補陽還五湯對氣虛血瘀型急性腦梗死患者高凝狀態的影響

羅世希 陳虹年 張相鋒

(貴州省遵義市中醫院中醫內科，遵義，563000)

補陽還五湯對氣虛血瘀型急性腦梗死患者高凝狀態的影響

羅世希 陳虹年 張相鋒

(貴州省遵義市中醫院中醫內科，遵義，563000)

觀察補陽還五湯對氣虛血瘀型急性腦梗死患者血液高凝狀態的影響。方法：選取2015年4月至2016年9月在遵義市中醫院中醫內科就診的急性腦梗死患者60例，隨機分為對照組及觀察組，各30例，其中對照組患者接受神經內科常規西藥治療，觀察組在對照組治療方案基礎上加用補陽還五湯。以4周為1個療程，療程結束后比較2組患者FMA(Fugl-Meyer)評分，血栓彈力圖指標及外周血P-選擇素濃度變化。結果：補陽還五湯可更明顯提高急性腦梗死患者的運動能力，同時其延長R值和K值，下調α角、MA及CI數值，并且抑制了外周血P-選擇素的水平。結論：補陽還五湯可明顯改善氣虛血瘀型急性腦梗死患者血壓高凝狀態，其可能是該方發揮臨床療效的可能機制之一。

急性腦梗死;氣虛血瘀型;高凝狀態;血栓彈力圖;P-選擇素

腦梗死是腦血管疾病的主要類型，腦動脈硬化致血栓形成從而引起腦血管阻塞是腦梗死發生的重要病理因素[1-2]，具現代醫學研究可知血小板的活化、凝血系統及纖溶系統失衡導致患者處于高凝狀態是血管粥樣硬化斑塊出現的主要原因，因此抑制血小板聚集、調節凝血系統是治療腦梗死的核心措施。近年來中草藥以其不良反應少、療效顯著被諸多醫學界及生物學界研究人員納入研究。氣虛血瘀型腦梗死的主要中醫證型，古代醫家王清任早在《醫林改錯·卷下·癱痿論》一書中明確指出補陽還五湯對中風后半身不遂有理想療效，此觀點亦在現代臨床不斷得到證實，然后對于補陽還五湯治療氣虛血瘀型腦梗死的作用機制目前尚無統一定論，于是本團隊采用該湯劑對氣虛血瘀型急性腦梗死患者進行治療，并嘗試探討其對患者凝血狀態的調節作用。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2016年9月于我院康復科和神經內科診及住院部就診的腦梗死患者60例，以就診先后順序編號，單盲隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組女12例，男18例；年齡46～78歲，平均年齡(65.04±9.31)歲；病程1～48年，平均病程(6.92±4.57)年；對照組女10例，男20例；年齡45～79歲，平均年齡(66.86±10.72)歲；病程2～48年，平均年齡(7.13±4.33)年。2組性別、年齡和病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 所有納入的受試者診斷標準，西醫均參照2010年《中國腦血管病防治指南》的診斷標準中符合腦血管疾病中腦梗死類型[3]，中醫診斷標準均參照中醫藥管理局腦病協作組《腦卒中診斷標準》中符合腦中風的類型[4]。

1.3 納入標準 1)符合上述診斷標準，且需為首次發病；2)急性期腦梗死患者，伴血液高凝狀態患者；3)受試者自愿并簽署知情同意書的患者；4)對臨床實驗研究意義有正確認識，對研究人員的觀察和評價有有良好的依從性；5)經頭顱CT或MRI確診為腦梗死類型。

1.4 排除標準 1)不符合上述診斷標準和納入標準的患者；2)腦血管病中其他的類型，如腦出血等；3)排除短暫性腦缺血發作患者；4)伴有嚴重的認知功能障礙(MMSE<24)；5)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病以及精神病患者。

1.5 脫落與剔除標準 1)治療過程中配合差者；2)患者自行退出本研究；3)出現嚴重并發癥或并發癥者；4)雖然完成試驗，但服藥量不在應服量的80% ～120%范圍內；5)泄盲或緊急揭盲的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 參照《中國腦血管病防治指南》中的基礎藥物治療[5]，包括活血抗凝和神經保護劑的調節。活血抗凝口服阿司匹林腸溶片1片/d(拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20080078)，神經保護靜脈輸注依達拉奉注射液30 mg/次(南京先聲東元制藥有限公司生產，國藥準字H20050280)，根據患者的身體狀況酌情調節其的血壓血糖血脂。療程6周。

1.6.2 觀察組 在對照組基礎上予以補陽還五湯加減進行治療。補陽還五湯由黃芪、川芎、當歸、地龍、赤芍、桃仁、紅花、白僵蠶組中，除黃芪20 g外，其余藥物均為10 g，水煎服，2次/d。療程為6周。

1.7 觀察指標

1.7.1 運動功能評定 治療前后采用Fugl-Mayer評估量表(FMA)量表評估患者的偏癱肢體運動功能，FMA評分越高肢體運動功能越好。

1.7.2 血栓彈力圖檢測 治療前后采用枸櫞酸鈉抗凝管采集患者靜脈血3 mL，采用血栓彈力儀(Thmmbelastograph Analyzer TEG-5000，Haemoscope Corp，美國)自動記錄血栓彈力圖，在檢測出血栓最大幅度值后繼續描記30 min后結束。最終獲得凝血反應時間(R值)、凝固時間(K值)、凝固角(α值)、最大血塊強度(MA值)和凝血綜合指數(CI值)進行統計分析。

1.7.3 外周血P-選擇素濃度檢測 于安靜清醒狀態下、上午8-9時取血測定，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)，應用全自動生化分析儀(日立7180型)取待測血液，根據購自上海谷研實業有限公司ELISA試劑盒說明進行操作，檢測外周血血小板P-選擇素(P-selectin)。

1.8 療效判定標準 根據2組治療前后FMA評分、血栓彈力圖指標變化評估治療措施臨床療效。

2結果

2.1 2組患者FMA評分變化 2組治療后FMA評分高于治療前(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后FMA評分較高(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后FMA評分比較(分

注:與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.2 2組患者治療前后血栓彈力圖各指標變化 2組患者治療前后血栓彈力圖中各指標比較，治療后2組均延長R值和K值，下調α角、MA及CI數值(P<0.05)，觀察組優于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 補陽還五湯可明顯抑制P-selectin濃度表達 補陽還五湯下調P-selectin濃度表達水平，且抑制程度高于對照組(P<0.05)。見圖1。

表2 2組患者治療前后血栓彈力圖各指標變化較

注:與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

圖1 補陽還五湯對P-selectin濃度表達的影響

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3討論

急性腦梗死屬于中醫學“中風”的范疇，隨著臨床醫學水平日益提升，中風的診療技術亦隨之不斷改進，但目前中風導致偏癱仍是我國主要致殘原因。補陽還五湯出自清代王清任《醫林改錯·卷下·癱痿論》，是治療氣虛血瘀型中風的經典藥方，該方主要由黃芪、紅花、當歸、赤芍、地龍、川芎、桃仁7味藥物組成，整方具有補齊氣、活血、通絡的作用。中醫學認為中風由正氣虧虛，氣虛血滯，脈絡瘀阻所致。正氣虧虛，氣為血帥，無法行血，由此引發脈絡瘀阻，筋脈肌肉失去濡養，故多數中風患者可見半身不遂、口眼渦斜癥狀，《靈樞.刺節真邪第七十五》中所描述：“虛邪偏客于身半，其入深，內居榮衛，榮衛稍衰則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。補陽還五湯所治之中風類型乃氣虛為本，血瘀為標，即“因虛致瘀”，治當以補氣為主，活血通絡為輔。本方以重用黃芪，以其為君藥，補益元氣，旨在氣旺則血行，瘀除則絡通。當歸尾有活血不傷絡之功，此藥為臣藥。赤芍、川芎、桃仁諸藥合用可協同當歸共奏活血祛瘀，地龍通經活絡，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥。整方開創了重用補氣藥與少量活血藥相伍的配伍特點，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡以治標，標本兼顧，補氣而不壅滯，活血又不傷血，合而用之，則氣旺、瘀消、絡通，諸癥向愈。在本研究中我們對2組患者FMA分值進行統計，結果顯示2組患者的肢體運動能力均較治療前提升，其中觀察組改善的幅度更明顯，這一結果與國內外諸多研究相似[6-11]，因此，有理由相信補陽還五湯對于急性腦梗死的預后有理想的臨床療效。

動脈粥樣硬化及血栓形成是腦梗死發生的主要病理過程，動脈粥樣硬化及斑塊脫落是導致血管內皮細胞下膠原暴露的危險因素，隨之誘發血小板活化，最終形成血栓，由此誘發血栓事件發生。臨床檢測血小板狀態傳統手段面臨特異度、敏感度及重復性不高的缺點，且多數只可片段性地記錄血小板功能，鑒于此一個能準確、全面體現患者凝血功能的參考指標極具臨床迫切性。近年來血栓彈力圖被視為檢測血小板狀態的可靠檢測手段，該分析儀以圖形的形式動態、完整監測血小板聚集、凝血、纖溶整個過程而實現檢測血小板狀態的目的[12]。其主要參數R值表示啟動凝血反應的時間，可因抗凝劑或凝血因子障礙而導致該數值延長，因血液處于高凝狀態而縮短[13]。K值是血細胞凝集成塊的形成時間，可體現凝血動力狀態[14]，α角顯示的是血塊凝結成某一水平強度的速率，其亦可反映纖維蛋白及血小板功能[15-16]。MA表示血栓形成的最大幅度，反映已形成凝塊的最大強度及硬度，該數值主要受纖維蛋白原及血小板的數量及功能的影響[17]。CI指的是綜合凝血指數，反映不同條件下整個凝血過程的綜合狀態[10]。本研究結果顯示2組患者R值和K值較正常數值縮短，而α角、MA及CI數值明顯增加，這提示急性腦梗死患者確處于高凝狀態，而后我們發現2組患者在治療后R值和K值有一定延長，α角、MA及CI數值較治療前有所下降，這說明一定措施干預下患者高凝狀態被糾正，而加服補陽還五湯可更明顯改變患者的高凝狀態，因此我們認為補陽還五湯可介導血小板聚集、凝血、纖溶整個過程而發揮治療效應。

人P-選擇素(P-selectin)是血小板激活后膜上表達的重要因子，傳統研究認為其主要介導細胞黏附，隨著研究的不斷深入，研究人員證實該因子是目前臨床檢測血小板激活狀態最有價值的指標之一。血小板的α顆粒是P-selectin的主要分泌場所，腦梗死急性發作時血管內皮受損，導致血管內皮細胞下膠原暴露，血液流經破損之處時血小板可因激活而發生脫顆粒效應，此時，P-selectin與血小板膜產生融合反應而在膜上表達，因此血漿的P-selectin濃度即是血小板活化程度的直接體現[18-21]。在研究中我們發現，2組P-selectin濃度均有不同程度下降，經過統計分析后我們證實補陽還五湯可更進一步減少P-selectin的分泌，這說明該方可抑制血小板的激活狀態而改善腦梗死患者的血液高凝狀態。

綜上所述，我們認為改善血液高凝狀態是改善預后的重要手段，本研究中我們通過檢測血栓彈力圖及外周血P-selectin濃度的變化證實補陽還五湯確可一定程度改善急性腦梗死患者血液高凝狀態，其可能是補陽還五湯發揮臨床效應的可能機制。

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(2016-11-27收稿 責任編輯：楊覺雄)

EffectofBuyangHuanwuDecoctiononHypercoagulableStateofPatientswithAcuteCerebralInfarctionwithQiDeficiencyandBloodStagnation

Luo Shixi,Chen Hongnian,Zhang Xiangfeng

(DepartmentofTraditionalChineseMedicine,ZunyiTraditionalChineseMedicalHospital,Zunyi563000,China)

To observe the effects of Buyang Huanwu decoction on blood hypercoagulability in patients with acute cerebral infarction of qi deficiency and blood stasis syndrome.Methods:A total of 60 cases of acute cerebral infarction patients were included in the study,then randomly divided into control group (30 cases) and observation group (30 cases).The control group

conventional western medicine treatment of neurology,and the observation group with Buyang Huanwu decoction based on western medicine.Take 4 weeks for a course of treatment.At the end of the treatment,FMA score,thrombus elasticity index and the concentration of P-selectin in peripheral blood were compared between the two groups.Results:Buyang Huanwu decoction could significantly improve the exercise capacity of patients with acute cerebral infarction,while prolonge the R and K values,reduce α angle,MA and CI values,and inhibit the level of P-selectin in peripheral blood.Conclusion:Buyang Huanwu decoction can improve the blood pressure hyper coagulability of patients with acute cerebral infarction of qi deficiency and blood stasis syndrome,which may be one of the possible mechanisms.

Acute cerebral infarction; Qi-deficiency; Blood-stasis; Hypercoagulable state

R289.5；R543

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.016

貴州省衛生廳科學技術基金立項項目(gzwkj2008-1-040)

羅世希(1963.10—)，男，大學本科，副主任醫師，副主任，研究方向：中醫內科腦病心病，E-mail：2630564054@qq.com