炙甘草湯加減方治療心房顫動隨機對照試驗的Meta分析

謝冰昕 李樹斌 馬麗華 張 博 李 喬 吳 寶

(中國中醫科學院廣安門醫院南區,北京,102600)

炙甘草湯加減方治療心房顫動隨機對照試驗的Meta分析

謝冰昕 李樹斌 馬麗華 張 博 李 喬 吳 寶

(中國中醫科學院廣安門醫院南區,北京,102600)

目的:對炙甘草湯加減方治療心房顫動的療效進行評價。方法:在中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(VIP)和萬方數據庫中檢索2000年1月至2017年4月發表的炙甘草湯加減方治療心房顫動的隨機對照試驗文獻,對文獻進行二次篩選并進行Jadad評分,采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果:炙甘草湯加減方在改善心房顫動臨床癥狀方面具有明顯療效(OR值為1.89,OR值的95% CI為1.24～2.86,P=0.003,I2=45%);在心電圖(或24 h動態心電圖)是否轉復為竇性心律方面較單獨西醫常規療法有優勢(OR值為2.70,OR值的95% CI為1.71～4.26,P<0.0001,I2=7%)。結論:炙甘草湯加減治療心房顫動可能具有一定的療效。

炙甘草湯;心房顫動;隨機對照試驗;Meta分析

心房顫動(簡稱房顫)是目前臨床最常見的心律失常之一,在全球范圍內呈逐漸升高趨勢,越來越受到醫學界的關注。美國成人房顫的患病率為0.4% ～1.0%[1]。國內某研究結果顯示,中國的房顫總患病率為0.65%[2]。西醫治療房顫的藥物主要治療包括[3]:1)轉復房顫并維持竇性心律;2)預防血栓栓塞;3)預防新發房顫或房顫復發的上游治療;4)控制心室率等。傳統中醫藥學治療房顫目前臨床經方研究較多的是炙甘草湯和生脈散[3],由以研究炙甘草湯居多。但是,通過對相關臨床隨機對照試驗(Randomised Controlled Trial,RCT)報告進行分析后發現,仍然存在許多不足。因此,針對近些年來炙甘草湯治療房顫的臨床研究文獻進行一次系統評價就顯得十分必要。

1資料與方法

1.1 文獻檢索 以炙甘草湯、房顫、房顫、心房纖顫、隨機、對照、臨床試驗為中文檢索詞對中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫和中文科技期刊數據庫(VIP)進行檢索。發表年限為2000年1月至2017年4月間發表的文獻。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 試驗類型為人類臨床試驗，研究對象為針對心房顫動的臨床研究。

1.2.2 研究對象 納入的文獻為2000年1月至2017年4月之間發表的RCTs文獻,試驗對象為患有房顫的成人。

1.2.3 干預措施 觀察組要求使用口服炙甘草湯湯劑(或顆粒劑)進行干預(單用炙甘草湯或與西藥聯用),炙甘草湯可用原方或隨證加減;對照組為西藥基礎治療。試驗治療時間不少于7 d。觀察組和對照組試驗樣本量均不少于15例。

1.2.4 質量評價標準 采用改良后的Jadad評分表對納入的文獻進行質量評估評分并記錄。2名研究員分別獨立完成,出現不一致與第3名研究員討論解決。

1.2.5 結局指標 1)臨床總有效率;2)心電圖(24 h動態心電圖)是否轉復為竇性心律。

1.3 排除標準 1)研究目的中沒有本系統評價中所需要統計的指標描述;2)研究對象中包含未成年人(<18周歲)房顫類型的研究;3)研究方法中觀察組包含其他中醫藥干預措施,如針灸、推拿、穴位貼敷及合用其他方劑等情況。

1.4 診斷標準 經心電圖或24 h動態心電圖(Holter)診斷為心房顫動的病例。

1.5 資料提取 根據相關檢索策略獲得文獻后,下載原文文獻,由兩名研究員分別進行文獻篩選,剔除如庫間重復、不符合納入標準等文獻,將最終入選的文獻信息利用Excel軟件進行歸納和整理,記錄如樣本量、中西醫診斷描述、結局指標、干預措施等信息。

1.6 統計分析 將研究文獻信息通過RevMan 5.3軟件進行數據分析,主要對數據的異質性、敏感性及發表偏倚等進行分析。二分類變量效應值采用相對危險度(Relative Risk,RR)或比值比(Odds Ratio,OR)及其95%可信區間(Confidence Intervals,CI)表示。

2結果

2.1 文獻檢索結果 通過前述檢索策略共得到相關文獻241篇,由2名研究員人工進行進一步審查篩選后最終納入9篇RCTs文獻[4-12],全部為中文文獻。符合納入標準的文獻分布于2000—2015年之間。3項研究[4,7,11]只采用臨床總有效率作為評價指標,2項研究[6,12]只采用是否轉復為竇性心律作為療效評價指標,4項研究[5,8-10]采用臨床總有效率及是否轉復為竇性心律作為療效評價指標。納入的9項研究中沒有一篇為較高質量(Jadad評分≥4分)文獻,均為低質量文獻。

2.2 納入研究表 9項納入研究的基本信息及方法學質量見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 炙甘草湯加減對照西醫常規療法治療房顫的臨床總有效率的Meta分析 有7項研究[4-5,7-11](共580例患者)采用臨床總有效率做為效應指標,采用固定效應模型進行Meta分析,森林圖見圖1。圖形中顯示,菱形圖標位于無效線右側,提示觀察組效益大于對照組,即炙甘草湯加減在改善房顫臨床癥狀方面具有明顯療效(OR值為1.89,OR值的95% CI為1.24～2.86,P=0.003,I2=45%)。對7項研究進行發表偏倚分析,倒漏斗圖(見圖2)顯示兩側趨勢不對稱,提示存在發表偏倚。因入選的7項研究均為低質量研究,因此未做敏感性分析。

2.3.2 炙甘草湯對照西醫常規療法治療房顫心電圖(或24 h動態心電圖)是否轉復為竇性心律的總有效率的Meta分析 有6項研究[5-6,8-10,12](共414例患者)采用心電圖(或24 h動態心電圖)是否轉復為竇性心律的總有效率作為臨床結局指標,采用固定效應模型進行Meta分析。森林圖見圖3。圖形中顯示,菱形圖標位于無效線右側,提示觀察組效益大于對照組,即炙甘草湯加減在改善房顫心電圖是否轉復為竇性心律方面具有明顯療效(OR值為2.70,OR值的95% CI為1.71～4.26,P<0.0001,I2=7%)。對6項研究進行發表偏倚分析,倒漏斗圖(見圖4)顯示兩側趨勢不對稱,提示存在發表偏倚。因入選的6項研究均為低質量研究,因此未做敏感性分析。

表1 納入文獻的基本信息及方法學質量

圖1 炙甘草湯加減對照西醫常規療法治療房顫的臨床總有效率的Meta分析森林圖

圖2 炙甘草湯加減對照西醫常規療法治療房顫的臨床總有效率的發表偏倚分析

圖3 炙甘草湯加減對照西醫常規療法治療房顫心電圖(或24 h動態心電圖)是否轉復為竇性心律的總有效率的Meta分析森林圖

圖4 炙甘草湯加減對照西醫常規療法治療房顫心電圖(或24 h動態心電圖)是否轉復為竇性心律的總有效率的發表偏倚分析

3討論

本研究所納入的文獻均是使用中醫經典方劑炙甘草湯加減配合西醫治療對照西醫常規療法治療房顫的RCTs文獻。入選的9篇RCT中有5篇[4,7,10-12]提到了中醫證型,這5篇RCT中患者的臨床證型均包含氣陰兩虛型。炙甘草湯又名復脈湯,本方是《傷寒論》中治療心動悸、脈結代的明方。其具有益氣滋陰,通陽復脈之功效。其主要成分為炙甘草、生姜、桂枝、人參、生地黃、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗等?，F代中藥藥理也對其組成成分進行了大量的研究,有研究發現[13],使用炙甘草湯可逆轉房顫兔心肌纖維化,同時縮短fAPD(右心耳組織場電位時程)。在《傷寒論》原文中,炙甘草用量為“四兩”(12 g),而生地黃用“一斤”,麥冬用“半升”,卻冠名以“炙甘草湯”,可見炙甘草在炙甘草湯中的獨特地位?，F代藥理顯示,炙甘草在心血管系統中具有抗心律失常、抗炎等藥理作用[14]。而針對生地黃的研究發現,其中的乙酸乙酯提取物,具有較強的抗氧化活性[15]?，F代學者通過對麥冬的主要成分進行研究發現其具有抗心肌缺血,抗心律失常的作用[16]。中藥人參在心血管系統中有著廣泛的應用,在其抗心律失常方面研究發現,主要成分之一人參皂苷Rb1通過對鈣、鉀等多種離子通道的影響而起到抗心律失常作用[17]。而桂枝中的桂皮醛具有擴張血管、抗血小板聚集和體內抗血栓作用[18];因此,通過對炙甘草湯中的主要成分進行的藥理研究結果可以推斷,入選的9篇文獻的結果存在一定的可信度。9項研究中有8項研究[4-11]報告了隨證加減情況。如黃家聰[10]報告,陽虛濕痰型加半夏、瓜蔞皮、白術、竹茹各10 g;李杰等[7]報告,如胸悶,加半夏、薤白各10 g、瓜蔞皮15 g,咳嗽氣喘加葶藶子、白芥子各10 g,心前區疼痛加三七粉(分吞)、乳香、沒藥各6 g,桃仁、紅花各10 g。由此可以看出,在改善房顫患者的伴隨癥狀方面,中醫藥優勢更加明顯,針對不同的癥狀特點靈活地調整用藥方案,這樣一來,可以更好的改善臨床癥狀,該項結論在其他相似類型的Meta分析[19]討論中也有體現。

通過本次系統評價,發現炙甘草湯加減方治療房顫的RCT報告存在幾方面問題:1)對2個結局指標的倒漏斗圖分析可以發現,入選的研究存在發表偏倚,一定程度上影響了RCT報告結論的可信度。2)納入的9項研究中,僅1項研究[4]報告了單用炙甘草湯加減與西醫常規治療比較情況,其余8項研究均為炙甘草湯加減聯合西藥與西醫常規治療比較情況,說明單用炙甘草湯在房顫的臨床治療中應用仍不廣泛,其單用治療效果缺乏有效的試驗數據支撐,還望有更多的RCT對其療效進行進一步探索。3)房顫復律后的高復發率是學界高度關注的問題,對干預措施的效果判斷有時需要長期隨訪,但入選的9項研究中只有3項[5-6,12]報告了隨訪情況。雖然有時在臨床實踐中面臨較多困難,但如能完善專業的隨訪系統,必將推動房顫治療整體評價體系的建立,從而提供更加科學的評價。

綜上所述,通過本隨機對照試驗的Meta分析可以看出,臨床利用經方炙甘草湯加減方治療房顫時,在改善患者臨床癥狀及轉復為竇性心律方面可能具有一定的療效。但通過對所有納入文獻的方法學以及報告質量進行分析后可以發現,研究結果存在一定的偏倚性,臨床上仍然需要更多的、質量更高的隨機對照試驗對該結果進行論證。

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(2017-07-19收稿 責任編輯：王明)

RandomizedControlledTrialsofLiquoriceRootDecoctioninTreatmentofAtrialFibrillation:AMeta-analysis

Xie Bingxin,Li Shubin,Ma Lihua,Zhang Bo,Li Qiao,Wu Bao

(SouthernBranchofGuang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing102600,China)

Objective:To evaluate the clinical effect of Liquorice Root Decoction in the treatment of atrial fibrillation (AF).Methods:The references of randomized controlled trials of Liquorice Root Decoction in the treatment of AF were searched from CNKI,VIP,and Wanfang Database published from January 2000 to April 2017.The articles were screened again and graded by Jadad Quality Scale.RevMan 5.3 was used for the meta-analysis.Results:Liquorice Root Decoction had a significant effect in improving the clinical symptoms of AF (OR=1.89,95% CI 1.24～2.86,P=0.003,I2=45%).It had advantages over conventional Western medicine therapy alone in conversing to sinus rhythm on ECG (or 24 hour dynamic electrocardiogram) (OR=2.70,95% CI 1.71～4.26P<0.0001，I2=7%).Conclusion:Liquorice Root Decoction may have a certain effect in the treatment of AVMC.

Liquorice Root Decoction; atrial fibrillation; Randomized controlled trial; Meta-analysis

R256.2

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.057

中國中醫科學院廣安門醫院南區所級項目(Y2016-12)

謝冰昕(1983.02—)，男，碩士，主治醫師，研究方向：中西醫結合心血管病，E-mail:s2001xiebingxin@163.com