小腿遠端動脈逆行穿刺在下肢動脈閉塞性病變介入治療中的應用

戚悠飛，岳劼，陳浩，劉颯華，肖占祥

(海南省人民醫院血管外科，海南海口570311)

小腿遠端動脈逆行穿刺在下肢動脈閉塞性病變介入治療中的應用

戚悠飛，岳劼，陳浩，劉颯華，肖占祥

(海南省人民醫院血管外科，海南海口570311)

目的評價小腿遠端動脈逆行穿刺在下肢動脈閉塞性病變介入治療中的應用價值。方法2016年1～12月海南省人民醫院血管外科對7例腘動脈及膝下動脈閉塞患者采用導絲順行開通失敗，同期采用經小腿遠端脛后、足背動脈逆行穿刺引導導絲逆行開通閉塞段動脈，然后對病變段進行球囊擴張。術中經脛后動脈穿刺5例，經足背動脈2例。觀察遠端動脈逆行穿刺的成功率、閉塞段病變的逆行開通率、并發癥發生率及踝/肱指數(ABI)。結果本組7例患者小腿遠端動脈逆行穿刺均獲成功，其閉塞段腘動脈及脛前或脛后動脈均獲逆行開通，術后下肢缺血癥狀得到緩解，未出現相鄰神經、血管損傷等圍術期并發癥。術后ABI由術前的(0.32±0.13)升至(0.75±0.14)，差異有統計學意義(P＜0.05)。隨訪期間，所有患者均未出現嚴重間歇性跛行或靜息痛復發。結論對于下肢動脈閉塞性病變，尤其是腘動脈及膝下動脈病變，如常規順行開通失敗，可采取小腿遠端動脈穿刺逆行開通技術，以提高介入治療的成功率。

動脈閉塞性疾病；下肢；逆行穿刺；介入治療

下肢動脈閉塞性疾病臨床上較常見，往往導致肢體遠端缺血甚至壞死[1]。隨著介入技術和器械的不斷發展，介入治療已逐漸成為下肢動脈疾病最常用的治療手段[2]。然而由于一些病變特點，常規順行導絲開通技術仍有一定的失敗率。2016年1～12月間海南省人民醫院血管外科在介入治療中常規順行開通失敗后，同期采用小腿遠端動脈逆行穿刺逆行開通技術治療下肢動脈閉塞性病變取得滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組7例，其中男性6例，女性1例，年齡59～82歲，中位年齡72歲，均診斷下肢動脈硬化閉塞癥。臨床表現為患肢麻木、發涼、疼痛、足部蒼白，未見足趾潰爛，病程1個月～2年，所有患者均有不同程度的間隙性跛行或靜息痛，跛行距離50～200 m。按Rutherford臨床分級[1]，3級(嚴重間隙性跛行)5例，4級(靜息痛)2例，術前踝/肱指數(ankle brachial index，ABI)為(0.32±0.13)。術前下肢動脈CTA或造影顯示：單純腘動脈閉塞性病變3例、單純脛后動脈閉塞1例、腘動脈及脛后動脈長段閉塞2例、腘動脈及脛前動脈長段閉塞1例，閉塞性病變長度6～21 cm，平均(13.3±4.7)cm。均為單側病變，其中左側5例，右側2例。

1.2 治療方法

1.2.1 入路選擇術前根據CTA、動脈造影或專科體查整體了解下肢動脈病變情況，順行入路首選同側股淺動脈順行穿刺(3例)，如同側股總、股淺動脈存在病變則選擇對側股總動脈穿刺(4例)。遠端動脈逆行入路根據術中情況決定，如術中順行開通病變受阻，則選擇閉塞段遠端存在管腔的動脈流出道進行逆行穿刺，盡可能選擇表淺、易于止血的部位，常選擇踝部的足背動脈和脛后動脈作為穿刺點，本組行脛后動脈穿刺5例，足背動脈穿刺2例。

1.2.2 操作方法①采用改良Seldinger法順行或逆行穿刺股動脈，穿刺成功后置鞘，導管到位后行患肢動脈造影，明確病變范圍及程度。②導絲與單彎導管、支撐導管等配合反復試探通過閉塞段病變失敗。如果造影顯示閉塞段病變遠端動脈有管腔顯影，則可以采用經小腿遠端動脈逆行穿刺。③以21G微穿針在路徑圖(road map)引導下逆行穿刺遠端動脈，調整角度和深度以利穿刺。④穿刺成功后，跟進0.018 in導絲并置4F鞘，可選擇0.018 in或0.035 in導絲配合不同導管從閉塞段遠端逆行開通閉塞段病變，造影確認導絲導管位于閉塞段近端血管真腔內。導絲通過病變后，超選近端留置的導管、鞘管，也可使用鵝頸抓捕器，將導絲從近端入路引出，建立治療通路。⑤經股動脈鞘沿導絲順行送入球囊導管至閉塞段逐段擴張，如擴張效果不理想可植入外周自膨式支架。⑥順行造影顯示閉塞段血流通暢后拔除遠端動脈鞘管，加壓包扎。

1.2.3 圍手術期處理①術前：控制血壓、血糖、血脂；口服3～5 d氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d。②術中：穿刺成功后，靜脈推注肝素鈉0.5 mg/kg行全身肝素化，其后每隔1 h追加10 mg肝素鈉。③術后：低分子肝素皮下注射，Q 12 h，5～7 d，口服氯吡格雷75 mg/d，療程3～6個月，終生服用阿司匹林100 mg/d。

1.3 術后隨訪出院時、術后3、6個月復測ABI，了解臨床癥狀改善情況，6個月時行下肢動脈CTA或彩超檢查了解患肢血運。

1.4 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，治療前后數據比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺成功率本組7例患者均先經導絲導管順行開通閉塞段病變失敗，改為小腿遠端動脈逆行穿刺，穿刺均獲成功。穿刺成功后，經逆行入路置入導絲及支撐導管，均逆行順利開通閉塞段病變進入近端血管真腔，導絲經股動脈鞘管引出，該7例均通過建立的導絲回路經股動脈順行置入不同大小的球囊導管至病變段進行球囊擴張(見圖1)。擴張后，腘動脈及膝下脛前或脛后動脈閉塞均獲開通，該7例患者均未植入支架。術后嚴重間歇性跛行及靜息痛癥狀消失，未出現相鄰神經、血管損傷等嚴重圍術期并發癥。出院前，復查ABI由術前(0.32±0.13)升至術后的(0.75±0.14)，差異有統計學意義(t=3.053，P＜0.01)。

2.2 隨訪情況隨訪3～6個月，所有患者均未出現嚴重間歇性跛行或靜息痛復發，所有患者均完成3個月隨訪，4例患者完成6個月隨訪。7例患者術后3個月復查ABI為(0.65±0.18)，與術前的(0.32±0.13)比較，差異有統計學意義(t=2.972，P＜0.05)。Rutherford臨床分級情況，術后3個月Rutherford臨床分級平均為(1.05±0.82)，較術前的(3.29±0.49)有明顯改善，差異有統計學意義(t=12.394，P＜0.01)。

圖1 腘動脈閉塞性病變介入術中順行開通失敗改經脛后動脈穿刺逆行開通病變段

3 討論

隨著介入治療在下肢動脈疾病治療中的普及，越來越多的動脈起始段閉塞、復雜長段閉塞以及膝下動脈病變開始嘗試介入治療，但難度明顯增加，如果導絲順行無法通過病變，后續治療就無從談起[3]。通過遠端動脈穿刺逆行開通技術可以增加介入治療的手段，增加導絲病變段的通過率，提高介入治療的成功率[4]。

本組病例全部首先采用股動脈穿刺，由于動脈硬化閉塞癥患者一般多有側支循環形成，且在閉塞段近端往往存在數支粗大的側支，在順行開通腘動脈及膝下動脈閉塞段過程中，導絲容易滑入閉塞段近端朝向下方的側支內，或者導絲、導管自閉塞段近端進入動脈內膜下后無法順利返回遠端真腔，形成復雜的夾層，甚至血管破裂。遠端動脈逆行穿刺后置入導絲、導管逆行開通可以避免側支血管的干擾，而且血管走行較直，導絲、導管支撐力較強，有利于通過閉塞段病變。而關于動脈閉塞性病變性質的相關研究顯示：閉塞近端斑塊、血栓形成較早，質地往往硬而厚；閉塞遠端鈣化和纖維化的組織更少，以血栓為主，且形成較晚，質地松軟[5]。逆行開通時，導絲先通過松軟的血栓和部分斑塊，由質硬斑塊組成的殘存閉塞段較短，所以導絲逆行開通更容易通過病變段進入真腔，開通的成功率高。

逆行開通技術的關鍵在于提高逆行穿刺成功率。首先，準確的體表定位以及良好的穿刺手感是提高穿刺成功率的基礎；其次，還要根據術中造影情況準確的評估逆行穿刺可行性：閉塞段遠端至少有一支小腿動脈基本通暢；管壁光整、無明顯斑塊[6]。通過本組病例的治療，筆者總結以下幾點經驗：①在對閉塞段動脈遠端造影尋找流出道血管時，應提前給予硝酸甘油或罌粟堿擴張管腔，并盡量縮短注射造影劑的導管與遠端真腔之間的距離，以獲得良好的造影效果；②對擬穿刺部位動脈的造影應多角度造影，以明確穿刺動脈的形態和位置；③充分利用路徑圖的功能，以提高穿刺的成功率；④如果踝部足背或脛后動脈經皮穿刺困難，可局麻下切開暴露動脈直接穿刺；⑤由于近端存在閉塞性病變，穿刺針刺入血管后，動脈血往往是溢出或滴出而不是噴出，所以穿刺動作要盡量慢，邊穿刺邊觀察穿刺針尾端出血情況。本組病例均采用路徑圖引導下遠端動脈逆行穿刺技術，且均獲得成功。

綜上所述，對于下肢動脈閉塞性病變，尤其是腘動脈及膝下動脈閉塞性病變，如常規順行開通失敗，在病變條件允許的前提下，可采取小腿遠端動脈穿刺逆行開通技術，提高介入血運重建的成功率，但遠期療效有待更多病例進一步觀察。

[1]Possagnoli I,Bianchi C,Chiriano J,et al.Clinical outcomes of patients with peripheral artery disease and lower extremity wounds based on a predetermined intention-to-treat strategy[J].Semin Vasc Surg,2015,28(3-4):184-189.

[2]Kayssi A,Al-Atassi T,Oreopoulos G,et al.Drug-eluting balloon angioplasty versus uncoated balloon angioplasty for peripheral arterialdisease of the lower limbs[J].Cochrane Database Syst Rev,2016,8(8):CD011319.

[3]Wagner J,Gandhi RT,Powell A.Technical approach to antegrade femoral access[J].Tech Vasc Interv Radiol,2015,18(2):82-86.

[4]Kang WY,Campia U,Ota H,et al.Vascular access in critical limb ischemia[J].Cardiovasc Revasc Med,2016,17(3):190-198.

[5]Wiechmann BN.Tibiopedal access for lower extremity arterial intervention:when to use and how to perform[J].Tech Vasc Interv Radiol,2014,17(3):197-202.

[6]Elsayed HF.Retrograde pedal/tibial artery access for treatment of infragenicular arterial occlusive disease[J].Methodist Debakey Cardiovasc J,2013,9(2):73-78.

Interventional treatment of lower extremity arterial occlusive disease through retrograde access.

QI You-fei,YUEJie,CHEN Hao,LIU Sa-hua,XIAO Zhan-xiang.Department of Vascular Surgery,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of retrograde access for the interventional treatment of lower extremity arterial occlusive disease(LEAOD).MethodsFrom January 2016 to December 2016,seven patients,who had the popliteal and inferior genicular arterial occlusion,received endovascular treatment through antegrade access,but failed an attempt to cross the occlusive segment in the Department of Vascular Surgery of Hainan General Hospital.Retrograde access was immediately tried via puncture of posterior tibial artery(5 cases)or pedis dorsalis artery(2 cases).The guidewires crossed the occlusive segments and were guided into the true lumen.Percutaneous transluminal angiography was then performed.The success rate of retrograde arterial puncture,the retrograde revascularization of occlusive segment,the complication rate,the ankle brachial index(ABI)were observed.ResultsThe operation through retrograde access was successful in all 7 cases with the occlusive segment of the popliteal artery and anterior or posterior tibial artery retrograde recanalized.The ischemic symptoms of lower limb were obviously relieved.The ABI increased from(0.32±0.13)preoperatively to(0.75±0.14)postoperatively,and the difference reached statistical significance(P＜0.05).No perioperative complications such as adjacent nerve and vascular injuries occurred.All patients were followed up for 3～19 months without severe intermittent claudication or resting pain recurrence.ConclusionFor lower extremity arterial occlusive disease,especially the popliteal artery and inferior genicular artery,retrograde access could be used as an alternative strategy to improve the success rate of interventional therapy of LEAOD when the occluded segment could not cross through antegrade access.

Arterial occlusive disease;Lower extremity;Retrograde arterial puncture;Interventional treatment

R543.5

A

1003—6350（2017）18—2963—03

2017-06-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.011

海南省社會發展科技專項基金資助項目（編號：2015SF04）；海南省衛生廳普通科研項目（編號：14A210266）

戚悠飛。E-mail：qiyoufei@aliyun.com