經胸微創封堵與體外循環治療不同直徑干下型VSD療效分析

伍成德，劉鵬，林巍，林剛，符芳永

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院心胸外一科，海南海口570208)

經胸微創封堵與體外循環治療不同直徑干下型VSD療效分析

伍成德，劉鵬，林巍，林剛，符芳永

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院心胸外一科，海南海口570208)

目的探討干下型室間隔缺損(VSD)直徑大小對手術療效的影響，對比分析經胸微創封堵與體外循環治療不同直徑干下型室間隔缺損的治療效果。方法對2008年8月至2016年8月中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院心胸外一科收治的63例缺損直徑在3～10 mm的先天性干下型VSD 2～6歲患兒病例資料進行回顧性分析，其中男性35例，女性28例。依據手術方式的不同將其分為體外組和微創組，再依據直徑大小差異各分為兩組，經胸微創封堵治療34例，男女比例為19/15，其中直徑3～5 mm 13例，＞5 mm 21例；正中切口體外循環治療29例，男女比例為16/13，其中直徑在3～5 mm 11例，＞5 mm 18例。分別對其手術成功率、術中術后情況及術后并發癥進行比較，進行統計分析。結果體外組手術時間、輸血總量、機械通氣時間、術后重癥監護時間、術后住院時間均較微創組長，兩種手術方式總體成功率差異有統計學意義(P＜0.05)。缺損直徑在3～5 mm時，兩種手術方式治療干下型室間隔缺損的手術成功率均為100.00%，差異無統計學意義(P＞0.05)；缺損直徑在5～10 mm時，體外組手術成功率為100.00%，明顯高于微創組的80.95%，差異有統計學意義(P=0.045)。手術失敗患者的缺損直徑均在8～10 mm。兩種手術治療方式的手術時間、輸血總量、機械通氣時間、術后重癥監護時間、術后住院時間及手術成功率均不受缺損直徑大小的影響(P＞0.05)。兩種手術治療干下型室間隔缺損的術后早期并發癥比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但兩種手術方式治療干下型室間隔缺損的總早期并發癥發生率差異有統計學意義(P=0.041)，體外組的總體發生率為5.75%，高于微創組的1.67%。兩種手術治療方式的早期并發癥發生率不受缺損直徑大小的影響(P＞0.05)。結論VSD缺損直徑大小對不同手術治療方式的成功率有影響。體外組早期并發癥發生率較微創組高，早期并發癥發生率不受缺損直徑大小影響；微創組較體外組術中優勢明顯。缺損直徑較小選擇微創封堵優勢明顯，缺損直徑越大選擇體外循環手術治療優勢越明顯。

室間隔缺損；干下型；微創封堵術

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是常見的先天性心血管畸形之一，其發病率約占先天性心血管疾病的20%～25%[1]。干下型室間隔缺損是室間隔缺損的常見類型，主要位于室間隔漏斗部，緊鄰主、肺動脈瓣，位置特殊，該類缺損在亞洲人群中的發病率較高，約占室間隔缺損的15%[2-4]。VSD的傳統治療方法為體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)直視修補術，隨著心血管微創技術的快速發展，經胸微創封堵術和介入封堵術因創傷小、恢復快、效果好等優點，在VSD的治療活動中得到廣泛應用。介入封堵治療術禁忌證較多，不適合用于干下型VSD的治療。鄰近主動脈瓣下的VSD導管介入封堵術操作復雜，并發癥較多[5]，成功率低，是經皮導管封堵術的相對禁忌證[6]。故該法不適用于干下型VSD的治療，本文不予以討論。本研究對經胸微創封堵術和CPB直視修補術2種治療干下型VSD方法進行比較，探討兩種手術方法在不同缺損直徑干下型VSD治療中的療效差異，為臨床制定最佳治療方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年8月至2016年8月中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院心胸外一科經超聲心動圖確診63例2～6歲先天性單純干下型室間隔缺損的患兒，其中男性35例，女性28例，年齡2～6歲，體質量7～16 kg。經胸微創封堵治療34例，男女比例為19/15；正中切口體外循環治療29例，男女比例為16/13。術前同每位患者家屬溝通并簽署知情同意書，該研究經醫院倫理委員會審批通過[2016(科研倫審-017)]。

1.2 納入標準患兒無其他重要臟器先天性畸形或功能不全、染色體病、先天性和繼發性免疫抑制或缺陷等；術前經胸超聲心動圖提示無肺動脈高壓者及中重度主動脈瓣脫垂或關閉不全；患兒均為竇性心律；VSD直徑≤10 mm且≥3 mm；病歷資料完整；術中使用封堵器為先健科技(深圳)有限公司生產，型號及規格為XJFVM04-16(批準文號：國械注準20163770339)。

1.3 方法根據研究目的收集患兒相關資料：(1)基本信息(年齡、性別、體質量)；(2)輔助檢查結果(超聲心動圖、心電圖、術中經食道超聲)；(3)手術記錄(術式、體外循環時間、手術時間、輸血量)；(4)住院病歷信息(ICU氣管插管時間、ICU監護天數、住院天數及手術早期并發癥情況)。將收集到的資料依據手術方式不同分為體外循環組和微創組；參照國際室間隔分類標準[7-8]，再將每組病例資料按其缺損直徑大小分為＞5 mm組和3～5 mm組，對比分析兩種治療方法在不同組中的療效，微創組術中失敗患者則改為體外循環直視手術，體外循環手術失敗患者則視為患者死亡。

1.4 統計學方法釆用SPSS17.0軟件對所收集數據進行統計分析。計量資料符合正態分布者采用獨立樣本t檢驗，結果以均數±標準差(x-±s)表示；計數資料釆用χ2檢驗或Fisher's確切檢驗，結果以百分比表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前基本情況體外循環組和微創組兩組患兒在年齡、性別、體質量及VSD直徑等基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1～表3。

表1 兩組術前基本資料比較

表2 兩組數據內部VSD直徑缺損程度分布情況(例)

表3 兩組數據VSD直徑分布情況比較(x-±s)

2.2 兩組術中和術后早期結果體外組手術時間、輸血總量、機械通氣時間、術后重癥監護時間、術后住院時間均較微創組長，但不同直徑兩組間手術成功率差異有統計學意義(P＜0.05)。缺損直徑為3～5 mm時，兩種手術方式治療干下型室間隔缺損的手術成功率均為100.00%，差異無統計學意義(P＞0.05)；缺損直徑為5～10 mm時，體外組手術成功率為100.00%，明顯高于微創組的80.95%，差異有統計學意義(χ2=4.021，P=0.045)，手術失敗病例均為缺損直徑8～10 mm的患者，見表4。不同直徑干下型室間隔缺損對兩種手術治療方式組內在手術時間、輸血總量、機械通氣時間、術后重癥監護時間、術后住院時間及手術成功率方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

2.3 術后早期并發癥兩種手術治療干下型室間隔缺損的術后早期單一并發癥發生率差異均無統計學意義(P＞0.05)，但兩種手術方式治療干下型室間隔缺損早期并發癥總發生率差異有統計學意義(χ2=4.164，P=0.041)，體外組的總體發生率為5.75%，高于微創組的1.67%，見表6。不同缺損直徑VSD兩種手術方式治療早期并發癥組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表7。不同缺損直徑干下型室間隔缺損對兩種手術治療方式早期并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表8。

表4 不同缺損直徑VSD兩種手術治療術中及術后情況組間比較(x-±s)

表5 不同缺損直徑VSD組內術中及術后情況組內比較

表6 兩種手術治療方法早期并發癥總體比較[例(%)]

表7 不同缺損直徑VSD兩種手術治療早期并發癥組間比較[例(%)]

表8 不同缺損直徑VSD早期并發癥組內比較[例(%)]

3 討論

1954年，Lillehei及其團隊[9]開展了世界上首例VSD直視修補術，隨著手術適應證的嚴格控制、早期手術和術后監護水平的提高，目前體外直視修補術死亡率低，術后并發癥也非常少。體外直視修補術已成為VSD治療的金標準。1998年經胸微創封堵術治療VSD開始用于臨床[10]，相關研究報道療效確切[11-12]。本研究主要通過分析VSD直徑大小對體外和微創兩種手術治療室間隔缺損療效差異，旨在為臨床醫師制定手術方案提供參考依據。

本研究將VSD缺損直徑大小作為研究的主要指標，觀察VSD缺損直徑大小對微創及體外循環兩種手術治療室間隔缺損組間及組內療效差異。通過對兩種手術方法的手術成功率進行對比分析，我們發現不同直徑兩組間手術成功率存在差異，在VSD缺損直徑為3～5 mm時，兩種手術方式治療干下型室間隔缺損的手術成功率均為100.00%，差異無統計學意義(P＞0.05)；但缺損直徑為5～10 mm時，體外組手術成功率為100.00%，明顯高于微創組的80.95%，差異有統計學意義(χ2=4.021，P=0.045)，微創組手術失敗者缺損直徑均在8～10 mm。目前，室間隔缺損微創封堵傘的直徑規格為4～12 mm，在對VSD患者進行封堵傘封堵時要求缺損直徑小于封堵傘2～4 mm，根據需要適當選擇封堵器的規格[13]。因此，本文僅對缺損直徑≤10 mm的患者進行進行研究。有研究表明缺損直徑越大，封堵傘所承受的壓力越大，穩定性越差，手術成功率越低，這一理論在我們的實驗結果中得到了印證[14-18]。

通過術中和術后情況比較，我們發現體外組手術時間、輸血總量、機械通氣時間、術后重癥監護時間、術后住院時間均較微創組長；但兩種手術治療方式組不同缺損直徑干下型室間隔缺損的手術時間、輸血總量、機械通氣時間、術后重癥監護時間、術后住院時間及手術成功率差異均無統計學意義(P＞0.05)。方舒等[19]研究表明，微創手術具有創傷小、ICU內氣管插管時間短、住院時間短、輸血比例小的優點。

將兩種手術治療干下型室間隔缺損的術后早期并發癥進行比較，我們發現兩種手術治療干下型室間隔缺損的各單一并發癥差異均無統計學意義(P＞0.05)，但兩種手術方式治療干下型室間隔缺損的總早期并發癥發生率差異有統計學意義(χ2=4.164，P=0.041)，體外組的總體并發癥發生率為5.75%，明顯高于微創組的1.67%。不同缺損直徑干下型室間隔缺損對兩種手術治療方式的早期并發癥發生率的影響差異無統計學意義(P＞0.05)，而張剛成等[20]研究表明微創手術較開胸手術并發癥明顯減少。

總之，VSD缺損直徑大小對體外手術及微創手術治療的手術成功率存在一定的影響，缺損直徑為3～5 mm時，兩種手術方式成功率差異無統計學意義，但缺損直徑為5～10 mm時，體外循環手術成功率較高。兩種手術方式治療干下型VSD，體外循環組并發癥較微創組高，但兩種手術方式早期并發癥發生率均不受缺損直徑大小影響；體外循環手術較微創手術在手術時間、輸血總量、機械通氣時間、術后重癥監護時間及術后住院時間長。直徑缺損為3～5 mm的干下型室間隔缺損選擇微創手術優勢明顯，直徑缺損在5～10 mm時，選擇微創手術需慎重，尤其是對缺損直徑在8～10 mm的患者。缺損直徑越大選擇體外循環手術治療優勢越明顯。

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Curative effect of transthoracic mini-invasive occlusion and cardiopulmonary bypass on subpulmonic ventricular septal defect of different diameters.

WU Cheng-de,LIU Peng,LIN Wei,LIN Gang,FU Fang-yong.Cardiothoracic DepartmentⅠ,Central South University Xiangya School of Medicine Affiliated Haikou Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of diameter of subpulmonic ventricular septal defect(VSD)on the curative effect of operation,and to compare the curative effect of transthoracic mini-invasive occlusion and cardiopulmonary bypass on subpulmonic VSD of different diameters.MethodsThe clinical data of 64 children with the diameter of 3-10 mm congenital subpulmonic VSD,including 35 males and 28 females,who admitted to Cardiothoracic Department of Central South University Xiangya School of Medicine Affiliated Haikou Hospital from August 2008 to August 2016,were retrospectively analyzed.The patients were divided intoin vitroand mini-invasive group according to the different surgical methods,and then were divided into two groups according to their differences in diameter.There were 34 cases in the mini-invasive group with male to female ratio of 19/15,with 13 cases of 3-5 mm diameter and 21 cases of more than 5 mm.There were 29 cases of median incision cardiopulmonary bypass(in vitrogroup)with male to female ratio of 16/13,with 11 cases of 3-5 mm diameter,18 cases of more than 5 mm.The operative success rate,intraoperative and postoperative complications were compared and analyzed statistically.ResultsThe operative time,total blood transfusion,mechanical ventilation time,postoperative intensive care time and postoperative hospitalization time of in vitrogroup were significantly longer than those of mini-invasive group(P＜0.05).There was a significant difference in the overall success rate between the two surgical methods(P＜0.05).There was no significant difference in the success rate between the two groups in the 3-5 mm diameter of the defect(100.00%vs100.00%,P＞0.05).When the diameter of the defect was 5-10 mm,the success rate ofin vitrogroup was 100.00%,which was significantly higher than 80.95%of the mini-invasive group(χ2=4.021,P=0.045).All failed patients had a defective diameter of 8 mm to 10 mm.The operative time,total blood transfusion,mechanical ventilation time,postoperative intensive care time,postoperative hospital stay and operation success rate were not affected by the diameter of the defect(P＞0.05).There was no significant difference in the early complications of the two types of surgical treatment of subpulmonic VSD(P＞0.05).However,there were statistically significant differences in the incidence of early complications between the two surgical methods for thetreatment of subpulmonic VSD(P=0.041).The overall incidence of thein vitrogroup was 5.75%,which was significantly higher than 1.67%of mini-invasive group.The incidence of early complications of both surgical treatments was not affected by diameter(P＞0.05).ConclusionThe diameter of VSD has an effect on the success rate of different surgical methods.The incidence of early complications in the cardiopulmonary bypass(in vitro)group was higher than that in the mini-invasive group,and the incidence of early complication was not affected by the diameter of the defect.The minimally invasive group has obvious advantages than the cardiopulmonary bypass group.For the defect with the smaller diameter,the mini-invasive occlusion has obvious advantages.Otherwise,cardiopulmonary bypass has obvious advantages.

Ventricular septal defect(VSD);Subpulmonic;Mini-invasive occlusion

R541.1

A

1003—6350（2017）18—2974—05

2017-04-05)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.014

林剛。E-mail：3125007420@qq.com