看護者對急性腦梗死預后的影響

鄧益東，文國強，陳濤

(海南省人民醫院神經內科，海南海口570511)

看護者對急性腦梗死預后的影響

鄧益東，文國強，陳濤

(海南省人民醫院神經內科，海南海口570511)

目的探討看護者身份不同(直系親屬或雇傭者)對急性腦梗死預后的影響。方法收集2016年4～9月在海南省人民醫院神經內科住院且有固定看護者的急性腦梗死患者289例，依照看護者身份的不同分為直系親屬看護組(211例，A組)和雇傭者看護組(78例，B組)。在起病后14 d按DSM-IV診斷標準篩選卒中后抑郁(PSD)患者，比較兩組患者間PSD發病率有無差異；針對兩組中合并PSD的患者，行HAMD評分(17項)并比較抑郁水平；90 d后比較A、B兩組患者NIHSS評分和A、B兩組合并PSD患者的NIHSS評分及HAMD評分。結果在起病第14 d，A、B兩組患者分別有48例(22.75%)、27例(34.62%)例達到PSD診斷標準，HAMD評分分別為(29.14±4.38)分、(35.24±6.02)分，組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；90 d后，A組和B組NIHSS評分分別為(2.69±1.57)分和(4.11±2.32)分，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)；亞組分析顯示，合并PSD的亞組中，親屬看護的患者NIHSS評分為(3.67±2.29)分，雇傭他人看護的患者NIHSS評分為(4.77±2.04)分，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論與雇傭看護者相比，直系親屬看護組在起病2周后有更低的卒中后抑郁發病率，更輕的抑郁表現，在90 d后有更好的預后。

看護者；急性腦梗死；卒中后抑郁；預后

急性腦梗死具有高發病率、高致殘率和高死亡率，給家庭和社會帶來了沉重的經濟和精神負擔。就目前國內的醫療護理模式，除專業護理人員提供的服務外，在腦梗死急性期住院的臥床患者多數仍需其他看護者照顧。與既往看護者主要是親屬不同，近年來越來越多的患者家庭雇傭社會人員提供看護。這種模式的變化對卒中預后有無影響？筆者嘗試通過評測卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)患者的發病、轉歸及神經功能缺損情況，以評價看護者身份不同對急性腦梗死預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2016年4～9月在海南省人民醫院神經內科住院且有固定看護者的急性腦梗死患者中篩選符合以下納入標準的患者289例。納入標準：發病年齡35～75歲；病程在48 h以內；肢體肌力4級以下，不能獨立行走；能配合檢查、治療；患者及家屬同意入組并簽署知情同意書。排除標準：既往有急性心腦血管疾病、精神障礙或認知功能下降；合并有嚴重肝、腎、心臟、呼吸功能不全或重癥肺部感染；有失語、氣管切開影響交流；曾行靜脈溶栓或血管內治療；看護者不固定或不能確定；住院時間短于14 d。其中211例由直系親屬不間斷看護的患者納入A組；78例完全由雇傭人員看護、親屬僅短時間到訪的患者納入B組。兩組患者的年齡、性別、NIHSS評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(x-±s)

1.2 觀察指標與評價方法所有患者的診治依照急性腦梗死診療指南進行[1]。(1)在起病后14 d按DSM-IV診斷標準篩選PSD患者，比較兩組間PSD的發病率；(2)在起病后14 d、90 d行HAMD評分(17項)評測，比較兩組中PSD患者的HAMD評分；(3)病程90 d后行NIHSS評分，比較A、B兩組患者的NIHSS評分和兩組內合并PSD患者的NIHSS評分。

1.3 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A組和B組患者的PSD發病率比較在起病第14天，A組和B組分別有48例(22.75%)、27例(34.62%)達到了PSD診斷標準，組間比較差異有統計學意義(χ2=4.17，P＜0.05)。

2.2 A組和B組患者的NIHSS評分比較90 d后，A組和B組NIHSS評分分別為(2.69±1.57)分和(4.11±2.32)分，組間比較差異有統計學意義(t=5.95，P＜0.05)。

2.3 A組和B組PSD患者的HAMD評分和NIHSS評分比較在起病后第14天，A組內合并PSD患者的HAMD評分為(29.14±4.38)分，明顯低于B組的(35.24±6.02)分，差異有顯著統計學意義(t=5.05，P＜0.01)，90 d后，A組和B組內合并PSD患者的HAMD評分分別為(5.61±3.51)分和(5.94±3.89)分，差異無統計學意義(P＞0.05)，而A組內合并PSD患者的NIHSS評分為(3.67±2.29)分，明顯低于B組的(4.77±2.04)分，差異有統計學意義(t=2.07，P＜0.05)。

3 討論

大量數據顯示30%～47%的急性腦梗死患者合并PSD，PSD是影響急性腦梗死預后的重要因素之一。早期干預PSD可以促進急性腦梗死的軀體功能和認知功能康復[2-3]。本課題研究結果顯示在急性腦梗死起病14 d后，與雇傭看護者組比較，親屬看護組有更低的PSD發病率，更輕的PSD臨床表現。這種組間差異在90 d后消失。與雇傭看護者組比較，90 d后親屬看護組也有更好的神經功能康復。提示在腦梗死急性期，看護者身份不同影響著PSD的發病率和嚴重程度：親屬看護可減少PSD的發病率，減輕PSD的癥狀，這可能是促進神經功能康復的因素之一。類似研究也顯示由配偶看護的患者較雇傭他人看護的患者有著更好的臨床預后[4]。在大腦中動脈缺血再灌注的大鼠模型中，社會孤立可增加PSD、焦慮的發病率、促進神經功能惡化，并降低腦組織內腦源性神經生長因子的水平[5]，故直系親屬看護可能減輕了患者的社會孤立感，進而通過上述機制發揮神經保護作用。

另外在排除PSD的患者中，親屬看護組也有更好的神經功能康復，提示除干預PSD發病率、嚴重程度外，尚有其他機制參與其中。直系親屬對患者的康復有著更強烈的需求，在營養支持、康復訓練、防治并發癥等方面可能提供了更多的幫助。上述因素對急性腦梗死的作用已有明確結論，這些原因可能是影響臨床預后不同的因素。

本研究尚存在諸多不足，如患者主要是海南省局部人群，患者出院后的治療情況僅在隨訪時由患者及家屬提供，未能詳細的記錄雇傭的看護者的職業、文化背景。

當前社會對職業看護有廣泛的需求，雇傭的看護者多沒接受過專業培訓，如何加強對看護者的培訓與監督，改善卒中、卒中后抑郁的預后，值得進一步探討。

[1]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[S].中華神經科雜志,2015,48(4):246-257.

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[3]Robinson RG,Jorge RE.Post-stroke depression:a review[J].Am J Psychiatry,2016,173(3):221-31.

[4]Hamza AM,Al-Sadat N,Loh SY,et al.Predictors of poststroke health-related quality of life in Nigerian stroke survivors:a 1-year follow-up study[M].Biomed Res Int,2014:1-7.

[5]Venna VR,Weston G,Benashski SE,et al.NF-kappaB contributes to the detrimental effects of social isolation after experimental stroke[J].Acta Neuropathol,2012,124(3):425-438.

R743.3

B

1003—6350（2017）18—3039—02

2017-04-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.034

海南省應用技術研發與示范推廣專項項目(編號：ZDXM2015067)

陳濤。E-mail：13976699579@163.com