Henle干的變異及其在胃結腸手術中的意義

高源盧云，2

Henle干的變異及其在胃結腸手術中的意義

高源1盧云1，2

盧云 醫學博士、教授、主任醫師、博士生導師、全國醫德標兵、青島市專業技術拔尖人才、青島市西海岸新區首批拔尖人才、美國MD-Anderson癌癥中心高級訪問學者。現任青島大學附屬醫院內鏡培訓中心主任、青島大學附屬醫院普外科副主任和山東省數字醫學與計算機輔助手術重點實驗室副主任。學術兼職：山東省醫學會數字醫學分會副主任委員、中華醫學會外科學分會結直腸肛門學組委員、中國醫師學會肛腸醫師分會大腸癌專業委員會委員、中國醫療保健國際交流促進會胃腸外科分會常務委員、中國醫師協會外科醫師分會微創外科醫師委員會中青年委員、中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會微創與生物治療分會委員。美國結直腸醫師協會官方雜志《Disease of the Colon &Rectum》中文版執行編委、《中華胃腸外科雜志》通訊編委、《中國醫學前沿雜志》和《臨床醫學研究與實踐雜志》編委。長期致力于數字醫學領域的基礎與臨床研究，是Hisense CAS系統的主要研發骨干，率先在國內研制并開發出胃腸道腫瘤虛擬內窺鏡系統（Hisense ENDO）。獲得國家發明專利兩項并有六項發明專利已立項。現承擔國家自然基金面上項目一項，青島市重大應用課題兩項，主持國家科技部“十二五”重大科技支撐項目一項。

當外科醫生在胃切除或右半結腸手術中分離幽門下區或結腸肝曲時，經常會在胰頭和腸系膜上靜脈周圍進行淋巴結的清掃和血管的結扎，稍不注意就會引起不必要的出血。這其中就以Henle干及其屬支組成的靜脈系統最為復雜，直接影響手術的效果和術后病人的恢復。但Henle干的變異類型多，走行復雜，位置也不固定，所以越來越多的人開始重視對其的研究，用不同手段分析它的變異及其對胃結腸手術的影響。

結直腸腫瘤； 外科手術； Henle干； 變異

人們通過各種方法尋找Henle干的走行與變異，一方面說明它對于臨床的重要性，另一方面說明它的多變性及復雜性。本文對Henle干的定義及構成、變異的類型以及它在胃結腸手術中的意義等方面進行總結。

一、Henle干的定義及構成

Henle［1］于1868年首次提出了胃結腸靜脈干的概念，它是將胃和結腸的部分血供聯系到一起的一段靜脈干，是由引流胃的胃網膜右靜脈（right gastroepiploic vein，RGEV）和引流結腸的上右結腸靜脈（superior right colic vein，SRCV）匯合形成的，最終在胰腺下緣注入腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV），之后人們就把這段靜脈干稱為Henle干，也稱為Henle胃結腸干（gastrocolic trunk of Henle，GTH）。又過了接近半個世紀，Descomps P等［2］完善了Henle干，他將胰十二指腸上前靜脈（anterior superior pancreaticoduodenal vein，ASPDV）引入到其中，使Henle干成為一支由三支靜脈匯合而成到靜脈干。隨著人們對Henle干的日益重視，越來越多圍繞Henle干的研究被開展，研究手段也不斷更新，從開始的尸體解剖和血管鑄型，到近些年比較流行的術中解剖和術前三維CT重建，都對Henle干的組成及變異有了新的闡述。

二、Henle干變異的研究

（一）尸體解剖和血管鑄型

用尸體解剖和血管鑄型的方法來研究血管的變異是比較準確的，但缺點是研究例數不多，容易遺漏某些少見的分型。表1總結了近百例用以上方法研究Henle 干的結果，Henle干的出現率從69%到100%不等，這說明Henle干在很多人體上是缺如的，其主要原因就是因為RGEV和結腸的靜脈沒有匯合。在所有的Henle干類型中，最常見的還是RGEV，ASPDV再加一支結腸靜脈的形式，其中研究［3-4］發現，副中結腸靜脈（accessory middle colic vein，aMCV）作為結腸屬支出現的幾率占非常大的比例；但在另外研究［5-6］中提出，SRCV或右結腸靜脈（right colic vien，RCV）是最常見的屬支，尤其是SRCV。追溯到21世紀之前的研究，包括Henle提出胃結腸靜脈干的時候，SRCV或RCV確實是出現幾率最高的，但近些年，aMCV的出現，豐富了Henle干的類型。另外，Ignjatovic D等［6］的研究中胰十二指腸下前靜脈（anterior inferior pancreaticoduodenal vein，AIPDV）作為Henle干的屬支，在以往也很少見到。

（二）術中解剖

外科手術，它的基礎其實就是對器官和血管的解剖，尤其是錯綜復雜的血管網絡，將直接影響手術的成敗。Henle干作為一個既相對固定，又富于變化的靜脈干，是許多手術的關鍵點，特別在胃、胰腺、右半結腸手術中尤為重要，其主要對應的血管就是Henle干的三個最常見屬支：RGEV、ASPDV和結腸靜脈。我們統計了國內外對Henle干的術中研究，如表2所示，Henle干的出現率從45.9%至88.6%，其中Lange JF等［7］研究中的45.9%的出現率是目前所有研究中最低的。國內的研究［8-9］主要還是以RCV或SRCV作為Henle干的屬支最為多見，同時，張策等［9］研究中ASPDV的缺失也應該是因為術中沒有對其解剖造成的。對于國外研究，SRCV也是Henle干的最主要屬支，只有在Alsabilah JF等［11］的研究中，僅存在RGEV和ASPDV共干，而無結腸靜脈的加入，這種類型竟然占到了58.1%，這在以往的研究中是很少見的，并且這種類型到底屬不屬于Henle干的一種，也有待討論。

表1 尸體解剖和血管鑄型研究中Henle干的變異

表2 術中解剖研究中Henle干的變異

（三）三維CT重建

21世紀迎來了影像學突飛猛進的發展，三維CT重建又是其中的領先技術，實現了術前病人病變區域的三維立體影像模擬。這其中對血管對三維重建直接還原病人的血管網絡系統，讓醫生在術前就可以預判手術的難度，合理規劃治療方案。表3對近年來利用三維CT重建研究Henle干變異的匯總，因這項技術的無創性及簡易性，所以研究的樣本量一般比較大。Henle干的出現率從77.5%至87.7%，變異類型也比前兩種研究方式更加豐富，但我們要注意排除一些假陽性結果，因為這總歸是一種對血管對模擬成像。對于Sakaguchi T等［12］的研究，文章中并沒有提及ASPDV作為Henle干屬支的內容，但這并不代表ASPDV是缺失的，因為根據以往的經驗，在這么大的樣本量中，ASPDV不可能完全不參與Henle干的構成。在研究［13-14］中，Henle干的構成類型還是比較穩定的，主要是RGEV和ASPDV加上結腸靜脈的變異，其中，SRCV和RCV還是Henle干的兩條最重要的屬支。

（四）Hisense計算機輔助外科手術（computer assisted surgery，CAS）系統

這是由我院與Hisense集團自主聯合開發的一套外科虛擬立體定位系統，它可以在術前創建患者病變的虛擬影像，提供治療依據，精確導航手術。最近，我們利用Hisense CAS系統開展了對Henle干的虛擬成像，研究其變異類型，指導手術方案的制定。

三、Henle干變異對胃癌手術及No.6組淋巴結清掃的影響

淋巴結轉移是胃癌最主要的轉移途徑，術中是否能達到相關淋巴結的徹底清掃直接影響著病人的治療和預后［15-16］。日本胃癌協會（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）將幽門下胰腺前方區域定義為No.6組淋巴結，它沿著RGEA向下，直到RGEV和ASPDV的匯合部［17］。后來，又有人根據血管走行將No.6組淋巴結分為3個亞組，沿著RGEA走行的淋巴結被定義為No.6a，沿著RGEV走行的被定義為No.6v，沿著幽門下血管走行的被定義為No.6i［18-19］。從表4我們可以看出胃癌病人No.6組淋巴結的轉移情況，總轉移率在22.0～30.6%，但在下部胃癌，No.6組淋巴結的轉移率明顯升高，最高可達39.1%。所以，在胃癌根治術時，尤其是根治性遠端胃切除術時，No.6組淋巴結的清掃勢在必行。在清掃No.6組淋巴結時，胃網膜右血管成為重要的標志，尤其是RGEV，有著多變的走行和豐富的交通匯合，這對No.6組淋巴結的清掃帶來了一定的困難。表5顯示，RGEV作為Henle干的屬支存在的情況還是最多見的，最高可達100%，其次就是與ASPDV匯合后共干進入SMV，出現率為7～18.8%，最少見的就是直接匯入SMV，出現率為6.3～22.5%。在術中處理No.6組淋巴結時，一定小心勿損傷RGEV，因為RGEV管壁薄、質脆，一旦破損出血，將會嚴重影響其根部的解剖及淋巴結的清掃，這點在腹腔鏡下胃癌根治術時體現的尤為重要。

表3 術前三維CT重建研究中Henle干的變異

四、Henle干變異對右半結腸手術及CME的影響

完全結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念是由Hohenberger W等于1992年在胚胎學和解剖學基礎上提出的，它當時引起了結腸癌根治手術理念上的一次革新［25-26］。CME本質上是對完全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的一種延續，它的技術要點主要是完整地銳性游離臟層筋膜，清掃腸系膜根部淋巴結，高位結扎中央營養血管［27-29］。雖然CME到目前為止在國內外仍然存在爭議，但其對解剖層次和血管結扎的強調仍然是結腸癌根治手術的一種趨勢。其中，結腸的血供中，最復雜的莫過于右半結腸的靜脈系統，SRCV、RCV、MCV、aMCV的縱橫交錯，與Helen干和SMV形成了一個復雜的立體血管系統。從表6可以看出，右半結腸靜脈血管的變異還是比較大的，SRCV和RCV都是有一定的缺失率，這應該是兩根血管相互補充的結果，兩者最主要的注入靜脈還是Henle干，其次是SMV。對于MCV來說，變異類型就更加豐富了，但最主要匯入靜脈是SMV，最高比率達到94.0%，其次是Henle干，另外少見的是匯入空腸靜脈（jejunal vein，JV）、腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）以及脾靜脈（splenic vein，SV）。aMCV在有些研究中給予報道，它的缺失率還是比較高的，且其匯入的靜脈主要是Henle干或SMV。所以在右半結腸的手術中，Henle干周圍血管的解剖變異一定要熟知，這樣才能盡量避免不必要的出血，達到更好的根治效果。

表5 胃網膜右靜脈的匯入類型

表4 胃癌手術No.6組淋巴結轉移分析

綜上所述，Henle干作為一個胃和結腸靜脈系統的連接體，在胃和結腸手術中都起著重要的作用，很多手術中，尤其是近年來飛速發展的腹腔鏡和機器人手術，我們都要將其解剖出來，進行血管的結扎和淋巴結的清掃。但是，Henle干有著趨于固定的位置和變化多端的屬支組合，這給我們的術中解剖帶來了困難，使我們很難掌握它的走行，增加了出血和并發癥的發生機率。近些年來很多研究利用各種影像學手段分析和總結Henle干的變異類型，也取得了許多成果，使我們在術前就可以盡可能全面地了解它的屬支和變異，為病人的治療和預后提供了有力的保障［12-14，31］。

表6 右半結腸靜脈的匯入類型

參考文獻

[ 1 ] Henle J. Handbuch der systematischen anatomie des menschen.III. 1.: Handbuch der gefaesslehre des menschen note 1 [M].Braunschweig, germany: Friedrich vieweg und sohn.1968:371.

[ 2 ] Descomps P, De Lalaubie G. Les veines mésentériques [J]. J Anat Physio Norm Pathol Homme Anim, 1912, 48:337-376.

[ 3 ] Yamaguchi S, Kuroyanagi H, Milsom JW, et al. Venous anatomy of the right colon: Precise structure of the major veins and gastrocolic trunk in 58 cadavers [J]. Diseases of the colon and rectum, 2002,45(10):1337-1340.

[ 4 ] Ignjatovic D, Stimec B, Finjord T, et al. Venous anatomy of the right colon: Three-dimensional topographic mapping of the gastrocolic trunk of henle [J]. Techniques in coloproctology, 2004, 8(1):19-21;discussion 21-12.

[ 5 ] Jin G, Tuo H, Sugiyama M, et al. Anatomic study of the superior right colic vein: Its relevance to pancreatic and colonic surgery [J].American journal of surgery, 2006, 191(1):100-103.

[ 6 ] Ignjatovic D, Spasojevic M, Stimec B. Can the gastrocolic trunk of henle serve as an anatomical landmark in laparoscopic right colectomy? A postmortem anatomical study [J]. American journal of surgery, 2010, 199(2):249-254.

[ 7 ] Lange JF, Koppert S, van Eyck CH, et al. The gastrocolic trunk of henle in pancreatic surgery: An anatomo-clinical study [J]. Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery, 2000, 7(4):401-403.

[ 8 ] 趙麗瑛, 李國新, 張策, 等.腹腔鏡下右半結腸血管解剖及血管并發癥分析[J].中華胃腸外科雜志, 2012, 15(4):17-22.

[ 9 ] 張策, 薛琪, 李國新, 等.腹腔鏡右半結腸切除術相關血管的活體解剖學觀察[J].中國臨床解剖學雜志, 2012, 30(3):256-259.

[ 10 ] Lee SJ, Park SC, Kim MJ, et al. Vascular anatomy in laparoscopic colectomy for right colon cancer [J]. Diseases of the colon and rectum, 2016, 59(8):718-724.

[ 11 ] Alsabilah JF, Razvi SA, Albandar MH, et al. Intraoperative archive of right colonic vascular variability aids central vascular ligation and redefnes gastrocolic trunk of henle variants [J]. Diseases of the colon and rectum, 2017, 60(1):22-29.

[ 12 ] Sakaguchi T, Suzuki S, Morita Y, et al. Analysis of anatomic variants of mesenteric veins by 3-dimensional portography using multidetector-row computed tomography [J]. American journal of surgery, 2010, 200(1):15-22.

[ 13 ] Ogino T, Takemasa I, Horitsugi G, et al. Preoperative evaluation of venous anatomy in laparoscopic complete mesocolic excision for right colon cancer [J]. Annals of surgical oncology, 2014, 21(Suppl 3): S429-435.

[ 14 ] Miyazawa M, Kawai M, Hirono S, et al. Preoperative evaluation of the confluent drainage veins to the gastrocolic trunk of henle: Understanding the surgical vascular anatomy during pancreaticoduodenectomy [J]. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences, 2015, 22(5):386-391.

[ 15 ] Tanizawa Y, Terashima M. Lymph node dissection in the resection of gastric cancer: Review of existing evidence [J]. Gastric cancer :offcial journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association, 2010, 13(3):137-148.

[ 16 ] Takiguchi S, Sekimoto M, Fujiwara Y, et al. Laparoscopic lymph node dissection for gastric cancer with intraoperative navigation using three-dimensional angio computed tomography images reconstructed as laparoscopic view [J]. Surgical endoscopy, 2004,18(1):106-110.

[ 17 ] Japanese Gastric Cancer A. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd english edition [J]. Gastric cancer : offcial journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association, 2011, 14(2):101-112.

[ 18 ] Haruta S, Shinohara H, Ueno M, et al. Anatomical considerations of the infrapyloric artery and its associated lymph nodes during laparoscopic gastric cancer surgery [J]. Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association, 2015, 18(4):876-880.

[ 19 ] Shinohara H, Kurahashi Y, Kanaya S, et al. Topographic anatomy and laparoscopic technique for dissection of no. 6 infrapyloric lymph nodes in gastric cancer surgery [J]. Gastric cancer : offcial journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association, 2013, 16(4):615-620.

[ 20 ] 恩藏戈·杰西, 詹文華, 汪建平, 等.進展期胃癌的淋巴結轉移特點及其臨床意義 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2006, 9(6):506-509.

[ 21 ] 朱海濤, 趙宜良, 吳云飛, 等.胃癌各組淋巴結的轉移特點及其在實施合理根治術中的指導意義 [J]. 中華腫瘤雜志, 2008,30(11):863-865.

[ 22 ] Methasate A, Trakarnsanga A, Akaraviputh T, et al. Lymph node metastasis in gastric cancer: Result of d2 dissection [J]. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet, 2010,93(3):310-317.

[ 23 ] Zuo CH, Xie H, Liu J, et al. Characterization of lymph node metastasis and its clinical significance in the surgical treatment of gastric cancer [J]. Molecular and clinical oncology, 2014, 2(5):821-826.

[ 24 ] Cao LL, Huang CM, Lu J, et al. The impact of confluence types of the right gastroepiploic vein on no. 6 lymphadenectomy during laparoscopic radical gastrectomy [J]. Medicine, 2015, 94(33):e1383.

[ 25 ] Lu JY, Xu L, Xue HD, et al. The radical extent of lymphadenectomy- d2 dissection versus complete mesocolic excision of laparoscopic right colectomy for right-sided colon cancer (relarc) trial: Study protocol for a randomized controlled trial [J]. Trials, 2016,17(1):582.

[ 26 ] Killeen S, Mannion M, Devaney A, et al. Complete mesocolic resection and extended lymphadenectomy for colon cancer: A systematic review [J]. Colorectal disease : the offcial journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, 2014,16(8):577-594.

[ 27 ] Bertelsen CA. Complete mesocolic excision an assessment of feasibility and outcome [J]. Danish medical journal, 2017, 64(2):pii: B5334.

[ 28 ] Gouvas N, Agalianos C, Papaparaskeva K, et al. Surgery along the embryological planes for colon cancer: A systematic review of complete mesocolic excision [J]. International journal of colorectal disease, 2016, 31(9):1577-1594.

[ 29 ] 龔建平.右半結腸癌根治術的外科膜解剖[J].中華結直腸疾病電子雜志, 2015, 4(6):600-601.

[ 30 ] Maki Y, Mizutani M, Morimoto M, et al. The variations of the middle colic vein tributaries: Depiction by three-dimensional ct angiography [J].The British journal of radiology, 2016, 89(1063):20150841.

[ 31 ] Spasojevic M, Stimec BV, Fasel JF, et al. 3d relations between right colon arteries and the superior mesenteric vein: A preliminary study with multidetector computed tomography [J]. Surgical endoscopy,2011, 25(6):1883-1886.

Variations of Henle truck and infuence to the gastrocolic surgery

Gao Yuan1, Lu Yun1,2.1
Department of General Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University;2Shandong Key Laboratory of Digital Medicine and Computer Assisted Surgery, Qingdao 266555, China

Lu Yun, Email: cloudylucn@126.com

Surgeons can encounter bleeding during gastrectomy and right colonectomy when they attempt to dissociate the infrapyloric area or hepatic flexure of colon, and dissect the superior mesenteric vein at the inferior border of the pancreas. This bleeding is caused by some small vessels near the head of pancreas, and the venous system composed of Henle truck and its tributaries is most complicated, affecting the effectiveness of surgery and patient′s recovery. Therefore, Henle truck is researched using a variety of methods because of complex variation, distribution and location during the gastrocolic surgery.

Colorectal neoplasms; Surgical procedures, operative; Henle truck; Variation

2017-03-12）

（本文編輯：劉正）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.05.003

國家“十二五”科技攻關項目（No.2013BAI01B03）；青島市重大科技與技術專項（No.14-6-1-6-zdzx）

266555 青島大學附屬醫院普外科1；266555 青島，山東省數字醫學與計算機輔助手術重點實驗室2

盧云，Email：cloudylucn@126.com

高源, 盧云. Henle 干的變異及其在胃結腸手術中的意義 [J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(5): 367-372.