血液透析患者猝死原因分析及干預(yù)對(duì)策探討

李三紅

摘要：目的 對(duì)血液透析患者猝死的相關(guān)性因素進(jìn)行分析，有效防治血液透析患者猝死。方法 回顧性分析2019年10月～2022年10月在本透析中心行血液透析死亡患者17例，其中猝死患者6例，對(duì)比分析猝死患者（A組=6例）和其他因素導(dǎo)致死亡的患者（B組=11），死亡前3個(gè)月臨床、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)資料，并回訪12個(gè)月內(nèi)的心臟彩超結(jié)果，將猝死作為因變量對(duì)上述資料予以逐步多元回歸性分析。結(jié)果 A組維持透析時(shí)間、死亡前1個(gè)月平均透析前血壓控制狀況、透析間體重和平均每次超濾量均比B組高（P＜0.05）；A組每周透析時(shí)長(zhǎng)小于8 h、高鉀血癥和合并糖尿病的占比與B組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且與血液透析患者猝死相關(guān)；血液透析患者猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要為糖尿病、維持透析時(shí)間、每周透析時(shí)長(zhǎng)大于8 h、透析期間體重過(guò)度增加以及高鉀血癥。結(jié)論 引起血液透析患者猝死的危險(xiǎn)因素有糖尿病、維持透析時(shí)間、每周透析時(shí)長(zhǎng)大于8 h、透析期間體重過(guò)度增加以及高鉀血癥，臨床醫(yī)生需要針對(duì)上述因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施，降低血液透析治療患者的猝死發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：血液透析；心源性猝死；原因分析；干預(yù)對(duì)策

猝死是指由于多種原因?qū)е碌碾y以預(yù)測(cè)的突然死亡，臨床上沒(méi)有任何癥狀發(fā)作之前就有危及生命，包括睡眠特殊死亡和患者在家突然死亡等[1]。血液透析患者因在進(jìn)行透析之前已并發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病等疾病，加上尿毒癥自身引起的病理、生理改變，猝死的發(fā)病率要高于一般人群。本研究回顧性分析于本透析中心行血液透析死亡患者17例，對(duì)患者猝死的相關(guān)性因素進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

回顧性分析2019年10月～2022年10月在本透析中心行血液透析死亡患者17例，其中猝死患者6例，對(duì)比分析猝死患者（A組=6例）和其他因素導(dǎo)致死亡的患者（B組=11例）。A組患者滿足猝死診斷標(biāo)準(zhǔn)，病歷資料齊全。具有完整病歷資料的死亡者，在死前3個(gè)月具有血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血脂、甲狀旁腺激素、鐵四項(xiàng)及其他檢查結(jié)果，于死亡前1年內(nèi)進(jìn)行過(guò)心臟彩超檢查以及心功能檢查。

1.2 方法

1.2.1 猝死標(biāo)準(zhǔn)

非外傷性突然死亡，不可預(yù)料，急性癥狀發(fā)生后1 h內(nèi)死亡，癥狀發(fā)作之前沒(méi)有危及生命的臨床狀況。若患者在醫(yī)院死亡，判斷是否為猝死需要對(duì)病程記錄進(jìn)行復(fù)習(xí)，同時(shí)查找死亡搶救記錄;若患者在院外死亡，需以家屬或目擊者敘述為依據(jù)，進(jìn)而組織研究小組進(jìn)行判斷是否為猝死。于睡眠中死亡者入猝死組。

1.2.2 觀察指標(biāo)

將患者死前3個(gè)月近期血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、血清鉀（K）、左室內(nèi)徑（LVD）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室射血得分（LVEF）及患者死后3個(gè)月平均每次超濾量、透析間期體重增長(zhǎng)、死后1個(gè)月前后平均血壓β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）用量及有無(wú)并發(fā)糖尿病、冠心病作為觀測(cè)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得到的數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理，進(jìn)行t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析使用Logistic多元回歸進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較分析

A組維持透析時(shí)間、死亡前1個(gè)月平均透析前血壓控制狀況、透析間體重和平均每次超濾量均比B組高（P＜0.05）。A組每周透析時(shí)長(zhǎng)小于8 h、高鉀血癥和合并糖尿病的占比與B組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 患者猝死相關(guān)因素Logistic多元回歸分析

血液透析患者猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要為糖尿病、維持透析時(shí)間、每周透析時(shí)長(zhǎng)大于8 h、透析期間體重過(guò)度增加以及高鉀血癥。見(jiàn)表2。

3討論

血液透析患者屬于死亡高危險(xiǎn)人群，相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示感染、心力衰竭、心律失常、腦血管意外為常見(jiàn)病因。而由于血液透析引起內(nèi)環(huán)境波動(dòng)，其猝死發(fā)生具有特殊性。相關(guān)研究顯示，透析患者死亡率大約為23%，心源性猝死發(fā)生率為29.7%，透析保持時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生心源性猝死危險(xiǎn)越大[2]。因此，探討血液透析患者發(fā)生猝死的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，對(duì)提高患者存活率和生活質(zhì)量具有十分重要的意義。

維持透析需要漫長(zhǎng)的時(shí)間。由表2可見(jiàn)，維持透析時(shí)間是透析患者猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于隨維持透析時(shí)間增加，基礎(chǔ)疾病和靶器官受損加劇。而血液透析所引起的內(nèi)環(huán)境波動(dòng)，是造成猝死的主要因素。最近的研究表明，對(duì)1周透析3次的患者，猝死事件在時(shí)間方面呈現(xiàn)雙峰，即1周中第1次透析后12 h（0～12 h），以及下周開(kāi)始透析之前最后1個(gè)12 h（60～72 h）。由于0～12 h內(nèi)患CHF、CAD、中風(fēng)等疾病的患者猝死可能性較大，60～72 h透析間期容量及電解質(zhì)波動(dòng)最劇烈，出現(xiàn)高血壓、高血鉀引起的猝死[3]。對(duì)每周透析時(shí)間少于8 h者，透析間期容量及電解質(zhì)改變較大，并直接造成超濾過(guò)多，很容易出現(xiàn)透析低血壓，所以其猝死的發(fā)生率較高。

尿毒癥患者的原發(fā)病各不相同，猝死的可能性也一致。由表2可見(jiàn)，透析前高血壓未得到很好控制的患者、糖尿病患者的猝死概率增加。長(zhǎng)時(shí)間血壓控制不好，造成患者左室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低，都會(huì)加大心源性猝死發(fā)生概率。同時(shí)，血壓波動(dòng)幅度大，還會(huì)使腦血管意外的發(fā)生率升高，亦為透析患者突然死亡的誘因。血液透析患者的死亡中，心源性猝死最為多見(jiàn)。血液透析患者心肌異常發(fā)生率明顯高于一般人群，大約可有心室肥厚、心肌超微結(jié)構(gòu)及功能變化，其中內(nèi)皮功能異常、間質(zhì)纖維化、心肌灌注下降、缺血耐受性下降較多見(jiàn)。糖尿病引起動(dòng)脈粥樣硬化，透析患者應(yīng)用控制血糖藥物更容易發(fā)生低血糖，這些都是糖尿病血液透析患者容易發(fā)生猝死的因素[4～5]。對(duì)于自身合并冠心病者，此次研究中A組和B組之間并沒(méi)有明顯的差異，究其原因，可能和尿毒癥毒素引起全身系統(tǒng)性損害，特別是心、血管系統(tǒng)受損，因此并非單純由冠心病引起猝死，也不能排除和樣本較少有關(guān)系。

由于血液透析患者自身的特點(diǎn)，某些已被證實(shí)有益于普通人群的療法未必能對(duì)透析患者起到相同作用。本研究證實(shí)了血液透析患者應(yīng)用以上兩種藥物可減少猝死率，故有待深入研究[6]。

血液透析患者的猝死形勢(shì)嚴(yán)峻，為此需要采取有效的干預(yù)措施，以減少猝死率。方法為主要以下幾點(diǎn)：①有效地糾正患者高血壓、低血壓、微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、骨礦物質(zhì)代謝異常、貧血、酸堿平衡紊亂以及高脂血癥等并發(fā)癥，并在此基礎(chǔ)上予腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑治療或β受體拮抗劑，減弱交感神經(jīng)活性，改善心臟重塑及心肌耗氧；伴有嚴(yán)重心律失常者應(yīng)給抗心律失常藥物；調(diào)節(jié)干體重，有效地治療心力衰竭。②提高血液透析治療效果，盡量避免使用鉀濃度小于2.0 mmol/L或鈣濃度小于1.25 mmol/L透析液進(jìn)行透析，對(duì)重度高鉀血癥患者在開(kāi)始透析時(shí)應(yīng)適當(dāng)控制血流量以預(yù)防患者血鉀濃度迅速改變。在透析間期控制液體攝入，對(duì)容量負(fù)荷明顯加重者切忌超濾過(guò)快，要適當(dāng)延長(zhǎng)透析時(shí)間或者增加透析次數(shù)、或者采取緩慢透析或者夜間長(zhǎng)時(shí)透析等措施，以免患者容量負(fù)荷迅速波動(dòng)。盡量避免增加透析間期時(shí)間，使用碳酸鹽透析對(duì)患者代謝性酸中毒有較好的矯正作用，同時(shí)避免代謝性堿中毒的出現(xiàn)，建議在透析前控制COCP或20 mmol/L≤HCO326 mmol/L。③及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，如冠脈搭橋、心臟瓣膜于手術(shù)中處理嚴(yán)重心血管疾病，對(duì)出現(xiàn)心搏驟停者給予積極規(guī)范的心肺復(fù)蘇，并在透析期間加強(qiáng)患者管理及家庭護(hù)理。

綜上所述，引起血液透析患者猝死的危險(xiǎn)因素可見(jiàn)糖尿病、維持透析時(shí)間、每周透析時(shí)長(zhǎng)大于8 h、透析期間體重過(guò)度增加以及高鉀血癥，臨床需針對(duì)上述因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施，降低血透患者猝死發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1] 竇健全.尿毒癥血液透析患者并發(fā)心臟猝死相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].慢性病學(xué)雜志，2020，32（4）：3.

[2] 張葉，戴厚永，許焱.尿毒癥維持性血液透析患者心臟性猝死研究進(jìn)展[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2022，26（3）：3.

[3] 劉冬雨.98例尿毒癥患者維持性血液透析相關(guān)性低血壓主要影響因素分析及干預(yù)措施探討[J].醫(yī)藥與保健，2021，29（5）：29-30.

[4] 張瓊月，甘華.血液透析患者發(fā)生心臟性猝死的易患因素[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2020，41（7）：4.

[5] 劉丹，蒲正川，廖雪嬌，等.單中心維持性血液透析患者死亡原因分析[J].人人健康，2020，51（6）：69.

[6] 李盼盼.協(xié)同護(hù)理干預(yù)對(duì)血液透析患者護(hù)理能力及生命質(zhì)量的影響效果分析[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2020，7（2）：3.