癌痛患者用藥安全管理中規范化臨床藥學服務模式的應用研究

孫倩 李若楠

摘要：目的 為癌癥患者疼痛管理建立規范化的臨床藥學服務模式，提高藥學服務的質量和水平。方法 采用專家咨詢法構建服務模型，制訂臨床藥師參與癌癥疼痛管理的工作流程、操作規范、實踐指南、藥學干預檔案、療效評估問卷（患者用藥、依從性、患者滿意度調查表）。將此工作模式運用于癌癥疼痛管理的實踐中，考察患者在介入前后的疼痛控制、藥物依從性的改變以及疼痛管理的滿意度。結果 34例癌癥疼痛患者接受藥物治療前，最大疼痛程度（9.32±0.53）分、最輕微疼痛程度（5.61±1.19）分、平均疼痛程度（8.42±1.12）分、調查當時疼痛程度（8.18±1.22）分；干預后，患者最大疼痛程度（4.12±0.89）分、最輕微疼痛程度（1.31±0.49）分、平均疼痛程度（2.62±1.11）分、調查當時疼痛程度（2.21±0.93）分；各項疼痛級別評分均減輕50%以上。患者服藥遵從性“好”的比率從35.29%提高到85.29%（P＜0.01）。結論 制定了一種標準化的臨床藥學師服務模式，用于癌癥疼痛的管理。應用后，患者對疼痛的控制和藥物遵從狀況有了顯著的提高；患者對疼痛治療方式、疼痛護理、疼痛治療效果滿意，但疼痛管理滿意度仍需進一步改善。

關鍵詞：癌痛管理；臨床藥學；服務模式；工作流程；實踐指引

疼痛是惡性腫瘤的主要臨床表現，在中、晚期腫瘤患者中，疼痛發生率高達50%～60%。腫瘤鎮痛與緩和療法是WHO（世界衛生組織）癌癥控制的主要工作。臨床上，對癌癥疼痛進行有效的治療，能降低患者疼痛程度，改善患者生存質量，延長患者生命周期[1～2]。自1990年世界衛生組織實施三階段治療后，腫瘤疼痛的治療情況有所好轉，但至今仍有很多患者未能有效地控制疼痛。為了進一步提高我國癌痛規范化治療，改善對腫瘤患者的醫療服務，提高患者生活質量，經過多年的摸索，我國逐漸形成了標準化的腫瘤疼痛管理模式，并將之應用于癌癥疼痛管理。

1數據和方法

1.1 基礎數據

2020年4月～10月，我院腫瘤內科34例患者全部被診斷為惡性腫瘤，并滿足疼痛平均NRS評分達7～10分、疼痛病程≥3個月、接受癌痛治療時間≥1周且疼痛緩解程度≤50%。18例男性，16例女性，年齡25～72歲，平均年齡（60±7.8）歲。患者疼痛持續時間為3～12個月，平均5.3個月。患者接受7～300 d的疼痛治療，平均38 d。疼痛病因以骨轉移為主，腫瘤局部侵犯或壓迫周邊組織或神經為第二位。疼痛以脹痛、絞痛、牽拉痛為主，且有麻木、針刺感、燒灼感、放電樣的疼痛。

1.2 方法

根據前期工作結合相關文獻，初步擬定了腫瘤疼痛管理的臨床藥學服務標準化模型。由10名藥事管理專家和資深臨床藥師組成，對初步擬定的工作模式進行了咨詢，并在此基礎上反復修改，最終得出了較為統一和更可靠的方案。根據本方案制訂的《工作程序》《操作規程》和《實施指南》，對納入的患者進行了藥物干預。干預后，使用量表對干預前后疼痛控制、藥物依從性的改變和患者對疼痛管理的滿意程度進行評估。

1.2.1 藥劑干預工作程序

按照WHO藥物調查的原則，制訂藥學干預的工作程序，分為檢查、診斷、治療、隨訪4個階段。在臨床試驗中，對患者進行基本信息收集、疼痛初始評估、止痛藥物應用調查、藥物遵從評估。在診斷期，根據基線數據進行分析，找出藥物治療過程中出現的問題，并對影響用藥依從性的因素進行分析。在治療階段，根據問題采取不同的藥物干預，如：提供專業的鎮痛藥物咨詢、參與個體化的鎮痛方案制定、藥學監護、患者宣教和患者家庭訓練等。在后續治療中，患者對疼痛的處理及其遵從性進行問卷調查，并對存在的問題進行強化和改善。

1.2.2 臨床藥師介入的操作規程與實施指南

（1）癌癥疼痛評價：根據癌癥疼痛管理的特殊性和我國實際情況，臨床藥師要想參與到癌癥疼痛的治療中來，不僅要有扎實的醫學基礎，還要有對癌癥疼痛的認識；熟練掌握癌癥疼痛的評定方法及技巧。根據 NCCN 《成人癌痛臨床指南》和《癌癥疼痛診療規范（2011版）》，臨床藥師按照“量化、全面、動態”的原則，對疼痛進行了評價。“量化”法是通過使用疼痛評定量表來獲得精確的疼痛分數，可以縱向地比較患者的痛苦狀態，從而指導調整治療計劃。“全面”就是對患者疼痛的病因、部位、程度、性質，疼痛緩解或加劇因素，疼痛病史，疼痛治療史，重要器官功能狀態，心理和心理狀態，對患者的家庭和社會支持、精神病史、濫用藥物史、酒精依賴史等進行細致評價。通過對疼痛進行綜合評價，找出藥物使用中存在的差錯和潛在危險，對患者和醫務工作者進行藥物治療，從而為臨床制定個性化的鎮痛治療方案奠定基礎。“動態”是指重復評價，對于沒有達到穩定緩解的患者，每日進行一次評價，對于疼痛已穩定緩解的患者，每隔三天進行一次評價，以快速減輕疼痛，并進行持續的治療。

（2）癌癥疼痛的治療：依據WHO癌癥三階段的疼痛分級標準，在精確的疼痛評價基礎上，制訂出個性化的止痛方案。建立起平衡鎮痛觀念，既要注意阿片類、非甾體抗炎藥的使用，又要注意治療神經病理疼痛的藥物、抗焦慮抑郁藥物、鎮靜催眠藥物；要正確對待止痛藥的不良反應，正確應用通便藥、止吐藥、護胃藥；在疼痛控制方面，盡量做到疼痛控制（疼痛程度小于3分，24 h內發作痛不超過3次，24 h內必須使用藥物治療3次），達到疼痛控制和可容忍藥物副作用的良好效果。

（3）對患者的宣教與患者家屬的訓練：建立癌痛的規范化教學，包含癌癥疼痛的知識和癌癥疼痛的治療。內容包括癌痛的成因、疼痛治療的重要性、癌痛評估的工具和應用；癌癥疼痛藥物治療和非藥物治療，止痛藥物不良反應，患者自我監護；治療癌癥疼痛時的一些誤區。依據患者對癌癥痛認識的不同，采取口頭宣教、發放紙質材料等方法進行有針對性教育，并進行效果檢測，以達到預期目的，患者可以主動匯報疼痛；對疼痛的描述更加精確；消除患者對鴉片成癮的畏懼和擔心，并自覺遵從醫生的指示用藥；培養患者的基本自我保護能力，能夠在醫護人員的指導下進行藥物副作用的預防與治療；讓患者了解到非藥物鎮痛的方法，可以用非藥物的方式來減輕疼痛。在開展患者教育的過程中，要培養患者家屬對疼痛的了解，讓他們能夠理解、共情患者，為患者提供最大程度的心理支援與情緒關懷，并掌握護理技巧，協助患者合理用藥；能對藥品的效果和不良反應進行積極監測，對治療中的異常情況進行及時匯報。

（4）患者追蹤：建立患者追蹤機制，每周一次電話跟蹤患者，以掌握患者的痛苦狀況，并引導其合理用藥；要有效地防止和控制止痛藥的副作用，正確應用非藥物鎮痛技術，以減少患者的痛苦，維持持續的疼痛。

1.2.3 藥物介入記錄

所有臨床藥師的藥學干預流程都在《臨床藥師參與癌癥疼痛管理工作表》中進行。CPM工作表分為2個部分：基線狀況調查和疼痛監測。基線條件一欄為患者基本信息（病例號，姓名，性別，年齡，身高，體重）；聯系方式，腫瘤診斷，婚姻家庭狀況；教育程度，疼痛教育，醫療費用類別）；疼痛評估欄：評估時間，疼痛部位，疼痛程度；疼痛的性質，影響因素，病程；有治療疼痛史，有基礎疾病，有精神病史；吸毒史、酗酒史）；鎮痛藥物的應用（已用過的鎮痛藥物的名稱，劑量，療程；副作用和處理）。在疼痛監測一欄中，還設有3個欄，分別為患者的疼痛重新評價（與初始的疼痛評定）；鎮痛藥推薦欄（醫師是否接受）；患者教育欄（癌痛病因，止痛治療的重要性，癌痛評估工具的應用；止痛藥物的使用，止痛藥物的副作用和處理，止痛效果的自我監測；癌癥疼痛的治療誤區），調整生活方式，非藥物止痛。

1.2.4 藥物治療的療效評估

（1）藥物遵從性評價：根據 Morisky調查問卷，設計了癌癥疼痛患者的藥物遵從性調查表。調查包括4項： a.您有沒有忘記服用鎮痛藥物？b.您有沒有在感覺到疼痛減輕時停止或降低使用鎮痛藥物？c.您在感覺到疼痛加劇時，有沒有停止使用鎮痛藥物？d.您覺得您是否有痛苦的服用止痛藥？4個問題的答案都是“否”，表示遵從性良好，如果有一個或以上的問題的答案是“是”，則表示遵從性差。

（2）患者滿意程度：參照美國疼痛學會《患者對術后疼痛管理滿意度調查表》，設計了癌癥疼痛患者對疼痛管理的滿意程度。本研究共設八項測驗，包含四項疼痛指標（患者在24 h內最大疼痛程度、最輕微疼痛程度、平均疼痛程度；對疼痛的評估）及四項滿意度（患者對疼痛處理方式的滿意度、住院期間的疼痛護理滿意度、止痛療效滿意度、關于疼痛宣教的滿意程度[3]。根據患者的疼痛程度，采用數字分類法和主訴疼痛等級分級（VRS），以0～10為單位進行評分，分數越高，說明疼痛的程度越重。患者滿意程度按Likert-5進行，分別有不滿意、一般滿意、非常滿意。

1.3 數據分析

資料統計和分析采用軟件SPSS 22.0，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 藥學干預前后患者疼痛情況

4項疼痛指數有顯著的提高，疼痛程度從重度疼痛降低到輕度和中度；4種不同的疼痛指數對疼痛的減輕程度都超過了50%。與治療前相比，疼痛得分有顯著性下降（P＜0.01）。見表1。

2.2 藥學干預前后患者的用藥依從性情況

患者評價用藥依從性“好”的情況，從干預前的35.29%提高到干預后的85.29%，兩組數據差異顯著（P＜0.01）。見表2。

3討論

建立和推行標準化的藥學服務模式，能夠保證藥師在腫瘤疼痛管理中的工作質量，達到較好的藥學干預效果，有利于提高藥師的職業形象；建立醫務人員、患者和家屬對藥師的信賴，促進臨床藥師在癌癥疼痛管理中的應用，在理論上和實踐上都有很大的作用。

參考文獻

[1] 周晨，高海玲.基于現代藥學服務的中藥臨床藥師工作模式探討[J].中醫藥管理雜志，2022，30（16）：136-138.

[2] 董媛媛，尹登科.癌痛規范化用藥對我院癌痛患者用藥及處方質量的影響[J].腫瘤藥學，2020，10（4）：503-507.

[3] 李果.不同途徑鎮痛治療對于癌痛患者用藥安全性的護理策略分析[J].中國民康醫學，2019，31（13）：134-136.