醫(yī)院藥品采購管理現(xiàn)狀分析與對策

劉宇靜 商洪濤 鐘子紅

醫(yī)院藥品采購管理現(xiàn)狀分析與對策

劉宇靜①商洪濤①鐘子紅②*

目的：分析醫(yī)院藥品采購模式，探討更為適合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的藥品采購模式。方法：結合近年來國內(nèi)醫(yī)療機構藥品采購的現(xiàn)狀，剖析醫(yī)院藥品采購在醫(yī)院管理目前存在的問題。結果：針對目前醫(yī)院的采購管理模式及存在的問題，提出了合理化建議，為醫(yī)院藥品管理及采購提供借鑒的經(jīng)驗。結論：藥品采購是藥品經(jīng)營企業(yè)藥品供應的物質(zhì)基礎，也是藥品流通的起點，是醫(yī)院保證藥物質(zhì)量的首要環(huán)節(jié)。尤其是針對目前北京醫(yī)藥分開制度改革，藥品采購管理的規(guī)范化尤為重要。

醫(yī)院管理；藥品采購；問題分析

醫(yī)院藥品采購是醫(yī)院管理中的重要環(huán)節(jié)，藥品采購的科學、有效管理關系著能否提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和社會效益。因此，醫(yī)院在藥品采購過程中，必須有一套合理的管理模式，并堅持逐級審核報批等管理機制，才有可能避免管理缺陷。本研究在分析調(diào)查國內(nèi)相關文獻的基礎上，綜合國內(nèi)多家醫(yī)院的采購管理模式及存在的問題，提出合理化建議，旨在為醫(yī)院藥品管理提供可以借鑒的依據(jù)。

1 國內(nèi)醫(yī)院藥品采購管理的主要模式

1.1 招標采購模式

(1)北京市醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品采購的現(xiàn)行方法為：北京市醫(yī)藥采購中心組織進行藥品招標工作，確定中標品種后將中標品種全部掛網(wǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生機構開始全面執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品采購手冊》中標(成交)品種[1]。具體流程：①醫(yī)院藥事工作組對未中標品種按不同類型進行整理后征求臨床意見，臨床科室核心組和藥事工作組對候選品種進行篩選排序，結果供藥事委員會參考；②召開藥事管理委員會，由相關科室對所選品種進行介紹，實行記名投票，票數(shù)超過半數(shù)為通過；③藥劑科依據(jù)藥事管理委員會結果進行采購，所有資料保存?zhèn)洳椤?/p>

(2)藥品遴選原則：①未中標品種若非臨床必需或院內(nèi)已有替代藥品，由藥事委員會決定是否補標；②補標品種按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品采購手冊》所列藥品品種、價格、規(guī)格、包裝及生產(chǎn)企業(yè)等項目進行選擇，在不影響臨床使用的前提下，優(yōu)先選擇原有生產(chǎn)企業(yè)的品種；③若無相同企業(yè)的產(chǎn)品，優(yōu)先選擇相同規(guī)格、相同包裝、相同劑型的品種；④未在本院藥品目錄的其他中標藥品想進入醫(yī)院，按醫(yī)院原有的新藥遴選辦法進入新藥遴選流程。

(3)軍隊醫(yī)院藥品采購基于地方的模式，一律執(zhí)行上級統(tǒng)籌品種和招標品種，醫(yī)院采購部門根據(jù)科室申請和實際需要，每月編報采購計劃，經(jīng)院領導批準后組織實施[2]。其他醫(yī)療機構的做法基本相同于北京市，但有些省市在管理方面增加了新的措施，如湖北省于2012年8月開始通過集中招標采購平臺公布基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購相關信息，按月更新，引入第三方監(jiān)管，患者、民間團體及政策分析者等均可對基本藥物采購數(shù)量、采購價格等進行監(jiān)督，促使醫(yī)務人員在一定程度上改變不合理用藥行為，減少高價藥使用數(shù)量，促進基本藥物的可及性和合理用藥[3]。而香港特區(qū)公立醫(yī)院藥品采購管理模式為：香港醫(yī)管局總部下設總藥劑師辦事處(總藥辦)，負責統(tǒng)籌管理公立醫(yī)院的藥劑部門，由醫(yī)管局分管藥劑服務的行政總裁直接管理，總藥辦以先進的計算機網(wǎng)絡技術為依托，以藥劑管理及供應系統(tǒng)軟件為基礎，運用科學的管理理念，采用 “中央供應合同”、“中央統(tǒng)籌報價”和 “醫(yī)院直接采購”3種采購方式，對所有公立醫(yī)院的藥品采購進行全程控制管理[4]。

(4)部分大型醫(yī)院創(chuàng)建出新的采購模式—藥庫托管模式[5]。醫(yī)院委托一家藥品供應商管理醫(yī)院藥庫，并負責醫(yī)院全部藥品供應的模式，即藥庫托管。一般都是由藥品供應商和醫(yī)院共同管理藥庫，藥品供應商根據(jù)醫(yī)院制定的藥品采購計劃給醫(yī)院藥庫備貨。醫(yī)院藥庫的藥品在出庫之前，所有權屬于供應商。醫(yī)院藥事委員會依據(jù)上級部門發(fā)布的醫(yī)療機構藥品集中招標中標目錄、基本用藥目錄和本院的實際情況擬定醫(yī)院常用藥品目錄，非目錄內(nèi)藥品的使用需經(jīng)過嚴格審批，即住院醫(yī)師申請→患者或家屬簽字→科主任簽字→藥劑科主任審批→采供中心主任審批→分管院長審批，經(jīng)審批采購的藥品只限該患者使用。醫(yī)藥公司根據(jù)醫(yī)院提供的目錄和計劃量備足藥品確保供應。藥劑科加強藥品領用管理，嚴格執(zhí)行出庫清單復核簽字制度。醫(yī)藥公司按每月醫(yī)院藥房實際領用量給醫(yī)院開據(jù)發(fā)票，3個月后醫(yī)院支付貨款。實施藥品供應商管理醫(yī)院藥庫，醫(yī)院與藥品“零距離”，真正實現(xiàn)“零庫存”。

1.2 醫(yī)院藥品采購的環(huán)節(jié)控制

1.2.1 重視藥品采購工作

醫(yī)院領導應當高度重視藥品的采購、管理和消耗各個環(huán)節(jié)，由院長或主管業(yè)務方面的副院長負責制，由職能部門明確崗位職責、權限，合理設置崗位，加強藥品采購與付款環(huán)節(jié)的管理，加強制約和監(jiān)督。強化藥品從入庫到出庫整個流程中的監(jiān)督和獨立稽核工作，確保藥品不浪費、不流失和不虛報，建立規(guī)范合理的采購機制。

1.2.2 藥品采購管理措施

(1)采購權限的設置。藥品采購人員必須在管理人員的授權范圍內(nèi)進行藥品采購。

(2)職責的劃分。合理劃分藥品采購的各項職責，預防和及時發(fā)現(xiàn)錯誤或舞弊行為。藥品采購流程可劃分為請購與審批、詢價與確定供應商、合同訂立與審核、采購與驗收、采購驗收與會計記錄以及付款審批與付款執(zhí)行。

(3)憑證與記錄的控制。可以證明藥品采購的真實性、完整性和計價的正確性。

(4)藥品及記錄的保管。主要是關于接觸藥品和重要記錄的有關限制性規(guī)定，防止因管理不善造成損失和藥品失竊丟失現(xiàn)象發(fā)生。

(5)驗證稽核。驗證工作由采購之外的部門獨立執(zhí)行，正確記錄驗證信息，確保數(shù)據(jù)的真實性和信息的有用性[6]。

1.2.3 藥品采購管理工具

藥品采購管理由傳統(tǒng)的手工方式發(fā)展為電子采購模式。目前國內(nèi)大部分醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)了藥品采購的信息化管理，是依托醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)建立起來的信息管理系統(tǒng)[7]。在制定采購計劃前，可以依據(jù)每月出入庫量，自動生成藥品采購計劃，管理人員可以依據(jù)消耗情況設定出每個藥品的庫存高、低限量，根據(jù)藥品限量由計算機系統(tǒng)自動生成需采購的藥品計劃，經(jīng)審核修訂后正式生成藥品采購計劃。藥品庫存高、低限量的設定，只需進行定期維護即可，此種制定采購計劃的方式具有計劃準確、在保證臨床需求的同時，既可增加藥品周轉又避免藥品積壓浪費的優(yōu)點。此外，所有業(yè)務數(shù)據(jù)均可以實施即時查詢、統(tǒng)計等，極大方便了管理，規(guī)范了各個環(huán)節(jié)。

2 藥品采購管理中的問題分析

2.1 影響醫(yī)院藥品采購的主要因素

李霞等[8]報道，調(diào)查分析某綜合醫(yī)院連續(xù)三年76份藥品采購計劃信息結果顯示，影響藥品采購的主要因素用方差貢獻率代表，方差貢獻率由高到低為臨床醫(yī)生利益、藥品醫(yī)保報銷比例、門診及住院患者數(shù)量、藥品質(zhì)量和外部環(huán)境因素。關于臨床醫(yī)生的利益是影響藥品采購的第一因素，蔡麗珍[9]的研究也印證了這一結果。在藥品集中招標采購中，同樣存在不正之風和暗箱操作，如藥企采取請客送禮、請吃和旅游等各種手段對招標辦、中介機構和專家評審團進行“公關”，在招標的資格審核、評審和比較等環(huán)節(jié)進行暗箱操作。同時，根據(jù)有些地方的采購真正達成交易，而需要獲得與當?shù)蒯t(yī)院進行交易的資格證。因此，為了使醫(yī)院買、且多買企業(yè)的藥品，就需要“二次公關”、“二次促銷”，即與臨床醫(yī)生的利益合作。劉華等[1]認為，醫(yī)療衛(wèi)生機構采購藥品原則是滿足臨床用藥需求，但是臨床在選擇多劑型、多包裝、多規(guī)格和價差大的中標藥品時，無專業(yè)采購指南作為技術指導和支撐，無政府或權威部門出具的數(shù)據(jù)和檢驗結果證明同種藥品不同價格、不同廠商的質(zhì)量和療效的異同，選擇某個品種很大程度上依賴于廠商自己的宣傳資料以及藥事管理委員會專家的經(jīng)驗和集體的討論。而藥事管理委員會成員掌握著各種藥品購進、使用的主導權，由此為商業(yè)賄賂和權利尋租留下了很大的操作空間。

2.2 藥品采購過程中存在的問題分析

2.2.1 管理層及約束機制問題

有學者認為，藥品采購過程的主要問題是：醫(yī)院管理層未將藥品采購管理上升到戰(zhàn)略高度來考慮，尚未健全和完善采購管理制度[10]。藥品采購過程中缺乏有效的信息溝通，采購部門作為一個單獨的職能部門，相對獨立地開展工作，很少與臨床、醫(yī)技科室、物價、審計和財務部進行有效溝通；醫(yī)院的制衡性機制弱化，目前部分醫(yī)院的藥品采購權往往掌握在一個部門或數(shù)人甚至一個人的手里，由同一員工制定采購計劃。劉華等[1]認為，在衛(wèi)生服務中信息不對稱使得醫(yī)師具有誘導患者的能力和便利條件，有可能出于對自己經(jīng)濟利益的考慮向患者提供不必要、不合理甚至過度的醫(yī)療服務，如大處方、高價藥等。如果無制度與法規(guī)的約束，無對于臨床藥品使用的監(jiān)管，巨大的“回扣”誘惑僅靠道德自律很難發(fā)揮作用。劉莉莎等[11]的報道也強調(diào)了上述問題：嚴重的利益驅(qū)動問題，由于藥品收人已成為醫(yī)院的經(jīng)濟效益重要來源之一，造成一些醫(yī)務人員企圖通過“開單費”來謀求利益，引發(fā)了濫開高檔藥品、小病大治、藥價虛高等一系列問題。缺乏完善的藥品采購機制，一方面，由于“醫(yī)藥不分家”的客觀存在，難以從根本避免醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)的回扣現(xiàn)象，由醫(yī)師直接決定患者的用藥情況；另一方面，各級政府已經(jīng)成立政府采購中心，并采取集中招標采購醫(yī)藥的方式，雖然取得了一定成效，但是還存在問題與隱患，雖然醫(yī)藥招標采購可控制藥品進人醫(yī)院的價格，但是很多藥品經(jīng)銷商通過變更藥品規(guī)格的方法，假造了“獨家品種”或“獨家規(guī)格”的形式，結果只能一家參與競標。

2.2.2 庫存設置缺乏科學管理

趙學軍[12]通過研究基層醫(yī)院藥品采購存量時指出，采購量會直接影響著醫(yī)院臨床藥品的供應是否滿足需求，而且，從影響基層醫(yī)院藥品采購及庫存的因素來看，藥品的采購、分類、用量及庫存等很大程度上受到了人為因素的干擾，尤其是未科學預測藥品庫存量、臨床使用情況，給基層醫(yī)院帶來不必要的經(jīng)濟負擔。

2.2.3 藥品缺貨問題

采購過程中經(jīng)常遇見缺貨，價格低廉的基礎藥、搶救用藥等醫(yī)院臨床必需藥品中相當一部分是由中小企業(yè)生產(chǎn)的，大型制藥企業(yè)不愿生產(chǎn)此類藥品，并且越來越多的中小型制藥企業(yè)將生產(chǎn)重點放在利潤高的仿制類藥品上，對價格低廉的臨床常用普通藥品的生產(chǎn)不夠重視，造成市場供應量發(fā)生波動，在中標價格不斷降低、藥品的原材料短缺或者價格上漲的情況下出現(xiàn)部分生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)銷商不供貨、不足量供貨或不及時供貨的現(xiàn)象[13-14]。

2.2.4 合同及審計問題

在合同中如果藥品采購合同不完善，易導致藥品采購損失[15]。有些醫(yī)院不重視藥品采購合同的簽訂，只提供計劃采購的品種、數(shù)量和價格，而無履行合法的合同手續(xù)；有些醫(yī)院雖然簽訂了合同，但是雙方的履約責任不明確，尤其是無明確的藥品質(zhì)量保證條款及質(zhì)量安全事故責任追究條款，容易導致違約或造成藥品質(zhì)量問題，賠償責任亦難以劃清界限。

3 藥品采購管理中的問題對策

3.1 藥品評標

劉華等[1]指出，在藥品評標時應通過充分的競爭，達到降低藥品價格的目的，同時限定藥品規(guī)格，避免多劑型、多規(guī)格、多包裝和多價格的情況出現(xiàn)。集中招標工作中堅持遵循科學評估、集體決策、質(zhì)量優(yōu)先和價格合理的評標原則。因此，評標的關鍵是通過事前和事后資格審查，選擇能夠提供高質(zhì)量藥品的可靠供應商，并且確保所有中標藥品均符合國家藥典質(zhì)量標準。對于處于同一質(zhì)量層次、同為《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》良好生產(chǎn)規(guī)范(good manufacturing practice，GMP)產(chǎn)品的同一種藥品評標時，只要藥品的質(zhì)量及服務的可靠性有保證，就應當盡可能地遵循藥品價格的決定“5數(shù)原則”，即當市場上存在至少5個可互相替代的競爭藥品時，藥品的價格會降到最低，以此提高競爭程度以便獲得更低的招標采購價格。當采購中某種療效的藥品為單一來源或是專利藥品時，那么可以通過成本-效果分析來選擇藥品。

3.2 完善藥品采購機制

切斷藥品與醫(yī)生的直接經(jīng)濟聯(lián)系，逐步完善藥品采購機制。衛(wèi)生主管部門要加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理，通過對醫(yī)療衛(wèi)生機構的科學、有效管理來推動醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)師合理用藥的管理[1，8]。衛(wèi)生主管部門應代表患者的利益來監(jiān)督管理醫(yī)療衛(wèi)生機構：①醫(yī)院應加強對人均門診、住院費用的年增長率的控制，如果超過規(guī)定的指標就應在年終績效考核評估中硬性扣分，將評估結果在所屬醫(yī)療衛(wèi)生機構中通報并予以懲罰，這樣醫(yī)院才有動力對醫(yī)療費用進行主動控制；②應加強對醫(yī)療行為的技術性監(jiān)督，制訂專業(yè)性標準，強化懲罰機制，大力規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療信息不對稱帶來的危害；③加強對醫(yī)院服務、醫(yī)德醫(yī)風的考核，促進公立醫(yī)院公立性的實現(xiàn)；④強調(diào)藥品采購信息的公開性，對所有醫(yī)療服務機構實際執(zhí)行的各種價格、尤其是集中招標采購中所使用的中標藥品的價格、廠商及規(guī)格等信息進行公示。對醫(yī)師每張?zhí)幏街兴幤贩辗N類與價格信息由計算機網(wǎng)絡實時提供，既可為決策者參考，又可向醫(yī)務人員、患者及所有相關者公示，接受社會的監(jiān)督，強化對醫(yī)療服務過程的控制和信息透明。

3.3 醫(yī)院的藥品采購

醫(yī)院采購部門應注意優(yōu)化新藥引進程序，完善藥品采購工作中的制度管理、環(huán)節(jié)管理和流程管理。在采購中應把好3個環(huán)節(jié)：①品種和數(shù)量控制，按照門診和住院患者的需求，確定采購品種和數(shù)量，避免造成藥品的過量積壓和失效、浪費；②采購單位的控制，嚴格按照有關規(guī)定對生產(chǎn)和經(jīng)營單位進行資格審查與認定，優(yōu)先選擇既通過藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范(good supply practice，GSP)和GMP認證又具有信譽高、質(zhì)量好和價格低的企業(yè)；③采購價格的控制，嚴格依據(jù)市場價格原則和規(guī)律，實行招標競價，在質(zhì)量、價格、服務和誠信上選優(yōu)汰劣，切實提高醫(yī)院效益的最大化。

曹詠梅等[15]報道，選擇藥品供應商的條件除了按照制藥企業(yè)的標準對候選藥品供應商進行全面評估外，還需要考慮供應商是否有良好的合作記錄；不應僅注重通過競價使低報價的供應商奪標，而忽略了供應商的質(zhì)量和信譽，應全面科學地考察和選擇供應商，避免采購供應鏈環(huán)節(jié)支付過高的物流成本。在確定了藥品供應商之后并不是一成不變，而是要對其實行動態(tài)管理。結合藥品供應商供貨業(yè)績進行持續(xù)性評價，建立優(yōu)勝劣汰、有序競爭的藥品采購機制。

3.4 藥品庫存管理

實施庫存的優(yōu)化控制進行庫存管理[11，16]。制定科學、可操作的采購計劃，參考零庫存的采購模式，在編制采購計劃時，需充分考慮到藥品的有效期、藥品的貯存條件、藥品的季節(jié)性等問題。以醫(yī)院的基本用藥目錄為著眼點，每周制定一次采購計劃，其用量周期以1個月為宜。針對一些藥品的用量較少、有效期較短，需要減少采購的數(shù)量、增強采購的頻率。新藥采購根據(jù)臨床實際需要，應少量采購，做好后期用藥調(diào)查工作，加強與臨床科室的溝通與聯(lián)系，以便更好地掌握新藥使用情況，為后期采購提供依據(jù)。

對于缺貨現(xiàn)象的對策，王玉芳[14]建議，應加強對醫(yī)藥配送公司的管理。建立醫(yī)藥公司藥品配送達標誠信考核機制，通過制定藥品配送考核制度，以年度或半年為基數(shù)，對配送公司的配送率進行統(tǒng)計，填寫“醫(yī)藥公司配送相關情況表”，匯報部門負責人和分管院長，以考核配送公司的信譽。制定適當補償機制。對于低價小品種藥品，確因市場價格上漲，配送公司虧本銷售的，醫(yī)院可適當給與補償，如增加藥品的配送權，以激勵配送公司。對于一些常用低價基本藥品，醫(yī)院可擬定兩個廠商，一家廠商無貨可采購另一家，以減少缺藥帶來的不便。

3.5 加強醫(yī)院審計

醫(yī)院應運用內(nèi)部審計監(jiān)督藥品采購的整個過程，防范和控制采購計劃、采購詢價、供應商的選擇、采購決策、合同訂審、藥品采購和藥品驗收等全過程中的各種風險，規(guī)范藥品采購行為，實現(xiàn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏[17]。對藥品采購實行全過程、全方位的審計。全過程的審計是指對計劃、詢價、決策、選擇、簽約、驗收和付款等所有環(huán)節(jié)的監(jiān)督。審計重點是計劃制定、簽訂合同、質(zhì)量驗收和結帳付款。全方位的審計是指內(nèi)部審計、財務審計和制度考核三管齊下。將審計監(jiān)督貫穿于采購活動的全過程，是確保采購規(guī)范和控制質(zhì)量安全風險的重要防線。醫(yī)院審計主要內(nèi)容為：①對藥品需求和藥品采購計劃的審計；②對藥品采購招標與簽約的審計；③對藥劑科是否履行職責進行審計；④對藥品采購過程的審計；⑤對藥品采購合同臺賬、合同匯總的審計；⑥對藥品采購合同執(zhí)行情況的審計。

4 結語

加強藥品采購控制與科學管理，對于醫(yī)院的現(xiàn)代化建設具有重要的現(xiàn)實意義。建立、健全和完善藥品采購控制有利于減少采購管理漏洞、舞弊及違規(guī)違法行為，有利于緩解“看病貴、看病難”，有利于促進醫(yī)院回歸公益性質(zhì)。最重要的是促使醫(yī)院依法加強采購內(nèi)部控制，依法進行采購藥品，最終提高醫(yī)院的診療服務質(zhì)量和社會效益。

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The analysis and countermeasures for current situation of pharmaceutical procurement management in hospital/

LIU Yu-jing, SHANG Hong-tao, ZHONG Zi-hong//
China Medical Equipment,2017,14(9):141-145.

Objective: To analyze pharmaceutical procurement model of hospital, and explore better pharmaceutical procurement model so as to suit the development of modern hospital. Methods: Combined with the current situation of pharmaceutical procurement in domestic medical organization in recent years to analyze the current problems that existed in pharmaceutical procurement of hospital management. Results: Aimed at the problems that existed in procurement management model in current hospital, the reasonable suggestions have been proposed, and these suggestions have provided reference and experience for pharmaceutical management and procurement in hospital. Conclusion: Pharmaceutical procurement is the material basis of pharmaceutical supply of pharmaceutical trading enterprise, and it is the start point of pharmaceutical circulation and distribution, and it also is the first important step. Especially, aimed at the institutional reform of separating pharmacy from clinic in Beijing, the normalization of pharmaceutical procurement management will be very important effect in working practice.

Management of medication; Pharmaceutical procurement; Analysis

Department of Medical Engineering, Land Force General Hospital of PLA, Beijing, 100700 China.

1672-8270(2017)09-0141-05

R197.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.040

2017-04-22

①陸軍總醫(yī)院醫(yī)學工程科 北京 100700

②解放軍第187中心醫(yī)院醫(yī)學工程科 海南 ?？?571159

*通訊作者：188221606@qq.com

劉宇靜,女,(1963- ),本科學歷，副主任技師。陸軍總醫(yī)院醫(yī)學工程科，從事醫(yī)療設備的管理和計量工作。