基于快速康復理念下的疼痛管理在肝癌切除術(shù)中的應用

李夢文，盧彩霞，劉 柳

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院肝外二科，上海 200438）

基于快速康復理念下的疼痛管理在肝癌切除術(shù)中的應用

李夢文，盧彩霞，劉 柳

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院肝外二科，上海 200438）

目的 探討對肝癌切除術(shù)患者圍手術(shù)期采用快速康復外科理念（Fast Track Surgery，F(xiàn)TS）的疼痛管理模式進行護理的臨床效果。方法 采用雙向性隊列研究設(shè)計，選取2016年3月～7月行擇期肝癌切除術(shù)的患者采用圍手術(shù)期傳統(tǒng)疼痛管理模式73例為傳統(tǒng)對照組，選取2016年8月～11月采用FTS理念對圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛措施進行優(yōu)化管理的57例行擇期肝癌切除的患者為FTS組。并對兩組患者術(shù)后情況分別進行觀察記錄和比較，包括疼痛評分、鎮(zhèn)痛效果的滿意度、是否影響睡眠、術(shù)后早期離床活動時間、住院時間等之間的差異。結(jié)果 實驗組肝癌切除術(shù)后0～1 h、1～4 h、4～24 h、24～72 h的長海痛尺的評分均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），F(xiàn)TS組患者早期離床時間及住院時間均提前，且對鎮(zhèn)痛效果的滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 基于FTS理念的疼痛管理模式應用于肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期護理具有良好的臨床效果，其有效緩解了肝癌切除術(shù)后患者疼痛程度，并能夠提高患者的滿意度，達到加速患者術(shù)后康復的目的。

快速康復；肝癌切除術(shù)；疼痛管理；護理

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居世界第五位，治療肝癌的首選方法是手術(shù)切除[1]。但由于外科術(shù)后手術(shù)、麻醉及放置各種引流管的的影響，病人往往伴有不同程度的疼痛，劇烈的疼痛不僅給患者帶來極大的痛苦，而且還可能出現(xiàn)切口感染、肺不張、下肢深靜脈血栓形成等[2]一系列嚴重并發(fā)癥，影響患者的康復。因此減少術(shù)后疼痛是外科術(shù)后住院患者的基本需求，而專業(yè)化的疼痛管理模式是實現(xiàn)FTS的重要措施之一?？焖倏祻屯饪剖侵竿ㄟ^采用一系列具有證可循的醫(yī)學的優(yōu)化方法，減少手術(shù)患者生理、心理的應激反應及疼痛和術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后恢復，縮短住院時間，從而達到快速康復的目的[3]。本研究通過觀察在我科進行肝癌切除術(shù)的患者在圍手術(shù)期融入FTS理念，優(yōu)化傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛處理措施的術(shù)后效果，以探究其方法的有效性并對其應用價值進行探討，為探索我國肝癌切除術(shù)的疼痛管理模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～11月入我科行擇期肝癌切除患者130例作為研究對象，其中男112例，女18例，年齡（40.3±9.5）歲。將其中2016年3月～7月采用傳統(tǒng)疼痛管理模式的行擇期肝癌切除術(shù)的患者73例作為歷史性隊列（對照組），男62例，女11例，年齡39～70歲，平均年齡（46.7±4.1）歲；將2016年8月～11月收治的行擇期肝癌切除術(shù)患者57例作為前瞻性隊列（FTS組），男50例，女7例，年齡38～70歲，平均年齡（45.5±3.2）歲；納入標準：（1）年齡18～70歲；（2）符合肝癌診斷和手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥；（3）術(shù)前Child評分為A或B級；（4）患者及家屬均同意參加本課題研究，并簽署相關(guān)知情同意書。（5）首次進行手術(shù)治療；（6）手術(shù)方式為右半肝切除術(shù)、左半肝切除術(shù)、肝右前葉切除術(shù)、肝右后葉切除術(shù)、肝左內(nèi)葉切除術(shù)、肝左外葉切除術(shù)等；（6）麻醉均采用氣管插管靜脈全身麻醉等；(7) 經(jīng)過本院倫理委員會審核通過者；排除標準：（1）不符合肝癌診斷；（2）合并心腦肺腎等系統(tǒng)嚴重基礎(chǔ)疾病者；（3）既往開腹手術(shù)史者。（4）術(shù)前肝癌結(jié)節(jié)破裂出血者；（5）術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病者；（6）術(shù)后消化道出血或腹腔大出者。對兩組患者年齡、性別、術(shù)中出血量、肝門阻斷時間、手術(shù)時長等情況進行比較分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

傳統(tǒng)對照組圍術(shù)期的護理：入院后由責任護士在術(shù)前一天對患者進行術(shù)前談話，并教會患者如何使用長海通尺來進行疼痛評估，術(shù)前：12 h禁食，8 h禁水；術(shù)前一天下午14:00進行腸道準備（舒泰清462.2 g口服），術(shù)前30 min皮下注射阿托品0.5 mg并于麻醉前放置胃管及尿管；不限制腹腔引流管的放置；術(shù)中：采用常規(guī)模式鎮(zhèn)痛（阿片類止痛劑），室溫維持在22～26℃。術(shù)后：患者按常規(guī)疼痛管理模式進行疼痛管理，即在手術(shù)時麻醉師根據(jù)患者需求使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），術(shù)后采取按需止痛模式，即患者感覺疼痛時由家屬及患者本人告知護士，護士對患者進行疼痛評估，根據(jù)評估結(jié)果，遵醫(yī)囑給予止痛處理措施：如患者感覺輕微疼痛給予按壓PCA開關(guān)加大給藥劑量或給予非甾體類抗炎藥（吲哚美辛栓）等，如患者感覺中度或重度疼痛時給予阿片類止痛藥常用的有嗎啡、哌替啶等。胃管予通氣后拔出，尿管予術(shù)后一天開始夾閉、開放交替鍛煉膀胱功能并予3～5天內(nèi)拔出，排氣、排便后可開始進食，由流質(zhì)，半流質(zhì)逐步過渡到普食，患者病情由一級護理改為二級護理后可自由下床活動。

FTS實驗組在圍手術(shù)期的護理：融入FTS理念，建立由患者主治醫(yī)師、管床醫(yī)生、護士長、質(zhì)控組長及責任護士組成的疼痛管理團隊，提供多種形式對參加疼痛管理的成員進行疼痛知識教育的培訓，聘請麻醉醫(yī)師及藥物鎮(zhèn)痛專家授課，了解鎮(zhèn)痛藥物的基本藥理知識、適應癥、禁忌癥、不良反應及常規(guī)用量用法劑量等，由患者主治醫(yī)師及管床醫(yī)生共同制定疼痛管理方案、護士長、質(zhì)控組長及責任護士負責疼痛護理工作的評估、實施與評價。團隊定期召開總結(jié)會議，及時反饋和溝通，調(diào)整實施方案。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案：入院后由責任護士及管床醫(yī)生采用健康教育講座、術(shù)前談話等多種方式對患者及家屬進行詳細的教育，教授患者正確認識術(shù)后疼痛，使患者學會長海痛尺的評估方法及意義，詳細介紹每一護理階段的措施及影響；同時對患者進行心理輔導，減輕患者緊張、焦慮等不良情緒。對參與疼痛管理的護理人員進行疼痛評估方法等相關(guān)知識的教育，手術(shù)前一天責任護士及管床醫(yī)生再次對患者進行健康宣教，強化其對術(shù)后疼痛的了解，由護士長或質(zhì)控組長監(jiān)測宣教效果。術(shù)前不主張徹夜禁食水[6]，允許麻醉前2 h進食流質(zhì)，術(shù)前6 h內(nèi)飲用10%葡萄糖水500～800 mL（糖尿病患者飲同等量的生理鹽水）；術(shù)前1天下午不進行腸道準備術(shù)；胃管及尿管均在麻醉后手術(shù)開始前留置。術(shù)中：采用多模式鎮(zhèn)痛，即切皮前給予枸櫞酸舒芬太尼2 mL超前鎮(zhèn)痛，并在術(shù)前30min靜脈注射甲波尼龍。術(shù)畢結(jié)束前給予鹽酸曲馬多，或可聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯麻醉。

術(shù)中注意保暖，腹腔沖洗液加溫至40℃后在使用。術(shù)后：給予PCA聯(lián)合帕瑞昔布40 mg，2次/d，連用3天。對經(jīng)上述處理后，疼痛評分在0～3分者，同時采取非藥物止痛法，如音樂療法、深呼吸及轉(zhuǎn)移注意力法等措施；對疼痛評分在4～6分者，加用非甾體類抗炎藥物（如吲哚美辛栓）或氨酚羥考酮片口服；對疼痛評分6分以上者，在適當加用阿片類藥物，如嗎啡或杜冷丁等。胃管予麻醉清醒后6 h內(nèi)由醫(yī)生拔除，尿管予術(shù)后24 h內(nèi)拔除，并要求患者早日進食，術(shù)后8 h內(nèi)開始少量飲水，第1天進食流質(zhì)，并逐步過渡到正常飲食，患者麻醉清醒后6 h內(nèi)協(xié)助床上翻身，每2 h由護士協(xié)助變換體位一次；24 h后協(xié)助下床活動。

兩組患者均接受下列干預措施：兩組患者均采用氣管內(nèi)全麻，經(jīng)上腹部切口，行肝癌切除術(shù)，術(shù)前1天不進行機械性灌腸，術(shù)前30 min預防性使用抗生素及止血藥（二代頭孢菌素+尖吻腹蛇血凝酶），術(shù)后使用不超過3天。在進入和離開麻醉復蘇室對患者進行長海痛尺評分，評分小于等于3分，方可允許離開麻醉復蘇室，并在術(shù)后多次對患者進行疼痛和睡眠質(zhì)量的評估，并詳細記錄評估結(jié)果。

1.3 觀察指標

（1）使用有國內(nèi)學者陸小英等[4]設(shè)計的長海痛尺評估法，此方法是將數(shù)字疼痛分級法（number rating scales，NRS）與視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）相結(jié)合，通過精準的0～10刻度評分和詳實的文字描述來評估患者疼痛程度及睡眠質(zhì)量。在患者術(shù)后0～1 h、1～4 h、12～24 h、24～72 h讓患者自行打分來確定疼痛的強度，來進行疼痛評分及詢問患者或傾聽患者的主訴來記錄睡眠質(zhì)量。（2）鎮(zhèn)痛效果的滿意度，采用疼痛控制滿意度調(diào)查表調(diào)查患者術(shù)后對鎮(zhèn)痛管理的滿意度。該調(diào)查表選取由沈曲、李錚[5]（Houston Pain Outcome Instrument，HPOI）翻譯的休斯頓疼痛情況調(diào)查表其中的一個問題，即對控制或減輕疼痛方法的滿意度共5個條目，每個條目均用0～10分數(shù)字評分法來評定，0分表示一點都不滿意，10分表示非常滿意；分值越高表示滿意度越高。疼痛管理目標為，患者手術(shù)結(jié)束4 h后疼痛評分小于等于3分（輕度疼痛，可以忍受，不影響睡眠，無需藥物鎮(zhèn)痛），術(shù)后24 h內(nèi)需要鎮(zhèn)痛藥物小于等于2次，消除患者對手術(shù)疼痛的恐懼及焦慮情緒。(2)鼓勵患者術(shù)后在陪護人員保護或幫助下早期下床活動，以促進患者早日通氣并縮短住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間段的疼痛評分，見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間疼痛評分比較（±s）

表1 兩組術(shù)后不同時間疼痛評分比較（±s）

組別 n 0～1h 1～4h 4～24h 24～72h對照組 73 3.89±1.31 3.06±1.19 2.68±0.98 2.34±0.80實驗組 57 3.26±0.98 2.24±0.57 2.12±0.73 1.95±0.59 t -3.34 4.78 3.60 3.08 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者在早期離床、住院時間的比較，見表2。

2.3 兩組患者在術(shù)后睡眠質(zhì)量、疼痛控制滿意度的比較，見表3。

3 討 論

3.1 應用FTS的疼痛管理模式在肝葉切除術(shù)中的意義

疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種復雜反應,現(xiàn)已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征后的第五大生命體征[7]，臨床上，肝臟手術(shù)疼痛創(chuàng)傷較大，耗時較長，且術(shù)后疼痛是屬于一種急性疼痛，術(shù)后疼痛時間主要發(fā)生與12～72 h之間。由于劇烈疼痛的影響，術(shù)后患者不愿進食、咳嗽、咳痰和對早期功能鍛煉的情況出現(xiàn)拒絕等情況，從而影響患者機體功能的快速恢復，因此良好的疼痛管理是保障肝葉切除術(shù)后的患者快速康復的關(guān)鍵之一[8-9]。

表2 兩組患者術(shù)后早期下床以及住院時間比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后早期下床以及住院時間比較（±s）

組別 n 早期下床時間(h) 住院時間(d)對照組 73 58.3±9.6 8.9±2.5實驗組 57 46.5±6.3 7.4±1.9 t -8.02 3.76 P值 - ＜0.01 ＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量、疼痛控制滿意度比較[n（%）]

3.2 采用FTS多模式鎮(zhèn)痛可最大程度緩解患者的疼痛感

FTS已經(jīng)在一些外科領(lǐng)域中獲得了成功的應用，本研究在結(jié)合其他成功FTS計劃特點的基礎(chǔ)上，考慮到肝臟手術(shù)的特點，提出了適用于肝癌切除術(shù)的FTS理念下的疼痛管理模式。其中包括建立以患者為中心的疼痛管理小組，制定規(guī)范化的術(shù)后疼痛治療方案，醫(yī)生、護士及患者相互配合完成。同時術(shù)前由護士及醫(yī)生對患者進行詳細的健康教育，減少患者的恐懼和焦慮，加強患者及家屬對術(shù)后疼痛的正確認識，糾正患者及家屬認為使用阿片類止痛藥就會成癮等不全面的觀念，優(yōu)化麻醉方法，預防性的、超前多模式的、選擇非阿片類藥物或盡量減少阿片類藥物使用的疼痛管理。聯(lián)合多種不同機制的鎮(zhèn)痛藥物以達到更好的止痛效果，結(jié)合局部浸潤麻醉、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥和最小有效劑量的阿片類藥物，最大程度上減少藥物相關(guān)的副作用；術(shù)前使用激素能夠在不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提下，有效地減輕肝癌切除術(shù)后的應激反應及疼痛程度[10-11]；術(shù)后在充分止痛的前提下鼓勵患者早期下床活動，提高患者早期生活自理能力，有利于術(shù)后身體快速康復。

3.3 在FTS理念下肝葉切除術(shù)患者疼痛管理各項目標達標

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的常規(guī)疼痛管理模式相比，F(xiàn)TS組患者術(shù)后0～1 h、1～4 h、12～24 h、24～72 h的長海痛尺評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在早期離床及住院時間方法，F(xiàn)TS組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在鎮(zhèn)痛效果滿意度方面FTS組較對照組顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；患者術(shù)后疼痛為中-重度的比例較低，其手術(shù)結(jié)束4 h后的長海痛尺＜3分，因此FTS組疼痛管理達標，這就表明，在融入FTS理念指導下疼痛管理模式可以有效降低肝癌切除術(shù)后患者的疼痛程度，降低夜間痛醒的頻率，提高患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度，有助于患者預后情況的改善。

綜上所述，本研究結(jié)合FTS在其他外科領(lǐng)域中的成功應用，設(shè)計出整套更科學的護理措施，特別是針對術(shù)后的疼痛管理設(shè)計了一系列方法緩解病人疼痛程度，是一種在臨床護理中值得推廣的疼痛護理模式，在肝癌切除術(shù)中有著客觀的應用前景。而基于FTS的疼痛管理如何在手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、責任護士、患者及家屬等相關(guān)人員的配合下形成規(guī)范的流程，需要進一步實踐和探討。

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本文編輯：劉欣悅

The application of pain management in hepatocellular carcinoma is based on the concept of rapid rehabilitation

LI Meng-wen,LU Cai-xia,LIU Liu
(The second military medical university, eastern hepatobiliary surgery hospital,Shanghai 200438,China)

Objective To study the clinical nursing effect of Fast Track Surgery (FTS) based pain management method for patients who undergo liver resection during the perioperative period.Methods We used bidirectional cohort study to investigate patients undergoing day surgery of liver resection. Of 130 patients,73 patients between March to July 2016 receiving routine pain management were chosen as the control group, and 57 patients between August to November 2016 receiving FTS pain management were chosen as the FTS group. Metrics such as postoperative pain, early ambulation, hospital stays, infuence of pain on sleep and patients' satisfaction were compared between two groups. Results Compared to the traditional group, 0-1h, 1-4h, 4-24h and 24-72h after the surgery, FTS group get lower scores on the Changhai pain score, and the difference is supported by statistical evidence (P＜0.05);FTS group get shorter extubation time, early mobilization time and hospitalization time, and the difference is supported by statistical evidence (P＜0.05).Conclusions FTS based pain management is proved that it has a better nursing effect when applied to the liver resection patients during perioperative period. Specifcally,it can relieve pain effectively after the surgery and shorten the time cost of postoperative nursing in order to achieve rapid rehabilitation.

Rapid rehabilitation;Hepatectomy;Pain management;Nursing

R473.73

A

ISSN.2096-2479.2017.23.120.03