早期腸內營養預防老年重癥腦卒中患者應激性潰瘍出血探討

徐 媛

鄭州市第九人民醫院神經內科，河南 鄭州 450053

·論著臨床診治·

早期腸內營養預防老年重癥腦卒中患者應激性潰瘍出血探討

徐 媛

鄭州市第九人民醫院神經內科，河南 鄭州 450053

目的探討早期腸內營養對老年重癥腦卒中患者急性期并發應激性潰瘍出血的預防作用。方法將 68例年齡≥75歲的重癥腦卒中患者隨機分為早期腸內營養組(EEN 組)和延遲腸內營養組(DEN 組)各34例。EEN 組在急性卒中發病24 h內給予腸內營養，DEN 組在發病72 h內根據病情給予腸外營養(PN)，觀察72 h無消化道出血可啟動腸內營養，觀察并比較2組應激性潰瘍出血(SUB)的發生率。結果EEN 組應激性潰瘍出血的發生率低于 DEN 組(P<0.05)。結論對老年重癥腦卒中患者給予早期腸內營養可降低應激性潰瘍出血的發生率，改善預后，效果優于延遲腸內營養。

老年重癥腦卒中；早期腸內營養；延遲腸內營養；應激性潰瘍出血

重癥腦卒中是伴意識障礙或(和)顱內壓增高癥狀、體征的急性腦血管病，部分患者有腦疝形成表現，多數為大量腦出血或大面積腦梗死。重癥腦卒中患者并發癥多，病死率高，預后差。應激性潰瘍(SU)是重癥腦卒中的常見并發癥之一。有研究表明，并發應激性消化道潰瘍出血(SUB)的卒中患者，病死率在20%左右[1]，SUB有較高的病死率并影響患者的預后。老年重癥腦卒中患者基礎病多，病情較重，不能經口進食的時間長，發生SUB的概率更高，預后更差。采取合理的治療措施，降低應激性潰瘍的發生率和病死率成為綜合治療此類患者的關鍵環節[2]。本文觀察 2012-01-2015-12我院收治的68 例≥75歲的重癥腦卒中患者，分組采取早期腸內營養和延遲腸內營養，對比2組急性應激性潰瘍出血的發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院 2012-01-2015-12治療的重癥腦卒中昏迷患者 68 例，男 46例，女 22例，年齡 75～86 歲；其中腦梗死47例，腦出血18例，蛛網膜下腔出血3例。按隨機原則分為早期腸內營養組(EEN 組)34例，男 21例，女13例；年齡(78.2±2.6)歲，GCS評分(5.0±3.1)分。延遲腸內營養組(DEN 組)34 例，男 20例，女 14例；年齡(76.8±3.5)歲，GCS評分(6.0±0.2)分。2組性別、年齡、GCS 評分、病灶部位等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例入選標準(1)經顱腦影像學檢查(CT 或MRI)確診；(2)均于發病12 h內入院；(3)臨床表現有意識障礙或(和)瞳孔改變；(4)GCS評分4～8分；(5)洼田飲水試驗≥3級；(6)預計生存期≥2周且7 d內不能恢復經口進食。排除標準：(1)瀕死狀態；(2)腦干功能衰竭；(3)既往有消化道潰瘍史、門靜脈高壓或出血史；(4)留置胃管前已發生嘔血或腸梗阻者。

1.3治療方法所有患者給予重癥監護、腦卒中常規治療，給予泮托拉唑 40 mg 靜滴，q12h。因意識障礙不能經口正常進食，入院后即常規留置鼻胃管，并鼻飼枸緣酸莫沙必利5 mg，3次/d。所有病例于發病后12 h、24 h、36 h分別送檢胃液隱血，治療期間每次排出的大便均送檢便常規及隱血。

1.3.1 EEN組：發病后12 h生命體征穩定開始鼻飼，每次鼻飼前用50 mL注射器緩慢回抽胃內容物，如回抽胃液≤50 mL且不含咖啡色液即可鼻飼。第 1 天飼以稀釋營養液(腸內營養乳劑瑞先2：1稀釋)，q4h，100 mL/次，觀察無潴留逐漸加量至每次 200 mL。第 2 天鼻飼腸內營養液 500 mL，采用重力滴注法以40～70 mL/h 的速度緩慢胃管內滴注，間隔飼以米糊、牛奶、果汁等作為補充。第 3 天鼻飼腸內營養液1 000～1 500 mL，滴注速度可加快至80～120 mL/h，間隔飼以米糊、牛奶、果汁等。

1.3.2 DEN組：發病72 h內采用靜脈營養支持，每日所需熱量按25～30 kcal/(kg·d)計算。觀察無嘔吐和(或)腹脹，腸鳴音正常，72 h后送檢胃液隱血及便隱血，觀察確認無消化道出血，方可給予鼻飼(鼻飼方法同上)。

1.4觀察指標

1.4.1 應激性潰瘍發生情況：觀察2組胃液隱血、大便常規及隱血。當出現下列4項中1項及以上時，可診斷為應激性潰瘍出血[3]：①胃液隱血檢驗結果連續3次出現(+)；②便隱血檢驗結果連續3次(+)；③嘔吐物標本隱血檢驗結果≥(+)；④排黑便，隱血試驗(+)。

1.4.2 營養指標：觀察2組入院后第1、7、14天血清前白蛋白變化情況。

2 結果

2.1 2組發病10 d后應激性潰瘍出血發生率比較EEN組應激性潰瘍出血發生率明顯低于DEN組(P<0.05)。見表1。

表1 2組 10 d后應激性潰瘍出血發生率比較 [n(%)]

注：與 DEN 組比較，*P<0.05

2.2 2組血清前白蛋白水平比較2組入院后7 d血清前白蛋白水平均有不同程度降低，入院后14 d略有回升，但仍未達到發病時水平。EEN組血清前白蛋白水平高于DEN組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組血清前白蛋白水平比較

注：與 DEN 組比較，1)P>0.05

3 討論

重癥腦卒中患者發病早期即可出現意識障礙和吞咽功能障礙，影響正常進食和能量的攝入[3]。早期合理的營養支持治療與危重病患者的預后密切相關[4]。重癥腦卒中患者的預后與年齡有一定的相關性。隨著我國社會人口年齡結構的變化，老年人群的腦卒中發病率呈上升趨勢。老年重癥腦卒中患者在發病急性期處于應激狀態，蛋白質分解代謝增強，代謝率明顯增高，易出現負氮平衡和低蛋白血癥；老年患者常合并多種慢性基礎疾病，易導致機體免疫力下降，合并感染、蛋白質-能量營養不良；且營養不良會減弱呼吸肌強度，從而降低呼吸肌力和呼吸肌耐力，使呼吸肌疲勞，加重呼吸衰竭[5]。早期使用腸內營養，為患者提供足夠的能量和蛋白質，可改善高消耗狀態，提高機體免疫力，減少并發癥[6]。

老年重癥腦卒中患者并發應激性潰瘍(SU)概率高。胃和消化道是應激性炎癥反應的“放大器”，腦卒中并發SU往往預后不良[7]。從發病機制上看，應激性潰瘍使下丘腦及低位腦干神經中樞功能改變，神經體液平衡失調引起胃黏膜損傷，其導致的出血主要指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胰、膽、胃、十二指腸等病變引起的出血[8]，胃鏡下表現為淺潰瘍、糜爛及滲血等，臨床表現為嘔血、腹痛、黑便等消化道出血癥狀，使原發疾病治療更加困難，病情惡化，病死率增加。

胃酸分泌增加一直被認為是導致應激性潰瘍的主要原因。腦卒中患者丘腦受到刺激時，胃酸分泌增加，胃黏膜血管收縮，導致胃黏膜損傷，甚至出血[9]。臨床常用抑酸劑防治SU，但抑酸劑可能增加肺部感染及胃內細菌感染發生率。近年來，早期腸內營養對預防SUB的作用越來越受到關注。延遲腸內營養可導致消化道黏膜變薄、受損、消化酶分泌不足，從而導致應激性潰瘍。目前研究表明，治療重癥腦卒中患者時實施腸內營養支持，可有效滿足機體營養需求，改善免疫功能，減少相關并發癥[10]。早期胃腸道營養具有滋養腸道作用，保護腸黏膜的屏障功能。早期腸內營養在保障患者營養物質吸收的同時，還可一定程度上中和胃酸，增加胃液pH值，使應激性激素水平下降，能夠有效預防應激性潰瘍[11]。

本研究結果表明，臨床盡早為具備腸內營養條件的老年重癥腦卒中患者啟動腸內營養可有效預防消化道潰瘍的發生，降低出血發生率，改善預后，效果優于延遲腸內營養。另外，無論給予早期腸內營養或延遲腸內營養，吞咽障礙或意識障礙的老年重癥腦卒中患者的臨床營養指標發病后均出現一定程度的下降，雖積極給予營養支持，未能恢復至病前水平，提示在腸內營養支持制劑的配方研發方面，尚存在較大的上升空間。

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(收稿2017-03-21)

責任編輯：夏保軍

Investigationofthepreventiveeffectofearlyenteralnutritiononsevereelderlystrokepatientwithstressulcerbleeding

XuYuan

DepartmentofNeurology，theNinthPeople'sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450053，China

ObjectiveTo investigate the preventive effects of early enteral nutrition on severe elderly stroke patient with stress ulcer bleeding.MethodsTotally 68 severe stroke patients aged ≥75 were randomly divided into early enteral nutrition group (EEN group) and delayed enteral nutrition group (DEN group)，34 cases in each group.EEN group was treated with enteral nutrition within 24 hours of onset.DEN group was treated with parenteral nutrition (PN) in 72 hours and enteral nutrition after 72 hours if they didn’t have gastrointestinal bleeding.The incidence of stress ulcer bleeding (SUB) of two groups was observed.ResultsThe incidence of stress ulcer bleeding in EEN group was lower than that in DEN group (P<0.05).ConclusionEarly enteral nutrition can reduce the incidence of stress ulcer bleeding，improve the prognosis of the disease，and have a better clinical effect than the delayed enteral nutrition.

Severe elderly stroke；Early enteral nutrition；Delayed enteral nutrition；Stress ulcer bleeding

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.015

徐媛(1976-)，碩士，副主任醫師。研究方向：重癥腦血管病、老年認知障礙。Email：lymnxuyuan@163.com

R743.3

A

1673-5110(2017)16-0050-03