時本研究內容仍不夠全面，仍然需要進行全面、綜合的大樣本研究進行驗證。

綜上所述，全憑靜脈麻醉復合胸椎旁神經阻滯或硬膜外神經阻滯均能為胸腔鏡手術提供理想的鎮痛效果，有利于麻醉科PACU床位的周轉，在臨床麻醉過程中值得推廣。

[1]Pugin F,Bucher P,Morel P.History of robotic surgery:from Aesop and EUS to da Vinci[J].J Visc Surg,2011,148(5 Suppl):e3-e8.

[2]蒲強,梅建東,廖虎,等.全胸腔鏡解剖性肺段切除治療肺部疾病的早期結果[J].中華外科雜志,2012,50(9):823-826.

[3]Whitson BA,Groth SS,Duval SJ,et al.Surgery for early-stage nonsmall cell lung cancer:a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy[J].Ann Thorac Surg,2008,86(6):2008-2016.

[4]Lin TS,Lai CY,Ho ML,et al.Video-assisted thoracoscopic lobectomy for right middle lobe bronchiectasis[J].Int Surg,2004,89(3):136-139.

[5]Souilamas R,Riquet M,Barthes FP,et al.Surgical treatment of active and sequelar forms of pulmonary tuberculosis[J].Ann Thorac Surg,2001,71(2):443-447.

[6]宋金玲,孫立新,王明山.椎旁神經阻滯或硬膜外阻滯復合全麻對開胸手術炎性反應的影響[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(5):472-474.

[7]Tahiri Y,Tran DQ,Bouteaud J,et al.General anaesthesia versus thoracic paravertebral block for breast surgery:a meta-analysis[J].J Plast ReconstrAesthet Surg,2011,64(10):1261-1269.

[8]Carol AW,Hilary JF.疼痛治療手冊[M].王新華,傅強,譯.北京:人民衛生出版社,2005:202.

[9]趙彤,翟文倩,實乙飛,等.胸腔鏡下肺葉切除術病人術后3種途徑病人自控鎮痛效果的比較[J].中華麻醉學雜志,2012,32(3):330-333.

[10]章蔚,李娟,耿擎天,等.單點或多點胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡肺葉切除患者術后鎮痛的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(2):109-113.

[11]高福寅.靜脈帕瑞昔布鈉復合嗎啡自控鎮痛對肺葉切除術患者術后疼痛及呼吸功能的影響[J].實用疼痛學雜志,2014,10(1):51-53.

[12]Walsh EM.Methods of post-thoracotomy analgesia[J].Br J Anaesth,2002,89(1):184-185.

R655

B

1003—6350（2017）18—3055—03

2017-04-08)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.041

福建省自然科學基金（編號：2016J01476、2016J01588）；福建省引導性項目（編號：2016Y0072）

郭曉明。E-mail：gxm0907@126.com