根治性左半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡組與開腹組的短期臨床研究

陶金華劉騫劉正裴煒姜爭(zhēng)郭春光陳佳楠冷亞飛

·論著·

根治性左半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡組與開腹組的短期臨床研究

陶金華1劉騫1劉正1裴煒1姜爭(zhēng)1郭春光2陳佳楠1冷亞飛3

目的 評(píng)價(jià)根治性左半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡組（LAP）與開腹組（OS）在短期手術(shù)療效方面的差異。方法 回顧性分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科2010年1月至2016年3月實(shí)施的144例左半結(jié)腸切除術(shù)的臨床資料，其中腹腔鏡組66例，開腹組患者78例，對(duì)兩組患者術(shù)中及術(shù)后結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（151.36±26.98）min與開腹組手術(shù)時(shí)間（190.30±15.30）min相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.130，P=0.0014）；腹腔鏡組術(shù)中平均出血量（75.00±24.59）ml與開腹組（76.87±29.92）ml比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.836，P=0.4613）。腹腔鏡組手術(shù)切口平均（6.88±3.00）cm，與開腹組（15.57±2.22）cm相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-28.484，P＜0.001）；腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目（21.58±8.57）個(gè)，與開腹組（23.82±10.96）個(gè)相比，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.283，P=0.2670）。腹腔鏡組患者術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間較開腹組患者均明顯縮短（均P＜0.05）；腹腔鏡組患者住院時(shí)間［（14.19±4.80）天］較開腹組［（17.21±2.38）天］縮短（t=-3.762，P=0.0364）。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)安全可靠，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。

結(jié)直腸腫瘤； 腹腔鏡； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性； 開腹手術(shù)

腹腔鏡在胃腸道手術(shù)中應(yīng)用已成為一種發(fā)展趨勢(shì)［1］，結(jié)腸癌腹腔鏡外科治療的安全性及其短期療效已被臨床證實(shí)，目前結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大［2-4］，降結(jié)腸癌的發(fā)病率約占所有結(jié)腸癌5～6%［5］，屬于結(jié)腸癌中發(fā)病率較低的部位。而且降結(jié)腸癌易并發(fā)腸梗阻而需行急診手術(shù)［6］，因此擇期左半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)病例較右半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸癌手術(shù)相對(duì)少見。另外，從技術(shù)角度而言，左半結(jié)腸手術(shù)解剖復(fù)雜、操作面廣，在脾曲游離和淋巴結(jié)清掃等操作上難度較大［7］。目前針對(duì)腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)臨床研究的相對(duì)較少。Lezoche等［8］和Liang等［9］報(bào)道的腹腔鏡與開腹左半結(jié)腸切除術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤切緣比較差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文對(duì)本中心實(shí)施的部分腹腔鏡根治性左半結(jié)腸切除術(shù)病例與同期開腹根治性左半結(jié)腸切除術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析，探討和評(píng)價(jià)兩者在根治性左半結(jié)腸切除術(shù)短期療效方面的差異。

資料與方法

一、臨床資料

收集2010年1月份至2016年3月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院實(shí)施的擇期手術(shù)治療的144例降結(jié)腸原發(fā)惡性腫瘤患者的臨床資料，其中腹腔鏡組收集66例，男性46例，女性20例，平均年齡：55.00±11.05歲；開腹組收集78例，男性50例，女性28例，平均年齡：56.54±8.24歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。患者入院前均有不同程度腹痛或腹部包塊。術(shù)前檢查均包括電子結(jié)腸鏡及病理、腹盆腔增強(qiáng)CT。

二、手術(shù)方法

所有手術(shù)均采取氣管內(nèi)插管的全麻，由結(jié)直腸外科帶組的主任醫(yī)師完成。腹腔鏡組患者在腹腔鏡下行手術(shù)治療，患者全麻后保持頭低腳高左側(cè)位，術(shù)中氣腹壓維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以內(nèi)，四孔法進(jìn)行手術(shù)治療。取臍上放置10 mm Trocar作為手術(shù)觀察孔，右下腹放置12 mm Trocar送入超聲刀，右中腹、右上腹放置5 mm Trocar作為手術(shù)操作孔各送入一把無損傷抓鉗。操作上均遵循腫瘤根治性原則：原發(fā)腫瘤完全切除與充分切緣、合理的淋巴結(jié)清掃范圍、血管根部結(jié)扎切斷血管、腫瘤非接觸無瘤原則、沖洗手術(shù)野及鄰近腹腔，去除遺留的腫瘤細(xì)胞、切口保護(hù)等。手術(shù)具體過程：（1）建立氣腹后，細(xì)致分離腹腔內(nèi)粘連，探查盆腹腔內(nèi)有無腹水，盆腔有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，肝膽胰脾有無異常，明確腫瘤位置；（2）沿腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)分離降結(jié)腸系膜，并于胰腺下緣閉合切斷腸系膜下靜脈，然后沿Toldt′s筋膜之間由內(nèi)向外游離；（3）向右側(cè)提起乙狀結(jié)腸，分離乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁之粘連，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)及降結(jié)腸旁溝打開結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁之粘連，向上分離直至結(jié)腸脾區(qū)，然后于降結(jié)腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜后方向內(nèi)側(cè)分離至系膜根部與對(duì)側(cè)會(huì)合，注意保護(hù)左側(cè)輸尿管；（4）打開胃結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸脾曲完整游離；（5）于上腹正中切口逐層入腹，將結(jié)腸脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸提至腹壁外，于腫瘤上緣10 cm，下緣10 cm斷腸管，將橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸以吻合器行端端吻合；（6）大量生理鹽水沖洗腹腔，創(chuàng)面徹底止血。確認(rèn)無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械紗布無誤后，并于腹腔置引流管，于右側(cè)腹壁穿孔引出。逐層關(guān)腹；（7）手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。

三、觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為：1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥；2.病理學(xué)診斷；3.術(shù)后恢復(fù)時(shí)間：術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間以及住院天數(shù)等；4.術(shù)后并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0及Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料x±s表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)、校正檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間100～205 min，平均手術(shù)時(shí)間151.36±26.98 min，開腹組手術(shù)時(shí)間165～230 min，平均手術(shù)時(shí)間190.30±15.30 min，兩組手術(shù)時(shí)間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.130，P＜0.05）；腹腔鏡組術(shù)中出血量5～600 ml，平均術(shù)中出血量75±24.59 ml，開腹組術(shù)中出血量20～250 ml，平均術(shù)中出血量76.87±29.92 ml。術(shù)中平均出血量腹腔鏡組略小于開腹組，兩組手術(shù)時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.836，P＜0.05）。兩組均無重大術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)。見（表2）。

表2 LAP組和OS組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x±s，例)

二、切除標(biāo)本情況

腹腔鏡組平均清掃淋巴結(jié)21.58枚，陽性淋巴結(jié)1.79枚，開腹組平均清掃淋巴結(jié)13.82枚，陽性淋巴結(jié)1.31枚，腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)量較開腹組多，兩者差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.283，P＜0.01），陽性淋巴結(jié)數(shù)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.315，P＞0.05）。見（表2）

三、術(shù)后恢復(fù)情況

腹腔鏡組排氣時(shí)間72～168 h，平均77.41±19.36 h，開腹組排氣時(shí)間120～216 h，平均131.52±20.47 h（t=-44.561，P=0.0015）；腹腔鏡組下床時(shí)間72～168 d，平均84.23±21.18 h，開腹組下床時(shí)間120～216 h，平均140.26±18.70 h（t=-41.473，P=0.0009）；腹腔鏡組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間72～168 h，平均97.23±20.43 h，開腹組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間120～216 h，平均151.88±24.50 h；（t=-48.331，P=0.0018）腹腔鏡組平均排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及下床時(shí)間均較開腹組明顯縮短。見表2。

四、術(shù)后并發(fā)癥

兩組均無手術(shù)相關(guān)死亡病例，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥1例，為粘連性腸梗阻；開腹組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中粘連性腸梗阻2例，切口感染2例，所有并發(fā)癥均通過保守治療痊愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、粘連性腸梗阻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見（表3）。

表3 LAP組和OS組術(shù)后并發(fā)癥情況（例）

討 論

結(jié)直腸癌是一種常見的消化道腫瘤，臨床治療主要以手術(shù)為主，隨著腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床治療結(jié)直腸腫瘤中得到廣泛應(yīng)用。自1991年Jacobs等［10］首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸癌切除以來，微創(chuàng)手術(shù)的諸多優(yōu)點(diǎn)被證實(shí)，結(jié)直腸腫瘤外科領(lǐng)域應(yīng)用范圍不斷拓展［11-14］。其中，降結(jié)腸癌由于發(fā)病率低，加上其特殊的解剖位置，手術(shù)難度大，對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的要求高，使得腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)開展難度大，目前相關(guān)報(bào)道較少。

本研究表明，與傳統(tǒng)開腹根治性左半結(jié)腸切除術(shù)相比，腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)在術(shù)中平均出血量、淋巴結(jié)清掃等方面有別于開腹組。術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院天數(shù)均短于開腹組。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組。得出與國(guó)內(nèi)外同類報(bào)道相似的結(jié)果［15-17］。我們總結(jié)可能的原因：（1）術(shù)野清晰，解剖結(jié)構(gòu)更易暴露：結(jié)腸脾曲位置一般較高，手術(shù)野的暴露以及手術(shù)操作有一定難度，而且脾結(jié)腸韌帶一般短且多有小血管通過，稍有不慎極易造成脾臟損傷出血，而腹腔鏡恰恰有這方面的優(yōu)勢(shì)，通過合理選擇戳卡孔的位置可以獲得滿意的術(shù)野，操作空間較大且方便，清掃淋巴結(jié)更加徹底；（2）腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)難度大，前期手術(shù)開展困難，手術(shù)起始階段出血相對(duì)較多，隨著手術(shù)技藝的飛速提升，術(shù)中出血概率以及出血量逐漸減低，綜合以前病例，術(shù)中出血均值較開腹手術(shù)無明顯差異（P＞0.05）；（3）臟器保護(hù)好，術(shù)后恢復(fù)快：腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)主要并發(fā)癥有吻合口漏、腸梗阻、術(shù)后腹腔感染、切口感染等，腹腔鏡下操作相對(duì)輕柔、精細(xì)，對(duì)腹腔內(nèi)臟器以及腸管干擾小、腸管血運(yùn)保護(hù)好，有利于腸道功能的恢復(fù)，并且術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院天數(shù)大為縮短，減輕了患者生理、心理以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（4）腹腔鏡術(shù)中腸管腔外切除可避免腹腔內(nèi)容物污染腹腔，減低感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率；（5）作為全國(guó)規(guī)模最大的腫瘤醫(yī)院，很多從地方醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，病情相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)難度大，從某種程度上增加了手術(shù)時(shí)間。

本研究觀察了腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的短期療效，關(guān)于手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥等方面得到了令人滿意的結(jié)果，但由于是單中心回顧性研究，病例數(shù)相對(duì)較少，所以有很多局限性，但其療效有待于長(zhǎng)期隨訪觀察，其臨床應(yīng)用價(jià)值也有待于大規(guī)模多中心合作來證實(shí)。

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Comparison study of laparoscopic (LAP) surgery vs. open surgery (OS) for descending colon cancer

Tao Jinhua1, Liu Qian1, Liu Zheng1, Pei Wei1, Jiang Zheng1, Guo Chunguang2, Chen Jianan1, Leng Yafei3.
epartment of Colorectal Surgery,2Department of Pancreatic Stomach Surgery, National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021,China;3Department of General Surgery, Sinan People′s Hospital, Guizhou 565100, China

Liu Qian, Email: fcwpumch@163.com

Objective To evaluate short-time outcomes of laparoscopic surgery and open surgery (OS)for left-sided colon cancer. Methods Clinical data of 144 patients who

LAP or OS left hemicolectomy in Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical College from January 2010 to March 2016 were collected and analyzed. These patients were divided into LAP group (n=66) and OS group (n=78). The operation time, intraoperative blood loss, the number of dissected lymph nodes and short-time outcomes were compared between two groups. Results There was a significant difference in operating time between the LAP group (151.36±26.98) min and the OS group (190.30±15.30) min (t=-5.130, P=0.0014). There was no signifcant difference in intraoperative blood loss between the LAP group (75±29.92) ml and the OS group(76.87±24.59) ml (t=-0.836, P=0.4613). There was a signifcant difference in length of surgical incision between the LAP group (6.88±3.00) cm and the OS group (15.57±2.22) cm (t=-28.484, P＜0.001).There was no signifcant difference in number of swollen lymph nodes between the LAP group (21.58±8.57) and the OS group (23.82±10.96) (t=-0.283, P=0.2670). The average postoperative evacuation time (P=0.0015),getting out-of-bed time (P=0.0009), time to eat food (P=0.0018) were shorter in LAP group than in OS group.The hospital stays were shorter in LAP group than in OS group (t=-3.762, P=0.0364). there was no statistically signifcant difference between the two groups in postoperative complications (P=0.333). Conclusions LAP for left sided colon cancer is safe and reliable. Compared to the OS group, LAP has advantages including less surgery time, smaller surgical incision, faster recovery and shorter hospital stays.

Colorectal neoplasms; Laparoscopes; Surgical procedures, minimally invasive;Laparotomy

2017-03-19）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.05.005

國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專項(xiàng)資助項(xiàng)目（No.2016YFC905301）

北京 100021，國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科1，胰胃外科2；貴州 565100，貴州省思南縣人民醫(yī)院普外科3

劉騫，Email：fcwpumch@163.com

陶金華, 劉騫, 劉正, 等. 根治性左半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡組與開腹組的短期臨床研究[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2017, 6(5): 377-380.