超聲引導下陰部神經阻滯用于PPH術后鎮痛的效果觀察

姜靜婧馮璐薛偉力王震劉陽丁文剛

超聲引導下陰部神經阻滯用于PPH術后鎮痛的效果觀察

姜靜婧1馮璐2薛偉力3王震4劉陽4丁文剛2

目的 介紹一種改良的超聲引導下陰部神經阻滯方法，并比較局部浸潤麻醉和超聲引導下陰部神經阻滯用于吻合器痔上黏膜環切術術后鎮痛效果。方法 擬在腰麻下行擇期PPH術的60例混合痔患者納入本研究。隨機分為超聲引導下陰部神經阻滯組（perineum nerve block，PNB組）和局麻鎮痛組（local anaesthesia，LA組），每組30例患者。手術結束后，PNB組患者實施超聲引導下PNB，雙側分別給予濃度為0.5%的羅哌卡因注射液10 mL；LA組患者實施局部多點麻醉，給予濃度為0.5%的羅哌卡因注射液共20 mL。分別觀察比較兩組的首次疼痛時間及術后視覺模擬評分，曲馬多需求量情況、肛門括約肌痙攣情況、術后惡心嘔吐情況及患者滿意度情況。結果 PNB組肛門疼痛評分在術后12 h內各點明顯低于LA組（Z=-5.909，P＜ 0.001）。且PNB組較LA組第一次感到肛門痛時間延后（t=10.502，P＜0.0001）、術后對曲馬多的使用量趨勢降低（X2=4.022，P＜ 0.05），肛門括約肌痙攣情況減少（X2=2.390，P＜0.05），患者對該方法的滿意程度增加（X2=8.531，P＜0.05），而患者PONV情況則差異無統計學意義（X2=0，P＞0.05）。結論 混合痔外剝內扎切除術后使用陰部神經阻滯鎮痛短期效果良好，尿潴留發生率明顯降低。

痔； PPH； 鎮痛； 超聲引導下陰部神經阻滯

吻合器痔上黏膜環切術（patent prosecution highway，PPH）的手術方法：經患者肛門將圓形特制吻合器插入直腸，將直腸腸壁下端黏膜以及黏膜下層組織環形切除，吻合同時將肛墊上提，使之復位，并切斷痔核動脈血供分支，以達到使肛墊因缺少黏膜下血液供應而體積減小的目的。手術過程中，荷包縫合與腸壁黏膜的位置、深度關系、數量以及結扎縫合的松緊度均與術后出現出血、感染等并發癥息息相關。PPH術雖然通過保留肛墊的功能從而達到對排便反射影響較小的目的，但仍然無法避免術后疼痛等并發癥的發生。

肛門區疼痛是痔切除術后的常見問題［1］。對于其術后鎮痛，通常是全身性應用阿片類藥物。但是，阿片類鎮痛藥存在一些副作用，包括惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等。有研究顯示單次PNB持續鎮痛時間可達到（13.53±1.82）h，能夠減輕大部分痔切除術患者術后早期肛門區的疼痛，并減少了患者術后早期應用止痛藥物的概率［2］。PNB與肛周局部浸潤麻醉鎮痛相比，能夠減少患者肛門周圍區域出現血腫等并發癥。

超聲在麻醉與疼痛領域近年來作為血管穿刺以及外周神經阻滯的引導媒介被應用廣泛［3-4］。2001年Kovacs等［5］首次提出超聲下陰部神經定位的方法。2006年Rofaef等［6］在超聲定位陰部神經的研究基礎上，進行了超聲引導下PNB治療陰部神經痛的研究。所有陰部神經痛病人的會陰部皮溫低和針刺樣疼痛癥狀，均于PNB操作后有所減輕。

良好的鎮痛有利于患者休息、睡眠和術后早期活動。在產科分娩鎮痛領域以及小兒泌尿外科陰莖手術的領域，PNB是一項成熟的技術，已被應用廣泛，但較少應用于普外科的肛腸手術領域。多項研究顯示PNB能有效減輕痔切除患者的術后疼痛，提高術后生活質量。PNB結合超聲顯像定位技術，具有無創性和實時引導性等優點，使神經定位更加準確。本研究旨在介紹一種改良的超聲引導下陰部神經阻滯方法，并通過與局部麻醉術后鎮痛方法進行比較，探討其用于PPH術術后鎮痛效果。對于此類患者更好地選用術后鎮痛策略和更加安全有效的進行陰部神經阻滯具有十分重要的意義。

資料與方法

一、一般資料

選取哈爾濱醫科大學附屬第二醫院在2015年1月至10月期間招募的，擬在腰麻下擇期行PPH術的患者60例。哈爾濱醫科大學倫理委員會批準該研究方案，且患者本人書面同意參加本研究項目。

（一）納入標準：肛門指診及病史被診斷為III或IV度混合痔、性別無限制的患者，年齡范圍規定限制在18到70歲之間，美國麻醉醫師協會體格分級（ASA分級）I～II級。

（二）排除標準：凝血功能障礙，對相關藥物過敏，慢性肝腎功能不全，妊娠及哺乳婦女，長期或正在使用麻醉性鎮痛藥及其他精神類藥品，有慢性疼痛史，合并有其他肛周疾病。實驗設計人員在術前采用隨機數字表法將患者隨機分為陰部神經阻滯組（PNB組）和局麻鎮痛組（LA組）。

二、治療方法

術前常規進行12 h禁食以及8 h禁水的麻醉前準備。所有患者均不給予麻醉前用藥，并于手術前一晚進行常規腸道準備。進入手術室后選擇右前臂開放靜脈通路，并使用袖帶進行無創動脈血壓檢測、心電圖監測以及指尖脈搏血氧飽和度監測。選擇L3-4間隙使用0.5%的布比卡因進行腰麻。術畢使用油紗、明膠海綿及胃管制作肛塞留置于肛管內，并常規留置導尿管。術后PNB組行超聲引導下PNB鎮痛，LA組由外科醫生進行肛周多點局部麻醉鎮痛：于肛門括約肌間多點注射0.5%的羅哌卡因，共20 mL。所有患者術后每天兩次（間隔12 h）給予用100 mL生理鹽水與100 mg氟比洛芬酯（凱紛）混合液靜脈輸入，如果VAS評分大于4分可要求肌內注射曲馬多100 mg。

（一）超聲引導PNB技術

根據Kovacs等［5］首次提出超聲下陰部神經定位的方法：橫切相當于髂后上棘與股骨大轉子的連線，縱切與橫切垂直；我們使用橫切進行陰部神經的定位使用縱切進行阻滯。病人俯臥位，使用碘伏對皮膚進行消毒。首先將高頻線陣探頭外罩無菌手套置于坐骨結節處，可見坐骨結節為一高回聲亮線并伴遠場聲影。沿長軸向頭側移動探頭，找到坐骨棘平面，即陰部內動脈包繞坐骨棘處的弧矢面，此處陰部神經多以單干在坐骨棘內側跨越骶棘韌帶，位于陰部內靜脈、動脈的上方。采用平面內進針技術即在超聲探頭縱軸中點將100 mm，21 G短斜面針于探頭內側進針，向坐骨棘方向前進，在超聲實時引導下保持針與聲束角度大于45°以確保整個穿刺過程均可見針體直至針尖到達坐骨棘，當針穿破骶結節韌帶時有明顯落空感。推注1 mL生理鹽水觀察溶液的擴散，骶結節韌帶與骶棘韌帶組成的間隙內出現梭形低回聲圖像，表明針尖到目標位置，回吸無血后，緩慢均勻推注10 mL藥液，可見局麻藥液于坐骨棘與陰部內動脈之間呈梭形擴散，并填充于骶結節韌帶及骶棘韌帶圍成的間隙。另一側的阻滯方法與上述相同。該方法已取得當地醫學倫理委員會批準通過。

三、觀察指標

記錄患者基本情況。由實驗結果觀察醫師隨訪并觀察記錄下述指標：首次疼痛時間、采用VAS疼痛評分評價術后疼痛程度。VAS疼痛評分由另一位麻醉醫生在術后6～48 h內每6 h一次隨訪評價后記錄；術后48 h內追加曲馬多的劑量、肛門括約肌痙攣情況、術后惡心嘔吐情況以及患者滿意度也由該進行隨訪的麻醉醫生一并記錄。

四、統計學分析

統計學分析采用SPSS 19.0進行。采用獨立樣本t檢驗進行計量數據的檢驗，x±s為計量數據的表示方法。首次疼痛時間采用獨立樣本t檢驗，兩組多個時間點的VAS疼痛評分使用重復測量的方差分析，獨立樣本t檢驗用于各時間點兩組間差異比較。計數資料如性別、曲馬多的需求、惡心嘔吐、肛門括約肌痙攣以及患者滿意度使用卡方檢驗，P＜0.05則認為組間差異具有統計學意義。

結 果

一、基本情況

所有入選患者基本情況（身高、性別、體重、年齡、BMI）組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

二、術后首次疼痛時間

PNB組的首次疼痛時間為（10.57±2.28）h，相比LA組（5.60±1.22）h延后（檢驗值t=10.502，P＜ 0.0001，表2）。

三、術后疼痛評分

PNB組患者疼痛評分在術后12 h內各時間點（6 h、12 h）上顯著低于對照組（P＜ 0.05），18 h，24 h及48 h的疼痛評分兩組間差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

四、術后情況

術后48 h內，PNB組中5例患者需要曲馬多（100 mg）作為補充鎮痛，而LA組需要補充鎮痛為12例，高于PNB組，變化趨勢明顯（X2=4.022，P＜0.05，表4）。在括約肌痙攣方面，LA組中共有13例患者發生肛門括約肌痙攣痛，而在PNB組中發生的患者僅為5例，且所有患者均于手術后48 h內緩解，組間差異具有統計意義（X2=5.079，P＜0.05，表4）。PNB組惡心嘔吐出現5例，而LA組中出現惡心嘔吐9例，兩組差異不顯著（X2=1.491，P＞0.05，表4）。病人滿意程度上來看，相比于PNB組27例患者，LA組20例患者對術后鎮痛表示滿意，兩組比較差異明顯（X2=4.812，P＜0.05，表4）

表1 患者基本情況

表2 術后首次疼痛時間（x±s）

表3 術后各時間點患者靜息時VAS評分

表4 患者術后惡心、嘔吐等不良反應及患者滿意度

討 論

PPH術式由于其術后疼痛程度以及住院時間長度少于傳統術式，近年來在臨床上被廣泛使用。但是，在PPH的疼痛研究中，其術后早期疼痛評分仍高于4分［7］。引起肛門區疼痛的原因可能來自這3個方面：（1）術前擴肛后，肛門括約肌回縮引起痙攣；（2）留置肛塞的刺激；（3）肛管吻合口水腫對創面的刺激。

在術后鎮痛方式的選擇上，許多醫生也更愿意采用局部麻醉，然而局部麻醉藥物在肛周結締組織間填充后的腫脹限制了它的使用。近年來PNB作為肛門區域手術的鎮痛方式有了一定的應用。由解剖學標志定位的盲探法PNB，可阻滯陰部神經主干，但成功率不高且容易出現神經損傷和局麻藥入血等的并發癥。而神經刺激器引導PNB僅作用于陰部神經的幾個分支，不能夠完全覆蓋整個肛門區域，使其應用受到了一定的局限。目前超聲引導下周圍神經阻滯被認為是安全、方便、可行性最高的方法。由于其具有直視下進針技術優勢，可直觀地觀察到神經及其周圍組織結構，針穿刺的路徑以及藥物的擴散，超聲技術被越來越廣泛的接受和應用到臨床工作中來［8］。由于其可視的特性，操作者可避免因為局部的解剖變異而導致的阻滯失敗；且可準確的將局麻藥注射于目標位置而減少用藥量并在一定程度上避免了注射入血、神經內注藥等并發癥的發生率［9-11］；另外，超聲的引導可以改善局麻藥的起效和作用時間，從而加強了阻滯效果［12-16］。與此同時，由于定位準確，可使患者滿意度由于操作時痛苦減少而提高［17］因此，超聲引導的引入對于PNB的實施非常重要。我們的超聲方法是以陰部神經的超聲解剖為基礎，并做出一些改進，以該方法便于操作，并適用于每一位患者。

我們使用的神經阻滯藥物為羅哌卡因，屬酰胺類長效局部麻醉藥，在低濃度時具有感覺運動分離阻滯的特性。由于目標位置的陰部神經的平均直徑為3.6±1.1 mm，為了能夠抑制肛門括約肌回縮的痙攣痛，我們選擇了0.5%這個濃度。另外，作為一種與布比卡因化學結構及麻醉持續時間上相似的新型局部麻醉劑，羅哌卡因具有的心血管毒性遠低于布比卡因的特性，在臨床應用上更為安全。

在我們的實驗結果中，超聲引導下PNB的鎮痛時間為10.5±2.2 h，在PPH術后的疼痛最劇烈的時間段內覆蓋良好，并減少了用止痛藥的用量。且大多數患者肛門括約肌痙攣均有所減輕。然而，鎮痛持續時間不足以覆蓋全部的術后疼痛的時間。術后12 h后，兩組之間的差異趨于消失，這可能與羅哌卡因的藥代動力學特性相關。術后24 h以后，兩組的VAS疼痛評分均有所降低，為0分或1分，這可能與取出肛塞有關。

另外，一些研究表明，與椎管內鎮痛相比，PNB可以降低尿潴留的發生率［18］。但是，由于我院普外科在施行該術式時常規留置導尿，所以我們不能確認超聲引導下PNB與尿潴留發生率的關系。

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Improved technique of ultrasound-guided pudendal nerve block for PPH postoperative pain management

Jiang Jingjing1, Feng Lu2, Xue Weili3, Wang Zhen4, Liu Yang4, Ding Wengang2.
epartment of Paediatrics, Peking Union Medical College Hospital;2Department of Anesthesiology,3Department of Ultrasound,4Department of General Surgury, The Second Affliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 100086, China

Ding Wengang, Email: dingwg999@163.com

Objective The aim of this randomized and double-blind study was to introduce and examine the clinical utility of an improved ultrasound-guided pudendal nerve block technique, and compare the effective of two different postoperative analgesia techniques, local infiltration analgesia and pudendal nerve block for PPH operation. Methods A total of 60 patients with mixed hemorrhoid were divided into ultrasound-guided pudendal nerve block group (Group PNB) and local infltration analgesia group (Group LA) with 30 patients each. Group PNB

ultrasound-guided PNB after the surgery: 0.5% ropivacaine 10 mL each side and 0.5% ropivacaine 20 mL for Group LA. The postoperative analgesia effect measured by Median VAS pain scores. The Analgesia requirements, nausea and vomiting, spasm of anal sphincter during the frst 48 postoperative hours and the satisfaction of the patients were also recorded. Ultrasound-guided assessment was confrmed by the anatomical structure and the local anesthetic expanding. Result There was a signifcant reduction in the analgesia duration and the tramadol consumption in Group PNB compared with Group LA. The median VAS within the frst 12 hours in PNB group was much lower (Z=-5.909, P＜ 0.001).The spasm of anal sphincter in Group PNB was less than Group LA in 48 hours after operation (t=10.502,P＜0.0001); the satisfaction of the patients was higher in Group PNB (X2=8.531，P＜0.05). ConclusionUltrasound-guided PNB could provide good postoperative analgesia for PPH, and decrease the rate of urinary retention.

Hemorrhoid; PPH; Analgesia; Ultrasound Pudendal nerve block

2017-03-28）

（本文編輯：趙志勛）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.05.008

100010 北京協和醫院兒內科1；100086 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院麻醉科2，超聲科3，普外科4

丁文剛 Email：dingwg999@163.com

姜靜婧, 馮璐, 薛偉力, 等. 超聲引導下陰部神經阻滯用于PPH 術后鎮痛的效果觀察[J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志,2017, 6(5): 392-396.