醫院用藥錯誤和接近失誤分析與改進成效評價

夏志丹，肖曉林，吳一凡

（湖北省黃石市婦幼保健院藥劑科，湖北 黃石 435005）

醫院用藥錯誤和接近失誤分析與改進成效評價

夏志丹，肖曉林，吳一凡

（湖北省黃石市婦幼保健院藥劑科，湖北 黃石 435005）

目的提高醫院用藥錯誤和接近失誤上報案例的主動性，防止或減少類似錯誤的再發生。方法 2016年7月至2017年3月，按PDCA循環的分析工具，完善醫院用藥錯誤和接近失誤的上報程序，樹立員工主動上報的觀念，并統計分析已發生的用藥錯誤和接近失誤，制訂改善措施，持續改進。結果 醫院用藥錯誤和接近失誤的上報例數逐月上升并趨于穩定，醫院已發生的用藥錯誤和接近失誤后期有明顯改善。結論 提高用藥錯誤和接近失誤的上報以及針對性改進措施可明顯改善醫院用藥安全問題。

用藥錯誤和接近失誤；PDCA循環；改善措施

用藥安全是醫療機構重點關注的問題，用藥錯誤又是關乎用藥安全的重要指標。結合美國用藥錯誤報告和預防協調委員會（national coordinating council for medication error and prevention，NCC MERP）以及我國《醫療機構藥事管理規定》中用藥錯誤[1]的定義，我院建立了用藥錯誤和接近失誤報告制度，規范用藥錯誤和接近失誤的范圍，明確用藥錯誤和接近失誤的定義。其中，用藥錯誤是指藥物使用過程中出現的任何可預防事件，導致用藥不當或患者受損；接近失誤是指發生在院內藥物開具、審核、調配、給藥等流程中的潛在不良后果，被員工及其他人員中途攔截而藥未用于患者的錯誤。本調查中使用標準的報告格式[2-3]，統計并分析本院發生差錯的類型以及發生接近失誤的原因，制訂有效措施，改進管理程序和工作流程中的不足，減少類似用藥錯誤和接近失誤事件的發生[4-6]，并采用PDCA循環進行品管圈的質量改進，包括 Plan（計劃）、Do（執行）、Check（核查）和Action（改進）4 個階段[7-8]。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據源于我院2016年7月至2017年3月醫院收集的用藥錯誤和接近失誤上報表163份。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段（P）

自2016年7月推行后用藥錯誤和接近失誤報告制度，以第1個月作為基線調查，結果并未收到上報的案例。科室人員召開會議，進行頭腦風暴討論，分析可能導致該現象的原因：部分辦公電腦未安裝OA內網；上報流程煩瑣；無激勵機制；不熟悉上報流程。制訂改善措施：完善全院辦公電腦內網；完善上報系統，方便上報；鼓勵上報、無責上報、有獎上報；對全院醫護人員教育培訓，深入臨床科室督導宣傳。

1.2.2 實施階段（D）

成立用藥錯誤和接近失誤的PDCA小組，針對問題逐項采取改善措施。8月，完善全院辦公內網，使每臺電腦都能方便地登陸OA網；9月，優化網上上報流程，同時為了增強員工的上報觀念，醫院下發紅頭文件以鼓勵上報，且無責上報并給予每例5元的獎勵；10月，醫院開始全面宣導培訓，包括用藥錯誤和接近失誤的定義、范圍、上報的途徑以及重要性等，同時深入科室、病區，實地演示上報流程，制作宣教單頁。

1.2.3 核查階段（C）

每天登陸OA網收集數據，月底匯總上報情況，分類統計上報的數據。用藥錯誤和接近失誤主要有：醫生處方、藥師調配、護士給藥；具體錯誤或接近失誤的類型：醫生（給藥劑量、給藥途徑、給藥名稱、給藥頻率、給藥數量、溶劑選擇、藥物配伍以及其他）；藥師（調配錯誤）；護士（漏給藥物、給錯藥物、給藥時間、給藥劑量、重復給藥、給藥途徑以及其他）。

1.2.4 改進階段（A）

分析已上報的用藥錯誤和接近失誤結果，針對發生多的、主要的問題采取改進措施，防止未來再次發生類似錯誤。

2 結果與分析

2.1 上報的用藥錯誤和接近失誤結果

經系列改進措施后成效明顯，上報例數從8月開始呈現上升趨勢，并趨于穩定。見圖1。

圖1 用藥錯誤和接近失誤上報例數趨勢

2.2 用藥錯誤和接近失誤的環節

用藥錯誤和接近失誤總共上報163例，其中用藥錯誤50例（包括醫生處方3例，藥師調配3例，護士給藥42例，其他 2例），接近失誤 113例（包括醫生處方79例，藥師調配15例，護士給藥17例，其他2例），見圖2和圖3。

圖2 護士用藥錯誤具體原因

圖3 醫生接近失誤具體原因

2.3 改善措施

針對護士給藥錯誤：與護理部協商共同督促執行，學習核心制度，嚴格執行“三查七對”制度，及時執行醫囑；病區常備藥品知識培訓考核，增加護士對常備藥品的知識儲備；移動護理PDA可查詢護理人員已執行醫囑、未執行醫囑，減少漏給藥、重復給藥、給錯藥的情況；取消手抄醫囑，防止轉抄錯誤；住院藥房單劑量發藥。見圖4。

圖4 護士給藥錯誤例數每月分布

針對醫生接近失誤：對科室醫生進行宣導，增強醫生對該指標的認識；完善系統高危藥品、易混淆藥品提醒，減少聽似、看似、一品多規藥品的處方錯誤；完善系統劑量和用藥途徑提醒。見圖5。

3 討論

3.1 上報機制的建立

據統計，發達國家中用藥錯誤占醫療失誤的為9% ～24%[9]，美國因用藥錯誤導致患者死亡的例子也不少，給患者及其家屬帶來嚴重傷害。用藥錯誤并不是意外，而是由潛在的危險因素導致，可采取預防和控制的措施[10]。建立用藥錯誤和接近失誤的上報機制，樹立及時上報的觀念，不僅對工作人員有促進作用，更重要的是通過對指標的監測，便于發現問題，總結問題，從系統、流程上優化，不斷改善，減少未來類似錯誤的再次發生[11]。

圖5 醫生處方環節接近失誤例數每月分布

3.2 環節分析與應對

用藥錯誤的發生原因有多方面，員工的用藥安全觀念不強、專業知識不夠、工作環境不良、醫療系統流程不完善等等[12-13]。對我院用藥錯誤和接近失誤的監測來看，提高工作人員的專業知識以及用藥安全意識必不可少，而信息系統的自動化輔助起到了關鍵作用。用藥錯誤和接近失誤上報環節中，數據來源不僅是依靠臨床醫護人員的主動上報，處方審核系統也能提供大量資源，同時通過信息化管理，能夠更好地攔截，減少用藥錯誤的發生。醫生處方環節，醫生開醫囑時的合理用藥系統對醫囑的審查、警示、過濾、提醒等，能減少醫生醫囑錯誤。藥師調配環節，我院引進全自動發藥機不僅可以提高藥師的工作效率，降低調配的差錯率。住院患者實行單劑量分包、靜脈用藥由靜脈用藥調配中心集中調配、患者腕帶掃描、藥品標簽掃碼、移動護理（PDA）上線等，幫助護士能夠正確的時間將正確的藥品用予相應的患者。

3.3 努力方向

美國用藥安全研究所（institute for safe medication practices，ISMP）定義并歸類了“高警訊藥品（high-alert medication）”，為規范化管理，我院制訂了高警訊藥品目錄。高警訊藥品分為高危藥品和易混淆藥品。高危藥品由于使用錯誤而可能對患者造成嚴重傷害或死亡的藥品，易混淆藥品是指容易混淆造成用藥錯誤的藥品，該類藥品在儲存、保管、使用中都應該更加嚴格[14-15]。我院借助信息系統及標簽管理，在醫生處方、藥師調配及護士給藥環節均對該類藥品進行了警示提醒，盡量避免該類藥品的用藥錯誤，為患者安全提供了保障。同時，通過對用藥錯誤和接近失誤的監測，對于錯誤頻度高的藥品，將考慮列入高警訊藥品目錄。

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Effectiveness Evaluation of Improvement of Medication Errors and Nearmiss in a Hospital

Xia Zhidan,Xiao Xiaolin,Wu Yifan
(Department of Pharmacy,Huangshi Maternity and Children′s Heath Hospital,Huangshi,Hubei,China 435005)

ObjectiveTo improve the cases of hospital medication errors and nearmiss reported initiatively,and to prevent or reduce the recurrence of similar errors.Methods From July 2016 to March 2017,the reporting process of hospital medication errors and nearmiss were improved by using the analysis tool of PDCA cycle,the initiative concept of employees to report were established,the occurrences of medication errors and nearmiss were analyzed statistically,the improvement measures were formulated for continuous improvement.Results The reported cases of medication errors and nearmiss in our hospital were increasing month by month and stabilized,and compared with the previous period,there was a significant improvement in the occurrence of the similar medication errors and nearmiss in our hospital.Conclusion Improving the reported cases of medication errors and nearmiss and formulating targeted improvement measures can significantly improve the safety of hospital medication.

medication errors and nearmiss;PDCA cycle;improvement measure

R952

A

1006－4931(2017)17－0084－03

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.029

夏志丹，女，碩士研究生，藥師，研究方向為臨床藥學，（電子信箱）542072648＠qq.com。

吳一丹，男，副主任藥師，研究方向為醫院藥學，（電子信箱）496889946＠qq.com。

2017－04－10；

2017－06－02)