低位直腸癌保肛術(shù)預防性回腸造口若干問題探討

裴煒 王錫山

·青年專家論壇·

低位直腸癌保肛術(shù)預防性回腸造口若干問題探討

裴煒 王錫山

裴煒 醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學八年制臨床醫(yī)學專業(yè)。主要從事結(jié)直腸腫瘤外科的診療工作，擅長于結(jié)直腸癌規(guī)范化、個體化及綜合診治，結(jié)、直腸癌的根治性手術(shù)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的淋巴結(jié)清掃。承擔及參與國家級、省部級、院所科研課題多項，在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表文章20余篇，參加多部腫瘤學專著的編寫和翻譯。主要學術(shù)兼職：中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)療保健國際交流促進會結(jié)直腸病學分會委員、中國研究型醫(yī)院學會腫瘤外科專業(yè)委員會委員、中華結(jié)直腸疾病電子雜志通訊編委。

吻合口漏是低位直腸癌術(shù)后常見和嚴重的并發(fā)癥，回腸造瘺在預防吻合口漏中具有一定的價值。筆者對回腸造瘺的還納時機、無法還納的原因、還納相關(guān)的并發(fā)癥以及衛(wèi)生經(jīng)濟學等方面的研究做相關(guān)綜述，以期能為低位直腸癌預防性回腸造口的還納提供借鑒經(jīng)驗。

直腸腫瘤； 吻合口漏； 低位前切除； 預防性回腸造口； 造口還納

直腸前切除術(shù)是治療直腸癌的最主要手段。當前對于中下段直腸癌在治療策略上主要采用標準的全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME），這一手術(shù)方式在1982年由Heald等［1］提出，隨著新的吻合和重建技術(shù)的進展以及新輔助治療的開展，不但改善了預后，而且使得更多的患者得以保留肛門括約肌，但TME術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率卻明顯增加。盡管近年來結(jié)直腸外科取得了很大的進步，但是吻合口漏一直是中低位直腸癌術(shù)后常見和嚴重的并發(fā)癥。文獻報道直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3～23%［2-4］。低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR），定義為吻合口在距肛緣6 cm以內(nèi)。行暫時性預防性造口用以保護吻合口的愈合［4］，術(shù)中預防性回腸造瘺能夠有效降低需手術(shù)干預的吻合口漏二次手術(shù)率、吻合口漏相關(guān)死亡率和住院時間，并減輕吻合口漏的后果。

一、預防性回腸造口術(shù)在中低位直腸癌手術(shù)中的價值

盡管預防性造口術(shù)被用于治療中低位直腸癌患者，但其在結(jié)直腸癌手術(shù)中的地位目前還存在爭議。因為直腸癌術(shù)后吻合口漏是一種嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，甚至可導致患者死亡［6］。吻合口漏的病因包括局部因素如吻合口的張力過大、吻合口的血運不良、吻合口的位置低、腫瘤分期晚、腸梗阻或腸道準備差等；以及全身因素包括糖尿病、低蛋白血癥、貧血、高齡等［7］。雖然目前國內(nèi)外大多數(shù)學者的觀點，即無論是否實施預防性造口，LAR術(shù)后患者吻合口漏的發(fā)生率基本相當，預防性造口并不能降低吻合口漏的發(fā)生［3，8］。可見，中下段直腸癌行LAR時不必常規(guī)作預防性造口來預防術(shù)后吻合口漏。但另外一個被公認的觀點是：無論預防性造口能否降低吻合口漏的發(fā)生率，因為它可以使糞便轉(zhuǎn)流，都能夠明確地減少吻合口漏所帶來的危害，包括盆腔感染、腹膜炎、敗血癥等，且減少因為發(fā)生瘺而需要進行二次手術(shù)患者的比例［3，8，10］。當行低位直腸前切除術(shù)的患者存在一些吻合口漏的高危因素，如吻合口張力大，血運不好，吻合圈不完整，充氣試驗陽性、新輔助治療后、伴不全梗阻、骨盆狹窄影響手術(shù)操作、合并糖尿病的超低位直腸癌前切除，就可以考慮行預防性造口術(shù)。隨著經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（natural orifce specimen extraction surgery，NOSES）等新術(shù)式的開展，一部分I式（經(jīng)肛門外翻切除標本的腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)）合并吻合口漏高危因素的患者行預防性造口也是一種選擇，既保證了吻合口的愈合，也避免了腹部輔助切口的創(chuàng)傷［11］。LAR術(shù)后有相當比例的患者會出現(xiàn)前切除綜合癥（low anterior resection syndrome，LARS），而預防性造口不僅可以減少術(shù)后吻合口漏的危害，也為LARS的癥狀建立了重要的緩沖期，同時，手術(shù)造成的盆底組織損傷得以在造口期間更好地恢復，有利于LARS癥狀的長期緩解［14］。當然，決定是否行造口也與患者心理上能否接受造口引起的生活質(zhì)量下降、能否接受高質(zhì)量的造口護理指導、能否正確處置造口以及造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風險有關(guān)。

二、預防性造口術(shù)后無法還納及永久性造口的原因

預防性造口雖然是暫時性的，但有相當部分的造瘺因為各種原因而無法還納。無法還納的原因包括主觀因素及客觀因素，主觀因素包括患者對還納手術(shù)的恐懼，因不能耐受手術(shù)而放棄還納，因經(jīng)濟原因無法承擔還納手術(shù)費用等；客觀原因包括直腸癌的腫瘤學特點和患者身體情況等，以上均是影響預防性造口術(shù)后造口還納的重要因素。詳細分析原因包括：術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄等并發(fā)癥，放療后出現(xiàn)功能性狹窄，二次手術(shù)造瘺后（二次手術(shù)原因包括吻合口漏、盆腔膿腫、腹膜炎、吻合口出血等），直腸癌出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，預期生存期較短，高齡、全身情況差、合并癥多、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）＞3的患者［9，12］。70歲以上患者因為主觀上害怕還納手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，造成還納的比例更低。通常，在并發(fā)癥后二次手術(shù)進行的造口，還納的比例更低，其原因可能是在出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者比其他患者更容易接受造口狀態(tài)。計劃行開腹LAR術(shù)的患者術(shù)后還納的比例更低，這可能與腫瘤的位置、惡性程度和侵犯范圍有關(guān)，因為這可能直接影響在LAR術(shù)時手術(shù)方式（開放或腹腔鏡）的選擇和在隨訪期間造口還納的可能性［9］。荷蘭結(jié)直腸癌研究組在中位隨訪5年后，19.2%的預防性造口的患者仍未還納［12］。回腸造口（15%）和結(jié)腸造口（13%）的無法還納比例無顯著差異。進展期患者的造口關(guān)閉延遲的一個原因是他們更有可能接受化療，而且這部分患者的復發(fā)風險更高，可能會降低造口關(guān)閉率。而且有研究表明直腸癌TME術(shù)后隨訪時間越久則永久性造口的比例越高，平均每年升高1%，到術(shù)后10年時增加到22%［13］，原因主要包括排便失禁、吻合口相關(guān)并發(fā)癥、局部復發(fā)及預防性造口無法還納。有1/3到一半的患者會出現(xiàn)LARS［14］，隨之而來的排便失禁嚴重影響生活質(zhì)量，因此一定比例的患者選擇永久性造口。永久性造口的腫瘤學因素包括切緣不凈引起局部復發(fā)，甚至出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。還有8%的患者雖然進行了R0切除，仍出現(xiàn)局部復發(fā)，術(shù)后10年因復發(fā)造成的永久性造口比例為5.2%［13］。

三、術(shù)后造口還納的最佳時機

術(shù)后吻合口漏發(fā)生的平均時間是12.7天，臨床瘺平均7天，影像學瘺平均16天，還有12%的遲發(fā)瘺術(shù)后30天才出現(xiàn)。預防性腸造口在達到保護作用（遠端吻合口已愈合或吻合口漏已愈合），排除造口遠端腸道腫瘤、狹窄后即可行還納手術(shù)。所以通常建議在8～12周后完成造口關(guān)閉［15］，這讓患者在第一次手術(shù)后有充足的恢復時間，可以讓腹部和造口周圍的炎癥、水腫消退以及粘連緩解。對于遲發(fā)瘺則要相應的延遲造口關(guān)閉時間至6～8個月。也有人認為如果影像學沒有感染和瘺的證據(jù)，也可以早在兩周內(nèi)還納［16］，但需注意造口周圍的粘連情況。提倡早期造口關(guān)閉者認為這可以減少腸管的“用進廢退”引起的的吸收障礙和運動損傷的程度。

不同意8周前關(guān)閉造口的學者認為這會增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，如增加腸造口關(guān)閉瘺的發(fā)生率。而且如果沒有保護性回腸造口的存在，許多LAR術(shù)后可導致嚴重并發(fā)癥，如長期肛門直腸功能障礙和潛在影響無病和總體5年生存率［8］。

而延遲關(guān)閉造口又會增加造口相關(guān)并發(fā)癥如腸梗阻或傷口感染的發(fā)生率，也會影響患者的生活質(zhì)量［18］。

這些不同意見的存在正是因為目前對于臨時造口還納沒有充足的證據(jù)。可能正是由于缺乏證據(jù)，造口關(guān)閉通常會延遲到8～12周以后。David［21］回顧分析了964例回腸造口病人，中位還納時間是29.5周，只有12%的患者在12周之內(nèi)還納。Marcel［12］的研究表明97%的患者在術(shù)后1年內(nèi)將造口還納，中位還納時間為4.1個月。Salem等［22］分析了5 420例患者中造口關(guān)閉延遲至超過術(shù)后12個月的患者，其中12.5%造口關(guān)閉后需行二次造口，2.7%出現(xiàn)出血，死亡率1.1%，多因素分析顯示增加還納時間明顯增加行二次造口的幾率。在術(shù)前患者咨詢中應包括回腸造口閉合率明顯延遲的可能性。

根據(jù)文獻回顧及筆者經(jīng)驗，我們還是認為術(shù)后如無明確并發(fā)癥發(fā)生，可于術(shù)后8周行造口還納，如需行輔助治療，可相應延遲至4～8個月還納。

四、造口以及造口還納的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率

多項研究顯示在LAR手術(shù)時，預防性回腸造口及預防性橫結(jié)腸造口均可以達到保護吻合口的目的，而預防性回腸造口優(yōu)于預防性橫結(jié)腸造口。造口并發(fā)癥發(fā)生在高達30%的造口患者中［12］，常見的包括皮膚刺激，造口旁疝，脫垂，回縮，分離，狹窄，壞死，瘺等。這些并發(fā)癥影響患者的日常活動，并且有研究報道了造口護理問題的數(shù)量和參與社會活動頻率之間的關(guān)系［17］。這些造口相關(guān)的困難可能是永久性的，因為這些造口中的一部分將永遠無法還納。造口患者的生活質(zhì)量由多種因素決定，例如患者的偏好和社會人格特征。Engel等［18］發(fā)現(xiàn)接受LAR而不進行造口的患者具有比經(jīng)腹會陰切除術(shù)并造口的患者更好的生活質(zhì)量。但正因為這些造口對生活質(zhì)量影響，應該盡早進行造口關(guān)閉。

在術(shù)后12周前進行造口關(guān)閉的，還納的并發(fā)癥會明顯下降［19］。文獻報道［19，21］造口還納術(shù)后的并發(fā)癥都是一些小型回顧性研究，因此研究之間的結(jié)果差異很大。在一篇系統(tǒng)文獻回顧中，還納的并發(fā)癥發(fā)生率約17.3%，死亡率為0.4%。常見的并發(fā)癥包括腸梗阻（7.2%）、切口感染（5%）、吻合口漏（1.4%）、腸穿孔及腹膜炎（1.2%）等［15］，由此引起的二次手術(shù)率約為3.7%。這些結(jié)果證明回腸造口還納術(shù)不應被視為一個簡單的手術(shù)操作，需要進行細致的粘連松解和確實的吻合。

Tilney等［20］報道，采用袢式回腸造口更為安全，手術(shù)更為簡單，而且切口感染和切口疝在造口關(guān)閉后明顯少于結(jié)腸造口術(shù)。其他并發(fā)癥發(fā)生率也更低，而且可用于取出標本從而減少輔助切口，使切口更美觀。而且使患者能縮短造口還納時機，還納手術(shù)時減少創(chuàng)傷、縮短住院日，降低住院費用。

五、預防性造口的衛(wèi)生經(jīng)濟學分析

居住在社會經(jīng)濟地位較低地區(qū)的患者可能處于較差的整體健康狀況，他們通常吸煙和肥胖的比例較高。而且來自更貧困背景的患者在最初手術(shù)后可能不進入后續(xù)治療，因為還納手術(shù)的費用以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，他們可能更愿意接受造口狀態(tài)以避免進一步手術(shù)［9］。所以，這種患者更傾向于行永久性結(jié)腸造口手術(shù)，而不是預防性回腸造口轉(zhuǎn)流手術(shù)。但這種現(xiàn)象需要進一步明確，排除是否存在患者自身選擇意愿方面、獲得醫(yī)保保障方面以及未知的臨床因素方面的影響。

總之，在選擇LAR術(shù)是否行預防性回腸造口時要綜合考慮人文、社會、患者心理、個人承受力、衛(wèi)生經(jīng)濟學、臨床等多方面因素。既照顧到患者個人意愿，承受二次手術(shù)風險的態(tài)度，又兼顧臨床各種高危因素，強調(diào)適應證選擇的重要性。適當運用預防性造口避免可能給患者帶來的災難性后果，又不過度治療給患者造成生活質(zhì)量的下降。采取袢式回腸造口既簡便又安全有效，但需個體化掌握造口關(guān)閉的時機，在無并發(fā)癥時及時還納，還納時做好充分術(shù)前準備，術(shù)中精細操作，合理選擇吻合方式，避免給患者造成更大創(chuàng)傷。一般認為，造口還納最好在LAR術(shù)后8～12周進行，如需輔助治療可相應延遲至4～8個月進行，但是最好不要超過12個月。有一部分患者的“臨時性”造口最終會成為永久性造口，需取得患者知情同意。

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Discussion on some problems of protective defunctioning ileostomy in low anterior resection

Pei Wei,Wang Xishan.
Department of Colorectal Surgery, National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China

Wang Xishan, Email: wxshan1208@126.com

Anastomotic leakage is a common and severe complication of low anterior resection of rectal cancer. The protective defunctioning ileostomy has a certain value in preventing anastomotic leakage.In this review, we aim to summarize the opportunity, complications, health economics for stoma reversal, and the causes of permanent stoma, providing guidance for clinical practice and future study.

Rectal neoplasms; Anastomotic leakage; Low anterior resection; Defunctioning ileostomy; Stoma reversal

2017-03-25）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.05.004

國家自然科學基金面上項目（No.81572930）；中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院學科帶頭人獎勵基金（No.RC2016003）；國家重點研發(fā)計劃精準醫(yī)學研究專項（No.2016YFC0905300）；中國醫(yī)學科學院醫(yī)學與健康科技創(chuàng)新工程項目（No.2016-I2M-1-001）

100021 北京，國家癌癥中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

王錫山，Email：wxshan1208@126.com

裴煒, 王錫山. 低位直腸癌保肛術(shù)預防性回腸造口若干問題探討[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(5): 373-376.