基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程放射治療的技術(shù)進(jìn)展與應(yīng)用

王恩浩 康世功 申夏夏 李若楠

基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程放射治療的技術(shù)進(jìn)展與應(yīng)用

王恩浩①康世功①申夏夏①李若楠①

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療行業(yè)的技術(shù)與專業(yè)性取得了較大提升，針對腫瘤放射治療行業(yè)的遠(yuǎn)程協(xié)作服務(wù)發(fā)展迅速，但是國內(nèi)的遠(yuǎn)程放射治療工作開展仍然存在諸多困難。由于國內(nèi)遠(yuǎn)程放射治療起步較晚，且并未得到廣泛普及，面臨著諸多難點(diǎn)和政策限制，針對目前存在的問題，對遠(yuǎn)程放射治療在國內(nèi)的普遍運(yùn)用和發(fā)展，以及遠(yuǎn)程放射治療模式必將會造福所有腫瘤患者的應(yīng)用前景進(jìn)行展望。

腫瘤；放射治療；遠(yuǎn)程協(xié)作；互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)

遠(yuǎn)程醫(yī)療是當(dāng)今世界上發(fā)展十分迅速的高新技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域，近年來，國內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療在腫瘤放射治療領(lǐng)域發(fā)展迅速[1]。遠(yuǎn)程放射治療是針對醫(yī)療條件相對不足的放射治療單位，依托計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)、計(jì)算機(jī)圖像和算法技術(shù)，讓專業(yè)科室通過電子通信技術(shù)的傳輸、管理和協(xié)調(diào)幫助進(jìn)行靶區(qū)勾畫、放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)、保健護(hù)理以及治療指導(dǎo)和培訓(xùn)工作，但在建設(shè)中遇到的政策規(guī)則限制也需要科技體制改革和國家政策的引導(dǎo)來改善[2-3]。

1 遠(yuǎn)程放射治療技術(shù)進(jìn)展

我國幅員遼闊，醫(yī)療水平存在明顯區(qū)域性差別，綜合性醫(yī)院及高精尖的醫(yī)療設(shè)備基本分布在大、中城市，城市醫(yī)療條件明顯優(yōu)于農(nóng)村[4]。為了整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，完善醫(yī)療服務(wù)體系，國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局于今年1月份發(fā)布了“關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見”(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2016]75號)，明確提出要探索包括建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體組織模式。此外，國家衛(wèi)生計(jì)生委曾經(jīng)表示，“十三五”時期，要以聯(lián)通共享為目標(biāo)，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”，使之成為聯(lián)接衛(wèi)生服務(wù)體系的有效載體，并著力推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)向基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)延伸，讓老百姓實(shí)現(xiàn)接入互聯(lián)網(wǎng)就接入了現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，在家門口享受到城市大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。這是國家發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療釋放的一個重要信號，為全國各地區(qū)進(jìn)一步開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)建設(shè)提供了明確的引導(dǎo)與有力的支撐。

歐洲著名的遠(yuǎn)程醫(yī)療學(xué)者Istepanian R將遠(yuǎn)程醫(yī)療定義為：通過遠(yuǎn)程通信方式來遠(yuǎn)距離地監(jiān)護(hù)和共享醫(yī)學(xué)知識[5]。在國家衛(wèi)生計(jì)生委2014年8月公布的“關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見”中對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的兩種分類進(jìn)行了明確說明：①一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)院運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，向另一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，即機(jī)構(gòu)和機(jī)構(gòu)間的遠(yuǎn)程醫(yī)療；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)院利用信息化技術(shù)直接向患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，即機(jī)構(gòu)和患者間的遠(yuǎn)程醫(yī)療。

遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用范圍廣泛，通常可用于放射科、病理科、皮膚科、心臟科以及神經(jīng)科等多種學(xué)科，腫瘤科和放射治療科近年來也有發(fā)展，隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的推行，放射治療的遠(yuǎn)程協(xié)作也越來越被重視。遠(yuǎn)程放射治療可以看作遠(yuǎn)程醫(yī)療的子命題，但由于放射治療的專業(yè)性，其技術(shù)包括計(jì)算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)、多媒體技術(shù)、計(jì)算機(jī)圖形學(xué)和醫(yī)療技術(shù)，涉及的技術(shù)面很廣，是一門多學(xué)科結(jié)合的前沿科學(xué)[6]。

1.1 國內(nèi)外遠(yuǎn)程放射治療現(xiàn)狀

國外在20世紀(jì)60年代就開啟了遠(yuǎn)程醫(yī)療方面的應(yīng)用，當(dāng)時主要通過電話網(wǎng)和有線電視網(wǎng)傳送從文字到視頻圖像信息，供醫(yī)生間交流信息或向?qū)＜疫M(jìn)行病案咨詢和實(shí)時交互電視技術(shù)[7]。據(jù)國外調(diào)查研究表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療在醫(yī)師聯(lián)系和醫(yī)患溝通中更具備靈活性，加強(qiáng)了多方的合作，為診治提供雙重保險，尤其在一些發(fā)達(dá)國家，憑借其富有的財力，在遠(yuǎn)程醫(yī)療甚至遠(yuǎn)程放射治療方面投入巨額資金[8-9]。20世紀(jì)中期，美國雙向電視系統(tǒng)被應(yīng)用于放射學(xué)中，標(biāo)志著遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的誕生，越來越多的電子技術(shù)與通訊技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域被廣泛使用，遠(yuǎn)程會診、醫(yī)學(xué)圖像遠(yuǎn)距離傳送、遠(yuǎn)程診療等技術(shù)愈發(fā)成熟，越來越多的醫(yī)師和患者感受到了遠(yuǎn)程醫(yī)療帶來的便利和益處。在歐洲，遠(yuǎn)程醫(yī)療的技術(shù)應(yīng)用和開發(fā)與美國保持齊頭并進(jìn)的態(tài)勢，受歐洲特殊體制及地理位置的影響，跨國家和地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)共享成為歐洲遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的突出特點(diǎn)，為提升歐洲整體遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)水平，國家層面的遠(yuǎn)程系統(tǒng)合作項(xiàng)目在歐洲建立，各國間的合作更加緊密[10]。我國這方面起步較晚，近20年才逐步重視起來，如解放軍總醫(yī)院和中日友好醫(yī)院分別在1997年和1998年成立了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心[11]。

目前，全世界有70%的癌癥患者集中在發(fā)展中國家，而全球只有5%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在這些國家當(dāng)中，使得尋找有效的治療方案極其困難[12]。我國醫(yī)療條件分布不均，一些偏遠(yuǎn)地區(qū)放射治療專業(yè)性水平不高，而腫瘤患者不同于一般門診的患者，需要先在就近的醫(yī)院確診登記，再通過轉(zhuǎn)院方式到地方大醫(yī)院進(jìn)行治療和報銷。

放射治療在理論上可以通過遠(yuǎn)程協(xié)作技術(shù)完成，不僅能提高偏遠(yuǎn)地區(qū)診斷與醫(yī)療水平，還能降低醫(yī)療開支并滿足廣大人民群眾保健需求。①大醫(yī)院或?qū)I(yè)科室可通過遠(yuǎn)程協(xié)作幫助患者不出遠(yuǎn)門就能夠就近接受當(dāng)?shù)刂委?；②基層醫(yī)療單位也希望依托遠(yuǎn)程協(xié)作為其留住更多就近接受治療的患者；③提供遠(yuǎn)程臨床支持的專業(yè)醫(yī)院和科室能夠憑借遠(yuǎn)程協(xié)作樹立和提高區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療和學(xué)術(shù)影響力。

近年來，國內(nèi)外都涌現(xiàn)出一些針對放射治療提供遠(yuǎn)程協(xié)作的公司和產(chǎn)品，但多數(shù)仍然側(cè)重于遠(yuǎn)程醫(yī)療傳統(tǒng)的視頻會診方面，而國內(nèi)放射治療的遠(yuǎn)程協(xié)作較國外起步更晚，市場中也存在一些問題。

1.2 我國推廣遠(yuǎn)程放射治療中的問題

(1)遠(yuǎn)程放射治療本身在國內(nèi)存在脫離既有工作治療流程的問題[12]。腫瘤患者在地方的基層醫(yī)院確診之后，如果顧慮基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，將開具轉(zhuǎn)院證明，前往省市級醫(yī)院進(jìn)行治療，可見遠(yuǎn)程醫(yī)療仍然不在醫(yī)院現(xiàn)有的工作流程中，不利于遠(yuǎn)程醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展。

(2)對于遠(yuǎn)程放射治療的另一端，即省、市級的上層醫(yī)院或?qū)I(yè)科室，本地的放射治療需求量一般都比較大，其本身需要投入較多的時間和精力，對于基層醫(yī)院提交過來的遠(yuǎn)程放射治療需求，實(shí)際實(shí)施的行動力不足。

(3)對于實(shí)際接收治療的放射治療患者，目前既有的就醫(yī)習(xí)慣依然偏向于得了大病直接求助省、市級大醫(yī)院而非先在基層醫(yī)院就診，從而使得遠(yuǎn)程放射治療的實(shí)施可能性在患者這一首要環(huán)節(jié)中造成一定的流失。

(4)遠(yuǎn)程放射治療也面臨一些隱性因素的制約。放射治療雖然相對于其他腫瘤治療手段(手術(shù)和化療)風(fēng)險較低，但仍然存在醫(yī)療事故的可能性。遠(yuǎn)程放射治療目前無明確的政策和方案來界定可能存在的醫(yī)療事故風(fēng)險，也無明確的責(zé)任落實(shí)方案。對于實(shí)施遠(yuǎn)程放射治療的雙方，包括專家醫(yī)院和基層醫(yī)院仍有該方面顧慮。有豐富經(jīng)驗(yàn)的從事放射治療行業(yè)的專業(yè)醫(yī)師、物理師對于遠(yuǎn)程放射治療這種形式仍然有不確定的想法。

(5)遠(yuǎn)程放射治療需要依托計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)和圖形算法等技術(shù)。信息安全是所有互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)行業(yè)關(guān)注的問題，由于腫瘤治療涉及放射治療患者的個人隱私信息數(shù)據(jù)，醫(yī)療單位非常關(guān)注這些信息所以也對遠(yuǎn)程放射治療抱有顧慮。

(6)遠(yuǎn)程放射治療希望可以將患者留在本地放射治療單位接受指導(dǎo)和治療。一方面，可以免去患者到省、市級放射治療單位的不便；另一方面希望能夠通過留在本地而享受當(dāng)?shù)剌^高的醫(yī)療報銷比例[13]。但是國內(nèi)目前對于這一方面還無明確的價格體系和醫(yī)療報銷體系的支撐，如圖1所示。

2 遠(yuǎn)程放射治療的推廣應(yīng)用

2.1 我國放射治療情況與需求

作為腫瘤的三大治療手段(手術(shù)、放射治療、化療)之一，放射治療是通過放射線照射殺死腫瘤癌細(xì)胞，從而達(dá)到治療腫瘤的一種治療方式，要求以高劑量射線集中照射靶腫瘤靶區(qū)，而且以低劑量射線覆蓋周邊良好器官組織，因此需要對治療計(jì)劃、射線劑量和照射方式等方面進(jìn)行精準(zhǔn)的控制。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)的數(shù)據(jù)顯示，大約70%的癌癥患者在治療過程中需接受放射治療，40%的癌癥可采用放射治療進(jìn)行根治[13]。

圖1 患者、專業(yè)放療單位和基層放療單位關(guān)系圖

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤分會統(tǒng)計(jì)，截止到2015年底，國內(nèi)大陸地區(qū)的放射治療單位從1986年的264家增長至1413家，2015年全國放射治療床位數(shù)為102 171個，每日治療人數(shù)76 612人次，年收治患者919 339人次/d，相比2011年分別同比增長了79.7%、31.9%和61.6%[12]?？梢钥闯觯陙韲鴥?nèi)腫瘤放射治療工作取得了非常大的進(jìn)展，如圖2、圖3所示。

圖2 國內(nèi)放射治療單位歷年數(shù)量增長柱狀圖

圖3 國內(nèi)放射治療患者數(shù)量增長柱狀圖

雖然我國的放射治療技術(shù)水平取得了較大發(fā)展，但與美國等發(fā)達(dá)國家相比依然有較大差距，呈現(xiàn)出高藥占比、低手術(shù)率以及低放射治療率等問題[12]。據(jù)中國國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，截至2016年1月，中國現(xiàn)存腫瘤患者約為750萬人，2015年的新發(fā)腫瘤病例約429萬例，其中需要接受放射治療的腫瘤新發(fā)病例約300多萬例，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會“2015年中國大陸放射治療基本情況調(diào)查研究”顯示，2015年接受放射治療的腫瘤患者約92萬人/次，占需接受放射治療新發(fā)患者的30.5%[12]。此外，按照WHO所要求的每百萬人2～3臺加速器，到2020年我國應(yīng)該擁有4200臺加速器，需要放射腫瘤醫(yī)師1萬名。另據(jù)中華醫(yī)學(xué)會的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國只有北京、天津、上海、山東和江蘇等少數(shù)省區(qū)每百萬人加速器數(shù)量達(dá)到了國際標(biāo)準(zhǔn)。因此，我國的放射治療存在專業(yè)醫(yī)技人員不足、地區(qū)差異性較大等問題。

2.2 遠(yuǎn)程放射治療應(yīng)用案例

2014年患者程某胃部不適，經(jīng)過正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-CT(Positron-emission tomography-CT，PET-CT)用于重大疾病的發(fā)現(xiàn)和診斷，分子影像檢查后確診為胃癌晚期，并有肝部轉(zhuǎn)移。國內(nèi)主任醫(yī)師建議與國際頂尖的美國德克薩斯州休斯頓MD Anderson癌癥中心進(jìn)行跨國合作，通過一家專業(yè)進(jìn)行遠(yuǎn)程放射治療的公司：全域醫(yī)療提供的精準(zhǔn)云放射治療系統(tǒng)，經(jīng)過多次遠(yuǎn)程會診，最終制定了國際化和規(guī)范化的診治方案，在2015年4月19日，正式接受跨國遠(yuǎn)程會診制定的放射治療方案進(jìn)行放射治療。

2.3 政府相關(guān)政策支持

今年1月國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了“關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見”，加上2014年8月國家衛(wèi)計(jì)委公布的“關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見”，2015年的“國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見”也明確了發(fā)展目標(biāo)：2017年，分級診療政策體系逐步完善；到2020年，分級診療服務(wù)能力全面提升，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治以及上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度[14]。政府也逐漸在政策上傾向于以遠(yuǎn)程協(xié)作的手段帶動醫(yī)療條件較差的地區(qū)。因此，在推廣遠(yuǎn)程放射治療時應(yīng)解決下述問題。

(1)如何將遠(yuǎn)程放射治療與放射治療單位現(xiàn)有的工作流程相結(jié)合，需要多方面結(jié)合考慮：①優(yōu)化遠(yuǎn)程放射治療服務(wù)和產(chǎn)品本身的易用性，使其更加貼近使用者的習(xí)慣和既有流程，同時也需要在服務(wù)中融入更多符合場景的使用流程。目前遠(yuǎn)程醫(yī)療主要還是圍繞遠(yuǎn)程視頻、影像指導(dǎo)等方面進(jìn)行，遠(yuǎn)程放射治療可以考慮圍繞更加貼合放射治療行業(yè)特點(diǎn)的如靶區(qū)勾畫、計(jì)劃設(shè)計(jì)、優(yōu)化算法、擺位驗(yàn)證、射線劑量驗(yàn)證等方面展開，減輕使用者認(rèn)為遠(yuǎn)程放射治療脫離工作流程的感覺[15]；②針對遠(yuǎn)程放射治療的用戶培養(yǎng)，通過引進(jìn)美國等國際先進(jìn)遠(yuǎn)程放射治療模式、腫瘤的多學(xué)科會診方案[16]以及指導(dǎo)性文件進(jìn)行宣傳培訓(xùn)，可以一定程度促進(jìn)行業(yè)對遠(yuǎn)程放射治療的認(rèn)識。

(2)通過組織專家實(shí)際參與遠(yuǎn)程放射治療過程，提高其對該技術(shù)和模式的認(rèn)識和積極性，并且通過專家的實(shí)際參與，吸引更多的學(xué)習(xí)者來學(xué)習(xí)放射治療專業(yè)技能，同時引導(dǎo)更多的放射治療從業(yè)者關(guān)注遠(yuǎn)程放射治療。

(3)通過遠(yuǎn)程放射治療與單位現(xiàn)有治療流程結(jié)合的改進(jìn)，可以提高基層放射治療單位對于遠(yuǎn)程放射治療方案的接受度，引導(dǎo)基層放射治療單位向患者傳達(dá)遠(yuǎn)程放射治療理念，同時可以通過運(yùn)營托管等方式為基層醫(yī)院提供市場推廣的幫助。

(4)需要國家給予政策上的進(jìn)一步明確和推進(jìn)，還可以考慮引入保險方案降低風(fēng)險成本。此外，可通過培訓(xùn)講座或會議的方式，以及核心技術(shù)的攻克，增加專家對遠(yuǎn)程放射治療的信任和遠(yuǎn)程放射治療優(yōu)勢的肯定。遠(yuǎn)程放射治療絕不應(yīng)僅僅停留在數(shù)據(jù)信息的傳輸和同步，而應(yīng)結(jié)合計(jì)算機(jī)圖像、醫(yī)學(xué)影像、計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程桌面功能多媒體放射治療病例討論等技術(shù)使其得到進(jìn)一步提高[17]。目前，國內(nèi)的全域醫(yī)療等腫瘤放射治療公司正在該領(lǐng)域深耕。

(5)遠(yuǎn)程放射治療解決方案的服務(wù)提供方必須加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全技術(shù)保障，也需要國家在信息安全方面推出有利政策為患者的信息安全提供保護(hù)。最近，國內(nèi)也在逐漸開放相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，公立醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)也將逐漸進(jìn)入云平臺，而且隨著人工智能技術(shù)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)/虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(AR/VR)、深度學(xué)習(xí)和自然語言處理等技術(shù)的發(fā)展，對遠(yuǎn)程放射治療的數(shù)據(jù)安全性、服務(wù)便捷性和信息安全各個領(lǐng)域都將產(chǎn)生積極促進(jìn)作用。

(6)不僅需要政策下放來指導(dǎo)價格體系的建立，也需要遠(yuǎn)程放射治療相關(guān)醫(yī)療報銷政策的完善和進(jìn)一步明確。

3 展望

遠(yuǎn)程放射治療在國內(nèi)甚至國際上將更加被普遍地運(yùn)用和發(fā)揚(yáng)，雖然目前面臨一些難點(diǎn)和困境，但隨著國家政策體系的開放、科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程放射治療將成為連接基層與專家所在放射治療單位的橋梁。以專家所在的專業(yè)放射治療單位帶動基層放射治療單位放射治療水平的遠(yuǎn)程放射治療模式必將會造福所有的腫瘤患者。

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Technology progress and application of remote radiotherapy based on internet/

WANG Enhao, KANG Shi-gong, SHEN Xia-xia, et al//
China Medical Equipment,2017,14(9):171-174.

Along with the development of modern science and technology, the technique and expertness of telemedicine have been improved substantially, and the remote cooperation service of tumor radiotherapy also has been developed quickly. However, the development of remote radiotherapy still existed many difficulty in China. Because domestic remote radiotherapy started late and has not been widely popularized, there were many difficulties and policy limitations have to been faced. Therefore, aimed at these current problems, this paper took a outlook for the wide application and development of domestic remote radiotherapy, and for the application prospect of remote radiotherapy mode will be helpful for all of tumor patients.

Tumor; Radiotherapy; Remote cooperation; Internet technology

Beijing Allcure Medical Technology Company Limited, Beijing 100010, China.

1672-8270(2017)09-0171-04

R-058

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.048

2017-04-28

①北京全域醫(yī)療技術(shù)有限公司 北京 100010

王恩浩,男,(1992- ),本科學(xué)歷。北京全域醫(yī)療技術(shù)有限公司，從事計(jì)算機(jī)科學(xué)與技術(shù)工作。