醫養結合應不拘一格

目前，全國大部分省（區、市）出臺了省級醫養結合實施意見。上海市于今年年初提出了醫養結合總體目標：以社區衛生服務中心為載體，積極吸引和利用社會力量參與，承擔起對養老機構、社區托養機構以及居家老人的醫療服務支撐，實現社區內各類老年群體基本醫療服務的全覆蓋。

醫養間需要雙向互動

醫養結合包括醫向養的結合和養向醫的結合。醫向養的結合是醫療衛生服務進入或銜接養老服務，目前主要是提供短缺的老年護理和老年康復的項目和內容，方便居家和機構老年人看病配藥，增設相關床位，建設相關設施和機構，培養專業人員；養向醫的結合則是養老機構要具備一定的醫療康復服務功能，承接住院治療和康復后的老人，進行持續照料護理，輔助其進行持續的功能康復。

上海市以社區衛生服務中心為平臺，實現醫向養的結合。社區衛生服務中心以家庭醫生制度為突破口，構建分級診療體系，明確社區衛生服務6大類141項基本項目和服務標準，其中69項主要服務對象為老年人群，項目工作量占總體工作量的比重達57%。賦予家庭醫生更多可調配的衛生資源，如家庭醫生可幫助簽約居民優先掛到市級醫療機構號源，還可對簽約居民在所有醫療機構發生的診療費用進行監管審核，讓家庭醫生的職責逐步從協助管理轉為直接管理。

養老院設置醫療機構、社區衛生服務中心與社區托養機構（日間照料中心、長者照護之家、綜合為老服務中心等）簽約、推進老年護理床位建設是上海養向醫結合的3種載體。作為市政府實事項目，到2015年年末，上海市699家養老機構中，設有醫療機構共189家，其中超過100家納入醫保聯網結算。對養老機構實施“以獎代補”的扶持政策，非營利性養老機構設置醫療機構給予一次性補貼，對其招用專職醫護人員，按醫護人員數乘以本市上年度最低工資40%的標準給予獎勵補貼。新建的養老機構中附設護理院，將0.75%的養老機構附設老年護理床位。2016年，上海市社區托養機構與社區衛生服務站簽約服務達到50%，2017年將實現全覆蓋。鼓勵將民政助老服務社與衛生護理站整合，并探索發展非醫療資質的社會辦老年生活照護站，鼓勵社會力量積極申請開辦老年生活照護站。上海市養老設施布局專項規劃提出，全市養老床位數達到戶籍老年人口數3.75%的目標，其中1.5%是老年護理床位，醫療機構養老機構各安排0.5%的老年護理床位。

短期任務是補缺口

我國醫療衛生服務系統長期重治療、輕服務，重大病住院和專科、輕基層服務和全科，尤其是與老年人相關的疾病、康復和護理缺乏，醫療和養老體系割裂，養老機構“養老不醫護”，而醫療機構則是“治病不養老”。所以，目前醫養結合主要任務是補缺口。

床位缺口。2015年，上海市700家養老機構養老床位數12.6萬張，醫療護理床位1.7萬張。2020年的目標養老床位數是達到60歲以上戶籍老人數3.75%（政府辦3%+社會辦0.75%）。按2020年老年人口531萬人計算，則屆時需要養老護理床位總數為20萬張，其中12萬張養老院養老床位，8萬張護理床位（4萬張養老院的護理床位+4萬張醫療護理院床位）。因此，醫療護理床位的缺口2.3萬張。家庭病床目前5.3萬張。建設目標為市區按人口5‰，郊區人口2‰，床位數需要達到6.7萬張～近10萬張，缺口為1.4萬張～4萬張。

全科醫生缺口。上海市共有全科醫生5102名，按照國家每位全科醫生服務2500名居民要求測算，全科醫生缺口約5000名。

康復醫療缺口。目前，上海市每千人口康復床位數僅為0.16張，根據上海市區域衛生規劃的要求，到2020年要達到每千人口0.25張康復床位，即“十三五”期間需要增設3558張床位，平均每年需要增設712張床位。而康復醫療人才與國家規定人數相比缺口為2456人。

失智老人服務缺口。上海失能失智和半失能失智老人約占滬籍老年人口的6.7%，其中17萬名失智老人，但養老機構收住的失智老人僅有4757名，醫療護理機構收治5215名，兩者相加不足1萬人，據統計，上海市每12位失智老人僅擁有1張護理床位。

走向完整的系統性結合

醫養結合的完整體系應該是以養老為中心，涵蓋醫－護－康－健－保－養6個方面的完整系統性結合，在醫養結合進一步推進上，應該建立綜合為老服務平臺，并試點長期護理保險制度。

上海市目前全面實施的老年照護統一需求評估，是根據統一評估后確定的不同照護等級，整合社區居家老年照護、機構老年照護和老年護理機構等各類養老服務資源，合理匹配相應的生活照料服務和護理服務。徐匯、浦東、楊浦、閔行等地已經進行了試點，組建區域內評估員庫，原則上按每個街道（鎮）不少于3名A類評估員（養老服務、醫療護理、社會工作類）和3名B類評估員（執業醫師、助理執業醫師資質）進行配比。統一需求評估及其提供服務內容的前提是全市統一籌資、統一提供養老護理標準服務和內容。老人統一需求評估只是整個服務鏈條一部分，需要建立醫養結合服務基本內容、標準水平加以補充。

今后在社區醫養結合中應該有民政和衛生兩個平臺，各有側重，民政的綜合為老服務平臺是從養向醫結合，包含衛生的衛生站、護理站等醫療康復服務，更多的是請進來，提供養老為主的醫養結合服務；而衛生的社區衛生服務中心則是醫向養社區滲透服務，更多的是走出去，將醫療服務送到老人身邊。兩相結合，今后社區家庭醫生可以在綜合為老服務中心為更多老人提供服務，中心除了涵蓋衛生站、護理站，可以酌情納入長者照護中心，乃至延伸的“家庭病床”。

《“健康中國2030”規劃綱要》明確將健康融入所有政策，在醫養結合醫－護－康－健－保－養六位一體模式中健康為第一要務，不僅是醫療、護理和康復服務要以健康為中心，還要強調養老、護理服務也以健康為中心、以增進老年人功能維護、延緩其自然老化過程為中心；護理保險和醫療保險要嘗試從對治療、事后護理償付向健康功能維護償付轉化，建立以健康結果和老年人健康功能狀況延緩衰竭結果為依據的支付和保障體系。