成人肱骨近端鎖定板治療學齡兒童股骨轉子下粉碎骨折

王國強，于鐵強，左玉明，王月光，易凡，廉小婧，李飛，張磊

(唐山市第二醫院小兒骨科，河北 唐山 063000)

成人肱骨近端鎖定板治療學齡兒童股骨轉子下粉碎骨折

王國強，于鐵強*，左玉明，王月光，易凡，廉小婧，李飛，張磊

(唐山市第二醫院小兒骨科，河北 唐山 063000)

目的評價成人肱骨近端鎖定板治療學齡兒童股骨轉子下粉碎骨折的療效。方法回顧性分析2008年1月至2014年12月收治入院的11例股骨轉子下粉碎骨折，男7例，女4例；年齡7～11歲，平均10歲。右側8例，左側3例，均為交通事故引起的轉子下粉碎骨折，使用成人肱骨近端鎖定板固定。術后皮牽引制動2周。結果所有患兒均獲隨訪，隨訪時間14～20個月，平均16個月。骨折均獲骨性愈合，愈合時間12～18周，平均15周。Sanders評分評價髖關節功能，11例患兒均為優。無感染、內固定失敗及繼發骨折移位，無骨折不愈合、畸形愈合及內置物取出后再骨折，無髖內外翻畸形、肢體旋轉畸形及股骨頭缺血性壞死等并發癥。結論成人肱骨近端鎖定板可作為治療兒童股骨轉子下粉碎骨折的固定方式之一。

轉子下骨折；股骨；鎖定板；兒童

兒童的股骨轉子下骨折是一種少見損傷，約占股骨骨折的4%～17%[1]。低齡兒童經牽引等保守治療可獲得滿意結果，但學齡兒童和青少年往往需要手術治療[2-3]。兒童髖部鎖定加壓鋼板雖然效果良好[3]，但因鋼板長度的限制無法對粉碎骨折達到有效固定，而且有些醫院沒有兒童髖部鎖定加壓板，這時成人肱骨近端鎖定板可作為一種選擇。2008年1月至2014年12月我科采用成人肱骨近端鎖定板固定兒童股骨轉子下粉碎骨折11例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月至2014年12月住院的股骨轉子下粉碎骨折，其中使用肱骨近端鎖定板固定11例，男7例，女4例；年齡7～11歲，平均10歲。右側8例，左側3例，均為交通事故引起。均為粉碎骨折。合并顱腦損傷1例，合并肱骨近端骨折1例。骨折均為閉合性骨折。傷后至手術時間平均4 d(2～6 d)，手術時間平均120 min(100～150 min)，住院時間平均16 d(14～18 d)。

1.2 手術方法 采用全身麻醉?；純貉雠P位，患側臀部墊高。取股骨上段外側入路，減少骨膜的剝離，顯露大轉子及骨折端，骨折復位并以克氏針臨時固定骨折或牽引維持復位。以骨膜剝離器于股外側肌與骨膜之間向遠側潛行剝離，選擇合適型號成人肱骨近端鎖定板經切口及股外側肌下方潛行插入，C型臂進行透視確認骨折與鋼板位置，依次鉆孔擰入合適長度螺釘。術中行X線檢查證實骨折復位及固定良好后，沖洗傷口并逐層縫合，置負壓引流管1枚。

1.3 術后處理 術后行下肢皮牽引制動，48 h去除引流管，術后2周拆線并去牽引行下肢關節功能練習。傷后6～8周根據骨折愈合情況決定負重功能練習。

2 結 果

所有患兒均獲隨訪，隨訪時間14～20個月，平均16個月。骨折均獲骨性愈合，愈合時間12～18周，平均15周。末次隨訪時采用Sanders評分評價髖關節功能，11例患兒均為優。傷側肢體過度生長3～5 mm，平均4 mm。無感染、內固定失敗及繼發骨折移位，無骨折不愈合、畸形愈合及內置物取出后再骨折，無髖內外翻畸形、肢體旋轉畸形及股骨頭缺血性壞死等并發癥。

典型病例為一11歲女性患兒，2013年因交通事故傷入院，診斷為左股骨轉子下粉碎骨折，行切開復位肱骨近端鎖定板固定術。術后當天正側位X線片示對位對線良好，術后13個月正側位X線片示骨折愈合并塑形良好，后內固定完整取出、無再骨折(見圖1～2)。

圖1 術前X線示左股骨轉子下粉碎骨折

圖2 術后13個月正側位X線片示骨折愈合、塑形良好

3 討 論

兒童股骨轉子下骨折少見，特別是粉碎骨折更少見。成人轉子下骨折定義為小轉子以遠5 cm之內的骨折，但不適用于兒童。對于兒童股骨轉子下骨折不同學者定義不同，包括股骨近1/4[4]、小轉子以遠1～2 cm[5]或2～3 cm[6]等。但不同年齡兒童股骨長度存在差異，有學者[6]將骨折距小轉子長度與股骨長度的百分比在10%以內的定義為兒童轉子下骨折，因為考慮到兒童股骨不同長度的變化，采用比例的方式更能有效的反應出轉子下骨折的特點，所以本文的定義采用這一種。

轉子下骨折不同于兒童股骨其他部位的骨折，由于髂腰肌、外展外旋肌群的牽拉近折端往往屈曲、外展、外旋畸形，而且軟組織附著少，股骨內側壓應力高而外側張應力高，使這類骨折治療困難。但和成人比，粉碎程度低、骨折模式不復雜、骨折愈合率高，特別是對于低齡患兒，可牽引治療。但因為牽引治療住院時間長，需經常行X線檢查證實骨折對位對線，如畸形愈合塑形程度低，在大齡兒童不適合；如行兒童髖膝屈曲90°牽引再更換髖“人”字石膏固定，在大于10歲或體重超過45 kg患兒股骨短縮、畸形愈合率高[5]。所以大齡兒童多采用手術治療。

手術固定方式多樣，包括重建板[5]、外固定架[7]、彈性髓內釘[6]、兒童髖部鎖定板[8]及帶鎖髓內釘[1]、肱骨近端鎖定板[9]等。外固定架存在針道相關并發癥、外固定后的關節纖維黏連等，多數學者不建議采用。彈性髓內釘固定多用在股骨近段骨折，雖然有作者也稱為轉子下骨折，但不同于真正意義上的轉子下骨折，而且多用于簡單橫行或短斜行骨折，粉碎骨折不適用。帶鎖髓內釘存在股骨頭缺血性壞死的風險，特別是在12歲以下兒童。重建板損傷大而且骨折近端可置入的螺釘數目有限，內固定失敗的風險大。兒童髖部鎖定板的長度有限，固定粉碎骨折時長度不夠。而成人肱骨近端鎖定板有足夠長度，而且有成角穩定性，甚至可以治療髖部鎖定板失敗后的骨折不愈合[9]。

股骨近端存在前傾角，而肱骨近端為后傾，所以固定兒童股骨轉子下骨折時用對側的成人肱骨近端鎖定板(如左側骨折，使用右側)。雖然股骨與肱骨頸干角不同，但是鎖定板為角穩定接骨板，不需要接骨板與股骨外側皮質緊密貼附。兒童的股骨近端尺寸較小，但可允許肱骨近端鎖定板多枚螺釘固定，能夠對粉碎骨折達到有效的橋接固定。

本組病例未發生感染、內固定失敗及繼發骨折移位、骨折不愈合、畸形愈合及內置物取出后再骨折、髖內外翻畸形及股骨頭缺血性壞死等并發癥。但有以下不足：a)出血較多：骨折粉碎，需要切開復位，多需輸血?？刹扇」钦鄱擞邢耷虚_，肌肉下插鋼板的微創鋼板固定技術，術中徹底止血，必要時應用自體血回吸收器或術前預存自體血等方法避免或減少輸異體血。b)股骨近端鎖定板的螺釘方向分散，螺釘與接骨板的角度小于兒童髖部鎖定加壓鋼板，兼顧大轉子骨骺的同時，螺釘不能固定到股骨頸內?？蛇x擇相對長的肱骨近端板，術后輔助皮牽引2周待骨折進一步穩定后再行功能鍛煉。c)鋼板偏心固定，需二次手術取出，取出后注意避免劇烈活動從而防止再骨折，因傷口瘢痕大，需應用皮內縫合減少瘢痕。

兒童轉子下粉碎骨折是一種少見損傷，成人肱骨近端鎖定板具有良好的生物力學和生物學原則，可以作為治療這類骨折的一種固定方式。

[1]Jarvis J，Davidson D，Letts M.Management of subtrochanteric fractures in skeletally immature adolescents[J].J Trauma，2006，60(3)：613-619.

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[3]尤瑞金，楊德育，黃飛，等.120°兒童髖鎖定加壓鋼板治療兒童股骨轉子下骨折[J].中國矯形外科雜志，2016，24(12)：1072-1075.

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[9]Cortes LE，Triana M，Vallejo F，et al.Adult proximal humerus locking plate for the treatment of a pediatric subtrochanteric femoral nonunion：a case report[J].J Orthop Trauma，2011，25(7)：63-67.

陳文瑤(1977- )，男，主治醫師，三峽大學仁和醫院骨科，443001。

1008-5572(2017)09-0833-03

R683.42

：B

2016-11-14

*本文通訊作者：于鐵強

王國強，于鐵強，左玉明，等.成人肱骨近端鎖定板治療學齡兒童股骨轉子下粉碎骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(9)：833-835.