膝關節置換術中髕骨置換對骨關節炎患者預后及生存率的影響

王大城，巫洪波，郭漢明

(惠州市中心人民醫院關節外科，廣東惠州516001)

膝關節置換術中髕骨置換對骨關節炎患者預后及生存率的影響

王大城，巫洪波，郭漢明

(惠州市中心人民醫院關節外科，廣東惠州516001)

目的探討膝關節置換術中髕骨置換對骨關節炎患者預后及生存率的影響。方法回顧性分析2012年1月至2014年4月我院收治的120例膝關節骨關節炎患者(共120膝)的臨床資料，其中術中置換髕骨(觀察組)或不置換髕骨(對照組)者各60例。術后隨訪2年，采用KSS膝評分與功能評分、髕骨評分(PS)、疼痛視覺模擬評分(VAS)評價并比較兩組患者的膝關節功能，應用生存曲線比較兩組患者的生存率。結果兩組患者術后6周、3個月、6個月、1年的KSS膝評分、KSS功能評分、PS評分均明顯高于術前，而VAS評分低于術前，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；同時，觀察組術后6個月、1年的KSS功能評分分別為(80.4±13.8)分、(88.4±6.1)分、PS評分分別為(19.6±4.6)分、(24.9±4.2)分，明顯高于對照組的(67.6±11.2)分、(76.3±12.4)分和(17.1±3.3)分、(18.5±2.2)分，而VAS評分[(3.3±1.1)分、(2.4±0.9)分]低于對照組[(4.3±1.3)分、(3.5±1.1)分]，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；術后2年兩組患者的髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角、髕韌帶比值及生存率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論在全膝關節置換術中置換髕骨可明顯提高患者膝關節功能，減輕疼痛，而對2年生存率無明顯影響。

髕骨；全膝關節置換術；生存率；功能

骨性關節炎(osteoarthritis，OA)是中老年患者常見的膝關節病變，由于軟骨退變呈不可逆性，因此一旦軟骨剝脫后必將使骨關節炎癥狀逐漸加重，嚴重者出現畸形。以往采用促軟骨生長藥物及止痛藥物等保守治療僅能緩解患者癥狀，延緩退變進程。而膝關節鏡下清理術也僅可對早期軟骨剝脫患者起到一定的療效，對中晚期患者療效不佳。全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療中晚期膝關節OA的唯一方法，在TKA術中是否同時行髕骨置換是學界的爭議點之一[1]。有學者認為術中行髕骨置換有導致假體松動、關節不穩、髕骨離位等并發癥的風險[2]。也有學者認為單純表面置換而不置換髕骨將導致膝關節力學改變，影響康復質量[3-4]。為了比較髕骨置換與否對TKA患者預后和生存率的影響，本文回顧性分析了分別采用兩種術式治療的關節骨關節炎患者的臨床資料，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2012年1月至2014年4月在我院收治的120膝關節骨關節炎患者(共120膝)的臨床資料，其中術中置換髕骨(觀察組)和不置換髕骨(對照組)各60例。納入標準：①符合中華醫學會骨科分會關于膝關節OA的診斷標準[5]；②Ahlb?ck分級為Ⅰ～Ⅲ級，單側OA；③保守治療效果不佳；④患者均簽署知情同意書。排除標準：①膝關節嚴重畸形大于15°；②已行髕骨切除術患者；③近期有感染史者；④其他原因導致不能參與研究和隨訪者。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術方法患者取仰臥位，硬膜外麻醉生效后，上止血帶，常規消毒、鋪單，無菌布局。手術由同一組醫生進行，術中采用美國捷邁公司生產的Scorpio假體。取膝正中切口，切開皮膚。對照組術中不置換髕骨，將髕骨向外側翻開，暴露并清理關節腔，切除增生滑膜、半月板、交叉韌帶及部分髕下脂肪墊。安裝定位器，股骨遠端行髓內定位，外翻5°～7°截骨；脛骨近端行髓外定位，后傾4°～7°截骨。對骨贅及游離體進行清除，選擇性松解關節囊、側副韌帶等軟組織，平衡屈伸間隙，安裝試模后將關節復位，檢查下肢力線、伸屈間隙、軟組織平衡情況，滿意后安裝股骨和脛骨骨水泥假體，測量髕骨厚度，保證置換后與原厚度相差＜2 mm，同時根據髕骨有無脫位傾向及運動軌跡決定是否行髕骨支持帶松解。行髕骨成形術，將髕骨周圍碎骨片及軟組織清除，修復關節面達到能夠與股骨假體面相匹配，并采用電刀將髕骨周圍軟組織去神經化。觀察組術中置換髕骨，同時行膝關節表面置換，采用聚乙烯三柱髕骨組件骨水泥固定。髕骨截骨之前先對其進行測量，在保留髕前脂肪墊的基礎上，確保截骨平面平行于髕骨前面，減少假體對外側關節面的切割，同時保持內外側關節面的厚度一致。至少保留原有髕骨厚度約12 mm，安裝骨水泥假體，最后測量厚度，與原髕骨厚度相差＜2 cm，微調后縫合傷口。術后兩組均常規行抗凝、消腫、止痛、補液抗炎等治療，術后1 d開始鼓勵患者進行肌肉和膝關節功能鍛煉，術后2 d下地。

1.3 術后隨訪與評價術后6周、3個月、6個月、1年、2年進行分次隨訪，攝正側位膝關節X線片，并采用美國膝關節學會評分系統(KSS)膝評分與功能評分[6]、髕骨評分(PS)對膝關節功能進行評價；采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評定膝前痛，其中0分為無痛，10分為劇痛；對患者生存率進行統計，描繪成生存曲線。

1.4 統計學方法所得數據均輸入SPSS17.0統計學軟件進行分析。計數資料以%表示，組間比較采用完全隨機設計的χ2檢驗。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，術前術后不同時間點膝關節功能和膝前痛比較采用重復測量的方差分析，兩組間計量資料比較采用完全t檢驗。生存率曲線比較采用Log-rank檢驗，均以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的膝關節功能評分及VAS評分比較兩組患者術后6周、術后3個月、術后6個月、術后1年和2年的KSS膝評分、KSS功能評分、PS評分明顯高于術前，VAS評分低于術前，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術后6個月、1年和2年的KSS功能評分、PS評分均高于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組KSS膝評分差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術后2年影像學指標比較兩組患者術后2年的髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角、髕韌帶比值比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的2年生存率比較繪制患者術后2年生存率曲線，每個觀測時間點為2個月，術后20個月隨訪顯示：觀察組患者生存率為3.00%，對照組患者生存率為10%，經Log-rank檢驗，兩組患者術后2年生存率差異無統計學意義(χ2=1.056，P=0.124)，見圖1。

2.4 典型圖示圖2為髕骨置換組患者，女，72歲，診斷為左膝關節骨性關節炎，術前X片示左膝關節骨質增生，關節間隙狹窄，輕度膝內翻畸形；行TKA術，術中行髕骨表面置換，術后X片示：關節間隙與力線正常。圖3為非髕骨置換組患者，女，68歲，診斷為右膝關節骨性關節炎，術前X片示右膝關節骨質增生，關節間隙狹窄，輕度膝內翻畸形；行TKA術，術中未行髕骨表面置換，術后X片示：關節間隙與力線正常。

圖1 兩組患者2年生存率曲線比

表2 兩組患者術前術后膝關節功能和膝前痛比較(x-±s)

表3 兩組患者術后2年影像學指標比較(x-±s)

圖2 觀察組患者，女，72歲，左膝骨關節炎X線片

圖3 對照組患者，女，67歲，右膝骨關節炎X線片

3 討論

全膝關節置換術是目前治療膝關節OA的金標準，全膝關節置換術中對髕骨的處理十分重要，是否常規置換髕骨、選擇性髕骨置換是學術界爭論的焦點之一。有研究認為TKA術中置換或不置換髕骨具有不同的優缺點[7]，術中行髕骨置換可使髕骨生理與解剖關系更趨于正常，力學性能更好。缺點是雖然術中同步置換髕骨，但人工髕骨假體與正常髕骨形狀有所不同，因此置換后的人工髕股關節面生物力學與原來有所區別，同時髕骨運動軌跡與原來相比也偏離了原始軌道，此外髕骨金屬假體與軟骨之間容易產生摩擦、松動以及異物反應，從而導致膝關節退變加重且關節腔壓力升高，部分患者遠期出現關節疼痛、活動障礙甚至畸形的情況，需要行二次翻修術。術中不置換髕骨而采用自身髕骨具有更好的解剖形狀和運動軌跡，術后髕骨骨折、脫位、軟骨壞死等并發癥明顯減少。同時術中行髕骨去神經化并休整關節面，雖然不能完全達到解剖對合的效果，但仍可一定程度上降低術后髕前疼痛的發生率。

本研究結果提示，對照組和觀察組患者均行不同方式的TKA術，術后KSS膝關節評分，KSS功能評分和PS評分均較術前均明顯改善，說明兩種方法均可明顯改善患者的膝關節功能。術后隨訪兩組KSS評分主要區別在于術后6個月之后，6個月之前的隨訪中兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，初步提示髕骨置換的優越性主要體現在對患者中遠期的膝功能的改變中，這可能與患者早期具有心理障礙而不敢活動有一定關系，因此未體現出差異且評分相對較低。張國寧等[8]對髕骨置換患者進行為期5年的隨訪，結果顯示置換髕骨患者術后5年膝關節功能評分明顯高于未行髕骨置換患者，與本研究結果相符。膝前疼痛在不良反應中占據較大的比例，也是導致患者術后膝關節功能下降的主要原因，給患者生活質量帶來極大的負面影響[9]。He等[10]研究發現無論術中置換髕骨或不置換髕骨，膝關節疼痛都會在一定數量的患者中存在，因此他認為這是一個普遍現象。在本研究中觀察組和對照組患者術后膝關節疼痛的VAS評分均低于術前，同時觀察組患者在術后不同時間的隨訪中VAS評分均低于對照組，這也說明雖然髕骨置換仍不能完全緩解膝前疼痛，但其好轉程度明顯好于非髕骨置換，這與吳偉東等[11]研究一致，且他們通過隨訪一定量的患者發現，兩者疼痛率呈(1:1.5)～(1:2)的關系。導致TKA術后膝前疼痛的原因很多，手術技術、軟組織疾病(如肌腱粘連、神經纖維瘤和其他軟組織疾病)等是導致術后膝前疼痛的重要原因，此外交感神經營養不良也與膝前疼痛有一定關系，但具體機制尚待深入研究[12-13]。本研究在術后定期對患者進行X線檢查，并對髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角以及髕韌帶比值進行測量，結果發現兩組均在正常范圍內，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但這并不表示術后膝前疼痛發生率和疼痛的嚴重程度與髕骨不穩之間沒有相關性，仍需要進一步研究[14]。此外本研究結果顯示無論TKA術中是否行髕骨置換，術后韌帶松弛、軟組織、關節畸形和異常髕骨軌跡均較術前明顯矯正[15]。Pavlou等[16]研究表明，髕骨錯位與內部及外部韌帶在內的許多因素有關，無法平衡軟組織與脛骨及股骨的旋轉張力程度。從生存率曲線來看，兩組2年內各有3例患者死亡，但死亡原因與手術無明顯相關性，說明無論術中是否行置換髕骨均不對患者生存率產生影響，但這也可能與本研究納入樣本量較少有關，下一步將擴大樣本量進行多中心觀察。

綜上所述，髕骨置換對全膝關節置換術中患者膝關節功能和髕骨功能的恢復起到一定的改善作用，且能夠減少術后膝前痛的發生率以及疼痛情況，可以提高患者的生活質量。但由于本研究樣本量較少，且隨訪時間較短，髕骨置換與否對全膝關節置換術后患者長期膝關節功能的影響仍需進一步的研究證實。

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Effect of patellar replacement on the prognosis and survival rate of patients with osteoarthritis in knee replacement.

WANG Da-cheng,WU Hong-bo,GUO Han-ming.Department of Joint Surgery,Huizhou Central People'sHospital,Huizhou 516001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of patellar replacement on the prognosis and survival rate of patients with osteoarthritis in knee arthroplasty.MethodsThe clinical data of 120 cases of knee osteoarthritis patients(120 knees)who admitted to our hospital from January 2012 to April 2014 were retrospectively analyzed,including 60 cases of intraoperative replacement of the patella(the observation group)and 60 cases of no replacement of the patella(the control group).The patients were followed up for 2 years,and the knee function of the two groups was evaluated by Knee Society knee score(KSS)and functional score,patella score(PS)and pain visual analogue scale(VAS),and the survival rates of the two groups were compared by using survival curves.ResultsThe KSS knee score,KSS function score and PS score of the two groups after 6 weeks,3 months,6 months and 1 year were significantly higher than those before the operation.However,the VAS score was significantly lower than that of the two groups(P＜0.05).The KSSfunction score and PS score of the observation group after 6 months and 1 year were(80.4±13.8)and(88.4±6.1),(19.6±4.6)and(24.9±4.2),respectively,which were significantly higher than(67.6±11.2)and(76.3±12.4),(17.1±3.3)and(18.5±2.2)of the control group.However,the VAS scores of the observation group were(3.3±1.1)and(2.4±0.9),which were significantly lower than(4.3±1.3)and(3.5±1.1)of the control group(P＜0.05).There was no significant difference after two years between the two groups in the patellar tilt angle,patellar angle,tibial angle,patellar ligament ratio and survival rate(P＞0.05).ConclusionReplacement of patella in total knee arthroplasty can significantly improve the function of knee joint,reduce pain,which has no significant effect on 2-year survival rate.

Patella;Total knee arthroplasty;Survival rate;Function

R687.4

A

1003—6350（2017）18—2969—05

2017-03-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.013

廣東省惠州市科技計劃項目(編號：2011Y024)

王大城。E-mail：1592224842@qq.com