膽管灌洗在超聲膽管造影中的應用價值

陳列，田超，張植蘭，朱才義

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院超聲醫(yī)學科，海南海口570208)

膽管灌洗在超聲膽管造影中的應用價值

陳列，田超，張植蘭，朱才義

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院超聲醫(yī)學科，海南?？?70208)

目的進一步完善超聲膽管造影(B-CEUS)的操作步驟，探討膽管灌洗在超聲膽管造影中的應用價值。方法選取2016年4月至2017年4月于中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院超聲醫(yī)學科接受IB-CEUS的21例肝門部梗阻患者，先不經(jīng)膽道灌洗步驟注入超聲造影劑(UCA)進行膽管造影，待UCA效果消退后經(jīng)引流導管灌洗肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，再行膽管造影。比較患者灌洗前和灌洗后肝內(nèi)1級和3級膽管（肝段膽管）的即刻顯影率。結(jié)果膽管灌洗前，患者1級膽管1例顯示不滿意，20例顯示滿意，膽管灌洗后，21例患者1級膽管均顯示滿意，灌洗前后1級膽管即刻顯示率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；膽管灌洗前，患者3級膽管6例顯示不滿意，15例顯示滿意，灌洗后，1例顯示不滿意，20例顯示滿意，灌洗前后3級膽管即刻顯示率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論在進行IB-CEUS前加入膽管灌洗這個步驟可以提高IB-CEUS中3級膽管的顯示率，從而有望更精確的診斷膽管疾病。

膽管灌洗；超聲膽管造影；膽管

腔內(nèi)超聲造影(endocavitary contrastenhanced ultrasound，eCEUS)[1-2]是通過介入超聲(interventional ultrasound，INVUS)將超聲造影劑(ultrasound contrast agents，UCA)直接注入諸如膽管系統(tǒng)、胃腸道、泌尿系統(tǒng)和子宮輸卵管等各種體腔或潛在體腔中，從而實現(xiàn)治療或診斷的目的，其中注入膽管系統(tǒng)的即是超聲膽管造影(intra-biliary contrast-enhanced ultrasound，IB-CEUS)，IB-CEUS是近年來新興的一項技術(shù)，目前文獻報道較少。本研究是IB-CEUS用于阻塞性黃疸的初步研究，主要探討膽管灌洗與否對后續(xù)膽管顯影的影響，從而進一步完善IB-CEUS的操作步驟，以期為更多的開展此項技術(shù)的同仁提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年4月至2017年4月于中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院超聲醫(yī)學科接受IB-CEUS的阻塞性黃疸患者21例。所有患者均由肝門部梗阻引起，年齡27～87歲，平均67.2歲；男性13例，女性8例。入選標準：(1)均診斷為梗阻性黃疸，超聲掃描肝內(nèi)膽管擴張＞3.5 mm；(2)有合適的可穿刺的擴張膽管，無大血管、腫瘤等遮擋穿刺路徑；(3)不處于急性感染期，血常規(guī)白細胞小于9.5×109/L；(4)肝功能child分級A級或B級。排除標準：(1)處在急性感染期或感染性休克期患者；(2)合并急性膽囊炎或者嚴重的慢性膽囊炎者；(3)其他原因?qū)е碌牟荒苣褪艽┐陶撸?4)妊娠和哺乳期婦女；(5)資料不完整、依從性差、因各種非治療因素無法完成治療者。

1.2 倫理要求此實驗中主要涉及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)穿刺以及膽道造影兩項操作。因為PTCD穿刺是有創(chuàng)性操作，注入的UCA為化學試劑，操作前需告知患者此次操作的目的、可能出現(xiàn)的危險及搶救措施、術(shù)后可能的并發(fā)癥、術(shù)后護理注意事項等，并簽署知情同意書。

1.3 儀器和方法

1.3.1 儀器ESAOTE(百勝)MyLab Twice型超聲診斷儀，CA541探頭(2.5～5.0 MHz)，具有CnTITM-造影匹配成像技術(shù)。

1.3.2 超聲造影劑意大利博萊克(Bracco)公司生產(chǎn)的注射用六氟化硫微泡造影劑，商品名聲諾維Sono Vue。

1.3.3 PTCD套件日本CREATE MEDIC株式會社生產(chǎn)的經(jīng)皮肝穿刺膽道引流套件，超聲波穿刺針18G L-200 mm。

1.3.4 方法常規(guī)PTCD術(shù)前準備后，在二維彩色多普勒超聲引導下將PTCD穿刺針穿刺到目標膽管后，用50 mL注射器從引流導管末端緩慢抽吸膽汁，至抽不出膽汁為止，然后直接注入調(diào)配好的UCA。觀察膽管顯影情況，待造影劑效果消退后，再緩慢注入20 mL生理鹽水，待注入完成后再緩慢抽吸，至抽不出液體為止。重復多次灌洗操作，以抽出液體為清亮茶色無明顯雜質(zhì)為宜(圖1)。

1.4 膽管顯影效果分析由兩位經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師分別獨立分析膽管灌洗前后的膽管顯影情況，當意見不一致時，由第三位超聲主任醫(yī)師結(jié)合兩者意見作出結(jié)論。判定1級膽管顯影良好的標準：注入UCA后左右肝管即刻顯影為顯影滿意，否則為不滿意。判定3級膽管顯影良好的標準：注入UCA后除1段肝內(nèi)膽管外各段肝內(nèi)膽管即刻顯影，且肝段內(nèi)膽管顯影的肝段數(shù)≥6(85%)為顯影滿意，否則為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，當n≥40且所有的T≥5時，用Pearsonχ2的基本公式計算，當P≈α時，改用四格表資料的Fisher確切概率法。當n≥40但有1≤T＜5時，用χ2的連續(xù)性校正公式計算。當n＜40或T＜1時，用四格表資料的Fisher確切概率法。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 灌洗前后1級膽管的顯示效果比較膽管灌洗前顯影滿意者20例，不滿意者1例，膽管灌洗后滿意者21例，不滿意者0例(圖2)。χ2檢驗中，2個單元格中具有的預期計數(shù)少于5，并且n=42＞40，故取用Fisher確切概率法的檢驗結(jié)果，P=1.000(雙向)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，故尚不認為灌洗前和灌洗后1級膽管的顯示率不同。

圖1 膽管灌洗序圖

圖2 膽管灌洗前及膽管灌洗后膽管顯影情況

2.2 灌洗前后3級膽管的顯示效果比較膽管灌洗前顯影滿意者15例，不滿意者6例；膽管灌洗后滿意者20例，不滿意者1例。χ2檢驗中，0個單元格中具有的預期計數(shù)少于5，并且n=42＞40，故取用Pearson χ2的檢驗結(jié)果，χ2=4.286，υ=1，P=0.038(雙向)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，因此認為膽管灌洗后的能更好地即刻顯示3級膽管。

3 討論

傳統(tǒng)上，人們常以二維多普勒彩超來診斷膽管疾病，但往往只能分辨相對較粗的肝門部和肝外膽管結(jié)構(gòu)，如膽總管、膽囊管等；甚至由于腹腔內(nèi)容物和氣體等干擾，連清晰顯示膽總管也存在一定的困難。至于肝內(nèi)膽管，只能根據(jù)肝內(nèi)門靜脈大致推斷其位置。僅在因阻塞性黃疸等疾病導致肝內(nèi)膽管擴張明顯時，二維多普勒彩超才能分辨出肝內(nèi)膽管的具體位置和走形，但是對于膽管疾病的診斷特別是膽管梗阻部位的診斷仍然有限。

IB-CEUS可以彌補傳統(tǒng)超聲影像技術(shù)在人體膽管系統(tǒng)應用中的不足。IB-CEUS的實施需要先行PTCD，即通過二維超聲實時引導將引流導管置入患者擴張的肝內(nèi)膽管內(nèi)，再將UCA順著已經(jīng)置入的引流導管注入患者膽管系統(tǒng)，再通過超聲儀器顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)構(gòu)。IB-CEUS是目前超聲影像中唯一能夠清晰顯示肝內(nèi)外各級膽管的技術(shù)，為超聲醫(yī)學在膽管系統(tǒng)中的應用開啟了新的里程碑[3-5]。

綜合文獻報道，尚未見有關(guān)于IB-CEUS中膽管灌洗的操作步驟分析，但實際上，膽管灌洗能去除淤積于膽管內(nèi)的膽汁及固體絮狀物，使之后注入的UCA能更容易進入到較細的3級甚至末梢膽管。最后，在本次實驗中，有一些經(jīng)驗及心得總結(jié)，希望能對其他同仁有所幫助。其一，在穿刺針進入目標膽管后，用50 mL注射器抽吸膽汁時注意切不可用力過大，用力過大不僅可導致膽管損傷，并且過大的負壓可導致膽管壁貼在引流導管表面，遮蔽引流導管側(cè)孔，導致引流困難；其二，在用生理鹽水進行膽管灌洗時，一定要緩慢注入，且在此過程中嚴密觀察患者情況，若出現(xiàn)任何不適需立刻停止灌洗；其三，需要嚴格注意IB-CEUS有可能會引起患者膽道逆行感染，因此在操作中應該嚴格按照無菌操作原則執(zhí)行。

[1]Müller T,Blank W,Leitlein J,et al.Endocavitary contrast-enhanced ultrasound:a technique whose time has come[J].J Clin Ultrasound,2015,43(2):71-80.

[2]Dietrich CF,Lorentzen T,Appelbaum L,et al.EFSUMB guidelines on interventional ultrasound(INVUS),partⅢ-abdominal treatment procedures(short version)[J].Ultraschall Med,2016,37(1):27-45.

[3]Dhir V,Vivekanandarajah S,Bhandari S,et al.Endoscopic ultrasound-guided cholangiography and intraluminal needle puncture through a tight subhilar bile duct stricture for biliary stenting following failed ERCP[J].Endoscopy,2013,45(2):E5-E6.

[4]Urade T,Fukumoto T,Tanaka M,et al.Contrast-enhanced intraoperative ultrasonic cholangiography for real-time biliary navigation in hepatobiliary surgery[J].JAm Coll Surg,2014,218(2):e43-e50.

[5]Daneshi M,Frcr BR,Frcr PP,et al.Demonstration of an occult biliary-arterial fistula using percutaneous contrast-enhanced ultrasound cholangiography in a transplanted liver[J].J Clin Ultrasound,2014,42(2):108-111.

Effects of biliary lavage in intra-biliary contrast-enhanced ultrasound.

CHEN Lie,TIAN Chao,ZHANG Zhi-lan,ZHU Cai-yi.Department of Ultrasound,Central South University Xiangya School of Medicine Affiliated Haikou Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo further improve and standardize the operation of intra-biliary contrast-enhanced ultrasound(IB-CEUS)and evaluate the application value of biliary lavage in IB-CEUS.MethodsTwenty-one patients of hepatic portal obstruction undergoing IB-CEUS in Central South University Xiangya School of MedicineAffiliated Haikou School from April 2016 to April 2017 were enrolled in the study.We first performed IB-CEUS with ultrasound contrast agent(UCA)without the biliary lavage process,then after the effect of UCA receded,lavage the intrahepatic bile duct system through drainage catheter,and performed IB-CEUS again.The immediate display rates of the intrahepatic stage 1 and 3 bile duct(hepatobiliary duct)were compared before and after the biliary lavage.ResultsBefore the biliary lavage,20 patients were satisfied for stage 1 bile duct and 1 was unsatisfied,versus 21 were satisfied and 0 was unsatisfied after the biliary lavage(P＞0.05).Before the biliary lavage,15 patients were satisfied for stage 3 bile duct and 6 were unsatisfied,compared with 20 were satisfied and 1 was unsatisfied after the biliary lavage(P＜0.05).ConclusionThe addition of the biliary lavage process before IB-CEUS can improve the immediate display rate of stage 3 bile ducts in IB-CEUS,which could lead to more accurate diagnosis of bile duct disease.

Biliary lavage;Intra-biliary contrast-enhanced ultrasound(IB-CEUS);Bile duct

R445.1

A

1003—6350（2017）18—3010—03

2017-06-22)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.025

朱才義。E-mail：zhucaiyi56@163.com