倒刺縫線在初次全膝關節置換術中的隨機對照研究

趙光輝，馬建兵，王志遠，肖琳

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院膝關節外科，陜西 西安 710054)

倒刺縫線在初次全膝關節置換術中的隨機對照研究

趙光輝，馬建兵，王志遠，肖琳

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院膝關節外科，陜西 西安 710054)

目的對比倒刺縫線與可吸收縫線用于初次全膝關節置換術的臨床效果。方法選取2015年1月至2016年10月在我科行同期雙側全膝關節置換術患者31例，并將每位患者兩側膝關節隨機分組，一側膝關節術中采用倒刺縫線連續縫合關節囊(實驗組)，另一側膝關節術中采用可吸收縫線連續縫合關節囊(對照組)。術后比較兩種縫合方式在手術關閉關節囊時間、術后傷口并發癥發生率及縫線費用方面的差異。結果倒刺縫線關閉關節囊時間(5.16±0.91)min與可吸收組(9.21±1.36)min相比，差異有統計學意義(P<0.05)。傷口并發癥發生率方面比較，倒刺縫線組6.45%，可吸收組9.68%，兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)。單從縫線費用方面比較，倒刺縫線組(780元)與可吸收組(65元)相比差異有統計學意義(P<0.05)。結論倒刺縫線在全膝關節置換術中與傳統可吸收縫線相比，安全有效，使用方便，可以縮短手術時間，提高手術效率，值得臨床推廣。

膝關節置換；倒刺縫線；并發癥

人工全膝關節置換術經過近百年的發展，目前已經廣泛應用并成為一種成熟的標準的骨科治療技術，有效的緩解了膝關節病痛、恢復了膝關節功能以及提高了患者的生活質量。隨著技術不斷進步，患者的要求也在不斷提高。近幾年，圍手術期傷口處理也成為關節置換術的研究焦點之一。然而，傷口如何關閉縫合是永遠不可避免的話題，以往傳統的傷口深部組織關閉采用不可吸收線單純間斷縫合，也有用可吸收線連續鎖邊或單純間斷縫合。其中可吸收縫線的主要成分是聚乙交酯，可在水解作用下被人體吸收[1]。由于縫線材料和縫合技術的局限，這些縫合方法存在一些潛在的問題，例如線結可以導致局部組織缺血、頑固性疼痛和延長手術時間等。隨著縫線材料的發展，目前倒刺線已經廣泛應用于整形外科、婦科、泌尿外科、肝膽外科等領域[2]。它的主要成分是聚二氧六環酮，倒刺在縫線周圍螺旋形連續分布，倒刺與縫線呈相反方向，通過連續縫合而不需要打結。有研究顯示在矯形外科應用倒刺線縫合可以提高效率，節約手術時間，降低并發癥的發生率，但也有一些研究發現倒刺線有更高的并發癥發生率[3]。因此，本研究采用前瞻性隨機對照的研究方法，對2015年1月至2016年10月在我科行同期雙膝關節置換的患者進行觀察，比較倒刺縫線與可吸收縫線的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準 納入標準：a)行初次膝關節置換的患者；b)同期進行雙膝置換；c)主刀醫生有豐富的關節置換經驗，手術技術熟練；d)原發性骨關節炎的患者。排除標準：a)關節翻修的患者；b)未進行同期雙膝置換的患者；c)術前傷口區域有創傷病史的患者；d)合并有糖尿病的患者；e)非原發性骨關節炎的患者。

1.2 一般資料及分組方法 2015年1月至2016年10月在我科行同期雙膝關節置換的患者42例，根據納入及排除標準，共31例患者納入本研究。將納入的研究對象左右膝關節進行隨機分組，一側采用倒刺線(型號SXPP1A200，規格0號)關閉膝關節深層組織(倒刺線組)，另一側采用可吸收縫線關閉深層組織(可吸收線組)。兩側膝關節手術過程均由同一位醫生完成。本研究經我院倫理委員會批準，所有入選患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 術前準備與手術方法 患者入院后詳細詢問病史，完善術前檢查，血液指標包括血常規、凝血、肝腎功電解質、空腹血糖、血沉、C-反應蛋白、降鈣素原等。其他有胸片、心電圖、心臟超聲、下肢血管超聲、下肢全長X線片檢查等。排除手術禁忌證，術前進行風險評估，必要時請內科會診。

所有膝關節置換均采取膝前區正中切口，經內側髕旁入路。常規關節腔清理，脛骨及股骨截骨，水泥固定假體，沖洗傷口，放置引流管。縫合時膝關節屈曲60°位進行，倒刺縫線縫合關節囊采取從切口近端開始，注意松緊合適，縫合至末端后回縫3～4針，反復進行膝關節屈伸活動，檢查縫合的松緊程度，觀察縫線是否有斷裂和對軟組織的切割。可吸收縫線于關節囊一端8字縫合打結，然后采取連續鎖邊縫合，縫合末端打結。皮下縫合均采用可吸收縫線單純間斷縫合，皮膚縫合均采用4-0可吸收線皮內美容縫合。縫合完畢后用注射器從引流管口注入0.1 g氨甲環酸注射液并夾畢2 h。

1.4 術后處理及評價指標 患者術后常規給予抗生素靜脈滴注預防感染，常規給予低分子肝素鈣預防靜脈血栓，術后即刻給予足底靜脈泵預防血栓，術后6 h開始給予CPM機被動功能鍛煉。24 h內拔除傷口引流管，定期傷口換藥。術后根據血紅蛋白情況決定是否需要輸血。

評價指標主要為記錄同一患者兩側膝關節術中關閉深層組織的時間及采用不同縫線的費用。術后檢查傷口情況并記錄，包括傷口滲出、皮緣顏色、是否有水皰、紅腫、裂開、感染等情況，并對所出現的傷口并發癥進行相應的處理。

2 結 果

術后觀察2周，倒刺線組出現切口滲出1例，皮緣水皰0例，皮緣紅腫1例，并發癥發生率為6.45%。可吸收線組出現切口滲出1例，皮緣水皰1例，皮緣紅腫1例，并發癥發生率為9.68%。兩組并發癥的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。倒刺縫線關閉關節囊時間平均(5.16±0.91)min與可吸收組(9.21±1.36)min相比，差異有統計學意義(P<0.05)。單從縫線費用方面倒刺縫線組(780元)與可吸收組(65元)相比，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。各組患者術后復查放射線片顯示假體位置良好，活動度良好，未出現神經血管損傷，無下肢深靜脈血栓等并發癥，對于存在切口并發癥的患者給予及時處理，傷口最終完全愈合。

表1 試驗組與對照組指標對比

3 討 論

倒刺縫合線在許多手術領域中變得越來越受歡迎，主要是因為可以提高縫合的速度以及使縫合更加容易[4]。以往研究顯示，倒刺縫線安全高效，而且強度和周圍組織反應與可吸收縫線相當。然而，倒刺縫合文獻在矯形外科領域，特別是在關節成形術中目前報道較少，已有的報道也大多是回顧性尸體研究和觀察性研究[5]。本研究采取前瞻性隨機對照的方法，目的是將其與傳統縫合在三個方面進行比較，來評價它的安全性和有效性，主要對比的是關節囊閉合時間縫線的成本以及TKA術后傷口并發癥的發生率。

本研究顯示，雖然兩種縫合都采用連續縫合的方式，然而倒刺縫線關閉關節囊時間相對較短，與可吸收縫線縫合相比，差異有統計學意義(P<0.05)。以往研究顯示[6]，患者處于麻醉下時間越長，手術風險越大，術后并發癥越多，尤其對術后患者機體的呼吸、消化、生理反應和自主功能恢復影響很大，進而影響術后康復時間和質量。Urquhart等[7]報道，手術時間的延長和術后感染有明顯的相關性，因為手術時間的延長，傷口就會在空氣中長時間的暴露，從而增加創面污染和感染的風險，對于關節手術感染的后果是災難性的。對于手術量較大的醫院，如果在一個手術室中1 d內完成4個膝關節置換的病例，則總共節省20 min左右的時間，假如，手術是按分鐘時間收費，這樣可明顯為患者節約了費用。而且這20 min的時間，對于麻醉師及手術醫生可是難能寶貴的。大多數關節外科醫生都喜歡手術視野清晰，所以往往在手術的過程中不可避免的使用止血帶。眾所周知，止血帶在術中可以減少出血，但同時也會帶來許多副作用，比如血流動力學的改變、缺血再灌注損傷、血管肌肉損傷、增加血栓的風險等[8]。倒刺線的應用縮短了整個手術時間，尤其對于喜歡全程使用止血帶的醫生，也就縮短了止血帶使用的時間，從而可以減少由于止血帶的原因導致的相關并發癥的發生。

單從縫線的費用方面倒刺縫線組與可吸收組相比差異有統計學意義(P<0.05)。因為，我們只比較了縫線的費用，而忽視了節約手術時間給患者節約的費用。假如我們的收費機制是按手術和麻醉時間收取患者的費用，那么，總的費用比較肯定是倒刺縫線花費相對較少。2005年Shippert[9]展示了1 min的手術時間可以花費66美元，包括手術室費用和麻醉專業費用。因此，倒刺縫線縫合可以節省4.45 min/例，每臺膝關節置換手術就可節約293美元，這對于患者更安全并且有助于控制醫療費用。這些數據顯示倒刺縫合線如何通過節省時間從而降低全膝關節置換術的成本而使外科醫生受益。

另外，我們要考慮的是倒刺縫線與傳統縫合線的安全性和有效性是否一致[10]。在關閉關節囊時我們采取的是連續縫合，當縫合線在某處斷裂或失敗的情況下，帶刺縫合線比傳統縫合線具有明顯的的理論優勢。理論上倒刺縫線不會因為局部的斷裂而導致整個縫合的失敗，而傳統縫線如果出現斷裂，后果則是災難性的失敗。雖然在本研究中，我們縫合完關節囊后反復進行屈伸，未發現縫線的斷裂或切割軟組織，但是這種失敗的風險是存在的。對于切口并發癥，主要是傷口的滲出、皮緣紅腫或皮緣出現水皰。在以往的研究中倒刺縫合線與可吸收縫線相比都是可靠有效的，也有一些文獻研究表明，倒刺縫線的縫合可能會增加傷口并發癥的發生率。Wright等[11]報道，倒刺縫合線對伸肌裝置的修復比標準縫合差。Shermak等[12]報道倒刺縫合線傷口并發癥的發生率高。同樣，Helling等[13]報道，提示倒刺縫線懸掛可能由于縫線倒鉤或通過組織的遷移而逐漸失效，并且認為有倒刺的縫線發生外翻率可能高于以往的文獻報道。我們的結果與他們的研究結果并不一致。本研究顯示，倒刺縫線組與可吸收組在切口并發癥的發生率方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而且倒刺縫合線理論上可以縮短手術時間并改善臨床結果。綜合分析研究結果認為主要有兩方面的因素，其一，我們是對同一患者的不同肢體，采取了不同的縫合方式，這樣避免了以往因為個體差異性而導致結果的偏倚；其二，我們只是對于關節囊的縫合采取了不同的方式，而皮下及皮膚的縫合均采用的是普通縫合，所以對皮膚的干擾是比較小的。另外一項膝關節成形術的研究中，Smith等[14]對全膝關節置換術術后患者進行觀察研究，發現連續的倒刺線縫合和標準的可吸收間斷縫合之間的手術時間、手術成本和傷口相關的并發癥發生率等基本相似。我們傷口并發癥的結果與他的結果基本一致。

綜上所述，倒刺縫合線在全膝關節置換術中的應用是安全的、有效的、可靠的，可以根據實際情況進行應用。本研究也有幾方面的不足，其一，樣本量較少，隨訪時間短，而且是單中心研究；其二，僅僅是在關閉關節囊時進行了應用，而皮下和皮內采取的仍然是常規縫線。所以，更可靠的臨床療效還需要進行大樣本的、多中心的、長期隨訪來進一步研究證實。

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楊愷(1980- )，男，主治醫師，首都醫科大學大興教學醫院骨科，102600。

1008-5572(2017)09-0827-03

陜西省自然科學基金(2014JM4156)

R687.4+2

：B

2017-03-01

趙光輝，馬建兵，王志遠，等.倒刺縫線在初次全膝關節置換術中的隨機對照研究[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：827-829.