血液透析動靜脈內瘺狹窄介入治療后護理對策

許賢榮，馬 遜*，朱亞梅，王蓉花，楊家慧，俞香寶

（南京醫科大學第一附屬醫院血液凈化中心，江蘇 南京 210029）

血液透析動靜脈內瘺狹窄介入治療后護理對策

許賢榮，馬 遜*，朱亞梅，王蓉花，楊家慧，俞香寶

（南京醫科大學第一附屬醫院血液凈化中心，江蘇 南京 210029）

目的 通過微創腔內介入治療血液透析動靜脈內瘺狹窄，聯合動靜脈內瘺的護理使內瘺功能得以改善。方法 選取2016年1月～2017年3月本中心收治的15例動靜脈內瘺狹窄在透視下行微創腔內介入治療的患者，治療后通過內瘺的護理，術后首次穿刺的評估，穿刺的方法，結束內瘺的壓迫；透析過程中的觀察；有效的健康教育；心理護理等方法對血液透析動靜脈內瘺的維護。結果 內瘺超聲的血流量和血管管腔面積介入手術前后顯著提高，手術后3個月、6個月和1年血流量無差異；介入手術前后血液透析過程中血流量顯著提高，靜脈壓力也顯著降低，透析結束后內瘺壓迫時間明顯縮短。結論 通過手術后針對性的護理，使血液透析動靜脈內瘺狹窄介入治療后內瘺功能得以改善，延緩了動靜脈內瘺狹窄的發生。

血液透析；動靜脈內瘺狹窄；介入治療；護理對策

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年3月本中心收治的15例血液透析患者動靜脈內瘺狹窄行微創腔內介入治療，其中男9例，女6例，年齡20～82歲，平均年齡（61.2±14.9）歲，均為自體動靜脈內瘺；其中肘部高位瘺3例，腕部橈動脈-頭靜脈瘺12例；動靜脈吻合口狹窄5例，遠離動靜脈吻合口的中段靜脈狹窄7例，中心靜脈狹窄3例；原發病：慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病2例，良性小動脈性腎硬化癥1例。

1.2 現狀分析

經皮靜脈造影術是內瘺狹窄診斷的金標準[3]，該方法可直接觀察狹窄部位及程度。介入技術是治療自體內瘺狹窄的一種微創技術，避免了反復動靜脈內瘺成形術及內瘺修補術的手術痛苦，充分利用并節省了維持性血液透析患者寶貴的血管資源，而且手術后立即可以使用動靜脈內瘺，是維護血管通路值得推廣的一種方法。目前介入手術具有創傷小，安全性好，不消耗血管資源，并發癥少等優點，是治療動靜脈內瘺狹窄有效手段之一。Gray等對52例患者進行的隨訪中，動靜脈內瘺狹窄患者行微創腔內介入手術后6個月、12個月的首次通暢率分別為46%和20%，輔助首次通暢率分別為76%和33%[4]。Haage等則報道動靜脈內瘺狹窄患者行微創腔內介入手術治療有較高的通暢率，術后1年首次通暢率為56%，輔助通暢率為97%[5]。

1.3 方法

1.3.1 介入手術的方法

透視下精確定位動靜脈內瘺狹窄部位，從鞘管置入導絲通過狹窄段血管，并經導管引入超硬交換導絲，球囊到達最近端狹窄部位，球囊直徑一般超過正常血管直徑10%，在超硬交換導絲引導下先后采用球囊直徑從小到大的漸進方式擴張，以防血管破裂。緩慢充盈球囊在血管中停留時間3 min左右，以達到最佳擴張效果。退出球囊引入導管再次注入造影劑進行造影，觀察血管狹窄部位球囊擴張的情況。術畢退出導管，拔除股動脈及股靜脈鞘，并壓迫止血加壓包扎，順利結束手術。

1.3.2 護理對策

除此之外，發型也是很關鍵的，穿寬松的高領毛衣，適合扎馬尾或者丸子頭，會顯得更精神，也會顯得頭部更小。如果想要散著頭發，可以把頭發塞在領子內，只留一些些發絲在外邊，另外再搭配V領襯衫，會顯得更干凈利落。

1.3.2.1 內瘺的護理

手術后患者內瘺首次穿刺前由血管通路組成員進行評估，選擇最佳的穿刺點，由經驗豐富的護理人員進行穿刺，提高穿刺成功率，避免血腫的發生。針對內瘺穿刺：首先改變穿刺方法。由傳統的逆血流方向穿刺改為順血流方向穿刺，穿刺成功后，針尖旋轉180℃，針的斜面向下，減小血流對血管壁的沖擊，降低內瘺狹窄的發生[6]。穿刺時不扎止血帶，用三點固定法固定內瘺和穿刺點，采用扣眼穿刺法[7]進行穿刺。每次透析結束后，采用無菌小紗布塊按壓血管穿刺點．采取大拇指按壓l0～15 min，按壓強度以能捫及內瘺震顫或聽到血管雜音又不出血為宜。內瘺血止后更換無菌小紗布塊，膠布固定小紗布塊壓迫穿刺點，再次評估內瘺雜音。

1.3.2.2 透析過程中的觀察和監測

透析過程中，觀察內瘺穿刺處有無滲血、血腫、疼痛，觀察血流量及靜脈壓，并將觀察結果如實記錄在透析患者記錄單中；手術后1個月內血管通路組成員每周對內瘺功能進行評估并記錄，1個月后每月對內瘺功能進行評估并記錄。常規每3個月進行內瘺B超聲檢查，如果血液透析中出現血流量不足、靜脈壓升高等情況，及時做內瘺B超聲檢查。密切觀察患者應用抗凝藥物、促紅細胞生成素等藥物反應，定時監測患者凝血功能，并將上述結果及時向醫生匯報，以便于及時干預。嚴密觀察患者的生命體征，防止低血壓的發生，指導患者透析前如何服用降壓藥，避免患者透析時過多飲食，超濾過多的患者可采取超濾模式和可調鈉離子模式透析[8]，預防低血壓的發生。

1.3.3 心理護理

動靜脈內瘺是血液透析患者的生命線，內瘺出現狹窄會導致血流量的不足，對患者精神上、肉體上、經濟上和生活上都造成不適、痛苦和創傷。因此醫護人員應與患者建立有效溝通渠道，對患者講解微創腔內介入手術目的、手術方法及手術后的內瘺保護等相關知識，消除患者緊張心理和思想顧慮,提高患者戰勝疾病的信心，消除思想顧慮，緩解悲觀緊張的情緒，從而安心接受治療。

1.3.4 有效的健康教育

指導患者正確的做好內瘺維護，自體內瘺的患者，3次/d，特別是服用降壓藥物后、腹瀉后、睡覺前后在內瘺吻合口及吻合口上5 cm處用手指觸摸有無動脈搏動伴有震顫，如感覺內瘺搏動減弱、內瘺血管處疼痛，應引起重視．及時與醫生聯系。動靜脈內瘺血管側每次透析時使用非熱康普治療儀照射40 min，改善血管條件，降低靜脈壓，預防血管狹窄[9]。透析間期，患者的體重增加控制在干體重的4%～5%，以免透析超濾過大引起血壓下降，造成內瘺功能的損傷。術后患者口服拜阿司匹林（有活動性出血的患者除外），1粒/d。

1.4 觀察指標

觀察動靜脈內瘺狹窄患者行微創腔內介入手術前、手術后3個月、手術后6個月、手術后1年內瘺B超超聲檢查；觀察透析過程中的血流量、靜脈壓、透析結束后內瘺穿刺點止血時間。

1.5 統計學方法

所有數據使用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。

2 結 論

2.1 動靜脈內瘺介入手術前后超聲測量結果（見表1）

表1 患者介入手術前后超聲測量結果（±s）

表1 患者介入手術前后超聲測量結果（±s）

注：P1是動靜脈內瘺患者距瘺口5 cm血流量，*術后3個月顯著大于術前；**術后6個月與術后3個月無顯著差異；***術后1年與術后6個月無顯著差異。P2是動靜脈內瘺患者距瘺口5 cm管腔面積，*術后3個月顯著大于術前；**術后6個月與術后3個月無顯著差異；***術后1年與術后6個月無顯著差異。P3是動靜脈內瘺患者距瘺口10 cm血流量，*術后3個月顯著大于術前；**術后6個月與術后3個月無顯著差異；***術后1年與術后6個月無顯著差異。P4是動靜脈內瘺患者距瘺口10 cm管腔面積，*術后3個月顯著大于術前；**術后6個月與術后3個月無顯著差異；***術后1年與術后6個月無顯著差異

距瘺口10 cm血流量 管腔面積 P1 P2 血流量 管腔面積 P3 P4術前 301.50±88.64 0.19±0.07 306.35±165.16 0.16±0.07術后3個月 550.58±183.62 0.38±0.19 0.001* 0.008* 678.90±170.71 0.35±0.17 ＜0.001* 0.003*術后6個月 551.13±186.17 0.36±0.18 0.994** 0.852** 674.63±169.49 0.34±0.16 0.952** 0.932**術后1年 552.0±180.82 0.37±0.17 0.997*** 0.934*** 673.77±164.67 0.38±0.16 0.990*** 0.558***時間 距瘺口5 cm

2.2 介入手術時間、靜脈壓、止血時間

患者介入手術前后血流量顯著提高，靜脈壓顯著降低，透析結束后穿刺點止血時間也明顯縮短。見表2。

表2 患者介入手術前后血流量、靜脈壓、穿刺點止血時間（±s）

表2 患者介入手術前后血流量、靜脈壓、穿刺點止血時間（±s）

時間 血流量（ml/min） 靜脈壓（mmHg） 穿刺點止血時間（min）術前 146.67±24.10 159.64±33.60 15.87±6.70術后 250.67±17.51 99.0±21.01 12.13±3.90 P＜0.0001 ＜0.001 =0.001 t -13.52 5.725 3.641

3 討 論

本中心對15例動靜脈內瘺狹窄患者進行介入手術后，提高了內瘺血流量、明顯改善內瘺功能、同時提高了透析充分性；縮短了下機時內瘺和靜脈止血時間；術后3個月、6個月和1年的B超顯示血流量和管腔面積無明顯差異，對于術后長期的并發癥尤其動靜脈內瘺再次狹窄有待于觀察；文獻報道，內瘺介入治療后狹窄段內瘺靜脈內膜被強行擴張，內膜修復可能會引致再次狹窄[10]。有研究者認為，內瘺介入治療后的近期通暢率與內瘺使用時間和內瘺介入治療史有關，內瘺使用時間越短、既往內瘺介入次數越多，介入治療后通暢率越低[11]。因此，本中心通過針對性的內瘺護理、透析過程中的觀察和有效的健康教育對延緩動靜脈內瘺狹窄并發癥是有效果的。減少內瘺并發癥給患者帶來的痛苦和治療費用，同時也提高了透析效果和患者的生活質量。

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本文編輯：張 鈺

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.23.44.02

馬 遜，女，本科，副主任護師