脛骨平臺骨折手術治療失敗的原因分析

王立建　王桂仁　包慶武

[摘要] 目的 探討脛骨平臺骨折手術治療失敗的原因。方法 方便選取2013年1月—2016年9月該院收治的45例脛骨平臺骨折手術治療患者為研究對象，根據手術治療結果將病例分為兩組。實驗組14例，患者手術失敗，對照組31例，患者手術成功。回顧性分析兩組病史及影像學資料，評估兩組固定方法、復位質量及功能鍛煉情況等，觀察手術失敗原因。結果 實驗組不成熟時機下手術3例（21.4%），內固定選擇欠佳2例（14.3%）、塌陷的關節面未予植骨4例（28.6%）、術后功能鍛煉不當5例（35.7%），各項指標與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），是導致脛骨平臺骨折手術失敗的主要因素。結論 導致脛骨平臺骨折手術治療失敗的原因復雜，根據實際病癥及治療需要制定合適的手術計劃、選擇適當的內固定系統、術后正確的功能鍛煉是手術成功的關鍵。

[關鍵詞] 脛骨平臺骨折；骨折固定術；治療失敗；原因

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（a）-0099-03

Analysis of Causes of Treatment Failure of Tibial Plateau Fracture Surgery

WANG Li-jian， WANG Gui-ren， BAO Qing-wu

Department of Orthopedics， Xinghua Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xinghua， Jiangsu Province， 225700 China

[Abstract] Objective To study the causes of treatment failure of tibial plateau fracture surgery. Methods 45 cases of patients with tibial plateau fracture surgery admitted and treated in our hospital from January 2013 to September 2016 were convenient selected and divided into two groups according to the operation treatment results， the operation of 14 cases in the experimental group was failure， and the operation of 31 cases in the control group was successful， and the disease history and imaging data were reviewed and the fixation method， reset quality and functional exercise of the two groups were evaluated and the causes of operation failure were observed. Results In the experimental group， there were 3 cases whose operation opportunity was not mature（21.46%）， 2 cases whose internal fixation selection was poor（14.3%）， 4 cases with no bone grafting of collapsed articular surface（28.6%）and 5 cases with improper functional exercises after surgery（35.7%）， and the differences in various indexes between the two groups were statistically significant（P<0.05）， and they were the major factors of failure of tibial plateau fracture surgery. Conclusion The causes of failure of tibial plateau fracture surgery is complex， and we need to make the proper operation plan and select the proper internal fixation system according to the practical diseases and treatment， and the accurate functional exercise after surgery is the key to the successful operation.

[Key words] Tibial plateau fracture； Fracture fixation surgery； Treatment failure； Cause

脛骨平臺是脛骨與股骨下端的連接面，是膝關節重要負荷結構，也是外力作用下易發生骨折的關節部位。脛骨平臺骨折多伴軟組織損傷，并發癥發生風險高，臨床治療較為棘手[1]。脛骨平臺骨折治療的目的是保留和恢復膝關節的功能，而為有效促進骨折愈合、改善膝關節功能，手術治療脛骨平臺骨折既要保證關節面平整，也要盡量恢復下肢力線，更要考慮相關軟組織的修復，臨床要求較高，故手術存在一定失敗風險，難以達到治療目的[2]。文章現以2013年1月—2016年9月該院收治的45例脛骨平臺骨折手術患者為例，對手術治療失敗原因進行分析，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的45例脛骨平臺骨折手術治療患者為研究對象，根據手術治療結果將病例分為兩組。實驗組（手術失敗，14例）：男9例，女5例；患者年齡28～73歲，平均（45.7±6.1）歲；骨折Schatzker分型：I～II型3例；III～IV型9例，V～VI型2例。對照組（手術成功，31例）：男20例，女11例；患者年齡29～75歲，平均（46.2±5.8）歲；骨折Schatzker分型：I～II型7例，III～IV型16例，V～VI型8例。病例納入圍術期臨床資料齊全、知曉該研究目的且自主配合的患者，排除非手術及康復相關因素所致骨折治療失敗者。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

回顧性分析兩組患者病史，以X線和CT觀察兩組骨折治療情況，詳細分析兩組手術方法和術后功能鍛煉的執行情況，歸納總結導致手術失敗的原因。該研究觀察指標評定標準參照文獻擬定[3]：①適應征欠佳：脛骨平臺塌陷不足0.2 cm或內外翻小于5°，手術適應征不明顯； ②手術時機不成熟：術前膝關節及周圍組織情況或損傷影響手術操作；③內固定選擇欠佳：完全排除其他手術失敗因素，商討認為更換內固定物或內固定位置可獲得更好療效；④術中復位欠佳：術后影像學提示解剖復位程度低于85%或關節內移位0.5 cm以上；⑤術后功能鍛煉不當：康復訓練指導不當或患者未遵醫囑進行功能鍛煉。

1.3 統計方法

以SPSS 16.0統計學軟件進行統計分析數據，計數資料以[n（%）]表示，結果行χ2檢驗，導致手術失敗的單因素采用Logistic回歸模型進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

統計結果顯示，開放性骨折、手術時機不成熟、內固定選擇欠佳、塌陷的關節面復位后未植骨、術中復位欠佳、術后功能鍛煉不當是導致脛骨平臺骨折手術失敗的單因素（P<0.05），見表1。以Logistic回歸模型對上述有統計學差異的指標進行多因素分析，統計結果顯示，手術時機不成熟、內固定選擇欠佳、塌陷的關節面復位后未植骨、術后功能鍛煉不當是導致脛骨平臺骨折手術失敗的主要危險因素，見表2。

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床常見關節內骨折，致病原因為直接或間接的高能量暴力，可導致脛骨平臺塌陷、膝關節內外翻畸形、脫位及韌帶損傷等癥，造成膝關節功能損害，影響患者行動及日常生活[4]。復雜的脛骨平臺骨折多合并軟組織損傷，臨床治療對復位要求比較嚴苛，故存在較高的并發癥發生率及手術失敗風險。目前，臨床對于脛骨平臺骨折最佳治療方案尚無統一定論，實踐也表明不同類型及嚴重程度的脛骨平臺骨折治療方法不同，導致手術治療失敗原因也相對復雜。

手術時機不成熟是目前普遍認為的導致脛骨平臺骨折手術失敗的因素[5]。通常情況下，脛骨平臺骨折多行擇期手術，這主要是因為在急診手術或過早手術的情況下，膝關節軟組織腫脹尚未消退，血運情況欠佳，易導致皮膚縫合困難、壞死感染及治療失敗，而手術時機過晚，損傷處肉芽增生，骨折端已結痂，則會影響復位及內固定效果，不利于骨折愈合。一般而言，脛骨平臺骨折傷后7～10 d內分泌反應減少，腫脹消退、炎癥消失，被認為是手術的最佳時機[6]。但開放性骨折、合并嚴重血管神經損傷者臨床多行急診治療，并不是手術的最佳時機，故會對手術成功率造成影響。

脛骨平臺在膝關節內承受著諸多壓力和肌肉、韌帶的收縮力，骨折后予以堅強的內固定支撐是預防移位，保證骨折面平穩、固定的關鍵。目前，臨床可用固定物有多種，如螺釘、T形鋼板、Golf鋼板、鎖定鋼板等，其應用各有優勢也各有不足。目前，針對不同Schatzker分型脛骨平臺骨折的內固定方法，臨床尚未提出統一標準，各分型內固定方式不同，加之術中合并損傷的復雜性增加了內固定治療的風險，故成為影響手術成功與否的一項重要因素[7]。因此，為避免內固定力學穩定性不足導致骨折移位、力線不佳等等問題，臨床選擇內固定方式時，應基于影像學檢查結果，綜合考慮骨折類型、治療時機、預后目標等確定治療方案。

該研究顯示，術中未植骨也是導致脛骨平臺骨折手術失敗的重要因素，占28.6%。植骨是關節面復位后骨折治療的重要操作環節，塌陷的關節面復位后，或多或少都會留下骨缺損的腔隙，植骨既能填補骨缺損，又能在術中、術后起到固定、支撐的作用，可為骨折處提供更多的穩定，防止關節面復位丟失，促進患者早期康復訓練。該研究中，4例患者脛骨平臺粉碎性骨折，塌陷、缺損5 mm以上，但術中未予植骨，導致內固定不牢靠，復位丟失，造成畸形愈合，使手術治療失敗。由此可見，脛骨平臺骨折術中應嚴把植骨指征，關節面復位后留下的腔隙應充分植骨，以增加內固定穩定性，防止復位丟失，改善預后。

適當的功能鍛煉對減少并發癥、促進患者膝關節功能恢復具有積極作用，其前提為患者可以遵醫囑，循序漸進的進行鍛煉。一般而言，脛骨平臺骨折內固定術后2～3 d開始主動活動，12周后部分負重運動。但出于對疼痛的恐懼、對預后的急切心理等，患者術后不合理功能鍛煉導致脛骨平臺骨折手術治療失敗的例子并不鮮見。有研究中指出，脛骨平臺骨折術后8周內負重和12周內負重，手術失敗率分別為27.2%和4.5%，差異有統計學意義（P<0.05）[8]。目前，脛骨平臺骨折術后康復普遍強調早活動、晚負重，切莫畏懼鍛煉或急于求成，以保證手術成功，合理幫助膝關節功能恢復。

綜上所述，導致脛骨平臺骨折手術治療失敗的原因較為復雜。受諸多因素影響，臨床雖無法絕對保證脛骨平臺骨折手術一次成功，但根據實際病癥及治療需要制定合適的手術計劃、選擇適當的內固定系統，同時積極避免可能影響手術效果的不利因素及正確的功能鍛煉，仍是可以獲得滿意效果的。當然，該組只是回顧性研究探討，病例樣本量較少，其確切性有待于大樣本、前瞻性對照深入研究。

[參考文獻]

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[3] 李作靈，袁太珍，陳志林，等.脛骨平臺骨折手術治療失敗的原因分析[J].中國醫藥指南，2013，11（17）：220-221.

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[6] Laible C，Earl-Royal E，Davidovitch R，et al.Infection after spanning external fixation for high-energy tibial plateau fractures： Is pin site-plate overlap a problem[J].Journal of orthopaedic trauma，2014，26（2）：92-97.

[7] 王玉柱，劉特，張建才，等.復雜性脛骨平臺骨折13例手術治療失敗的原因分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2014，13（2）：97-99.

[8] 李寶軍，張勇軍，鄧田軍，等.復雜脛骨平臺骨折手術時機與手術方式選擇及療效分析[J].今日健康，2016，15（2）：63.

（收稿日期：2017-04-08）endprint