瘢痕子宮再次足月妊娠經陰道分娩的評估與可行性分析

王愛桃++鄧菊香+王立群++鄧覃++王紅麗++黎陽

[摘要]目的 探討瘢痕子宮再次足月妊娠經陰道分娩的安全性與可行性。方法 選取2016年1～12月在我院生產的瘢痕子宮孕婦89例，按照自愿原則分為陰道試產組與剖宮產術組，另選取同期在我院經陰道分娩的非瘢痕子宮健康孕婦40例，設為非瘢痕子宮組；觀察三組孕婦產后24 h出血量、產程時間、住院天數、新生兒情況、產褥感染等情況。結果 64例孕婦選擇經陰道試產，17例試產失敗轉為剖宮產，列入剖宮產組；最終陰道分娩組47例，陰道試產成功率為73.44%；剖宮產組42例，選擇非瘢痕子宮組40例；陰道分娩組在住院天數、產后24 h出血量、新生兒Apgar評分、產褥感染、產程時間方面明顯優于剖宮產組，差異有統計學意義（P<0.05）；陰道分娩組在產程時間、住院天數、產后24 h出血量、產褥感染、新生兒Apgar評分方面與非瘢痕子宮組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 瘢痕子宮孕婦再次妊娠經陰道分娩相比于剖宮產能夠有效改善妊娠及新生兒結局，在嚴格掌握陰道分娩適應證的情況下，應給予產婦陰道試產機會。

[關鍵詞]瘢痕子宮；陰道分娩；剖宮產；安全性

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0102-03

Evaluation of a second-time transvaginal delivery in scarred uterus in a full-term pregnancy and its feasibility analysis

WANG Ai-tao DENG Ju-xiang WANG Li-qun DENG Qin WANG Hong-li LI Yang

Department of Obstetrics and Gynecology，Qishi Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523500，China

[Abstract]Objective To explore the safety and feasibility of transvaginal delivery in scarred uterus in a full-term pregnancy.Methods From January to December 2016，89 pregnant women with scarred uterus delivered in our hospital were selected.According to the principle of voluntariness，they were divided into vaginal trial group and cesarean section group.Meanwhile，40 healthy pregnant women without scarred uterus who gave delivery in our hospital were selected during the same period and categorized into non-scarred uterus group.The postpartum 24 h bleeding，labor time，hospital stay，neonatal conditions，and puerperal infection in pregnant women among three groups were compared.Results Sixty-four pregnant women tried vaginal trial，and 17 cases were failed and turned to cesarean section，which were classified into the cesarean section group.The number of the final vaginal delivery was 47 cases，and the success rate of vaginal trial was 73.44%.There were 42 cases and 40 cases in the cesarean section group and non-scarred uterus group respectively.The indexes of hospital stay，amount of bleeding 24 h after delivery，neonatal Apgar score，puerperal infection，and labor time in the vaginal delivery group were greatly superior to those in the cesarean section group with statistical differences （P<0.05）.No statistical difference was displayed in labor time，hospital stay，amount of bleeding 24 h after delivery，puerperal infection，and neonatal Apgar score after comparing with those in the non-scarred uterus group （P>0.05）.Conclusion In comparison with delivery by cesarean section，a second-time transvaginal delivery in scarred uterus can effectively improve outcomes in pregnancy and neonates.Under the strict control of indications of vaginal delivery， opportunity for vaginal trial delivery in pregnant women should be provided.endprint

[Key words]Scarred uterus；Vaginal delivery；Cesarean section；Safety

瘢痕子宮是指有過剖宮產術或子宮手術史的子宮。隨著我國長期實施計劃生育以及剖宮產術式的不斷成熟，臨床上剖宮產率急劇升高，在我國個別地區剖宮產率可達80%以上[1]。隨著臨床研究的不斷深入，剖宮產術后形成的瘢痕子宮對女性再次妊娠、孕期母嬰健康及產婦分娩均有重大影響[2]。隨著我國二孩政策的放開及醫學理念與健康意識的改變，多數家庭有了生二孩的意愿，對分娩方式也有了更理性的認識，選擇經陰道分娩的孕婦越來越多。但有臨床研究表明[3]，瘢痕子宮孕婦再次足月妊娠經陰道分娩有增加子宮破裂、產褥感染發生的風險，瘢痕子宮本身也是產科高危因素之一。也有研究表明[4]，經陰道分娩對女性產后恢復及新生兒健康均有積極意義。近年來關于瘢痕子宮再次足月妊娠分娩方式的選擇臨床上存在較大分歧[5-6]。本文根據我院收治的瘢痕子宮孕婦選擇分娩方式的不同，觀察不同分娩方式對于產婦及新生兒的影響，為臨床治療提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月在我院生產的瘢痕子宮孕婦89例，年齡24～37歲，平均（29.1±3.4）歲。孕齡37～41+6周，平均（39.6±1.7）周。納入標準：均有1次剖宮產史，且前次分娩方式為子宮下段剖宮產；距上次剖宮產時間>2年，且子宮切口愈合良好；胎盤位置正常，頭位，單胎，愿意試產。孕婦及家屬知情同意。排除標準：既往剖宮產術式不詳者；2次以上剖宮產史；孕婦存在嚴重的心肝腦腎疾病者；胎兒未足月者；前置胎盤、胎位不正者；其他原因不愿參加此研究者。按照自愿原則分為陰道試產組（64例）與剖宮產術組（25例），其中陰道試產組：平均年齡（28.8±1.9）歲，平均孕齡（39.5±2.4）周；剖宮產組平均年齡（29.3±2.6）歲，平均孕齡（39.1±1.8）周。另選取同期在我院經陰道分娩的非瘢痕子宮健康孕婦40例，設為非瘢痕子宮組，年齡25～36歲，平均（28.9±2.7）歲，孕齡37～41+6周，平均（39.4±2.2）周。全部孕婦無內外科合并癥及妊娠并發癥，無妊娠高血壓及妊娠糖尿病等疾病。本研究上報醫院倫理委員會并獲得批準。三組孕婦在年齡、孕齡等一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 瘢痕子宮再次足月妊娠經陰道分娩的指征

①單胎，頭位，前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，且排除產后出血、產褥感染等情況；②B超顯示子宮下段延續性好，瘢痕處厚度>2 mm；③距上次剖宮產時間>2年以上；④B超及骨盆測量無明顯異常，估計胎兒體重<3500 g；⑤孕婦及家屬同意經陰道試產。

1.3 分娩方式

①嚴格掌握瘢痕子宮經陰道試產的指征，在征得孕婦及家屬同意條件下，給予孕婦陰道試產機會，完善產前檢查，生產過程中嚴密監測孕婦各項生命體征，產程進展及胎心監測，若出現產程進展緩慢、胎心異常及子宮先兆破裂等情況，立即停止試產改為剖宮產；②對于直接要求行剖宮產的孕婦在完善術前檢查及準備的情況下給予行剖宮產術；③非瘢痕子宮經陰道分娩孕婦嚴格按照陰道分娩規范，嚴密監測孕婦及胎兒各項生命體征，如有異常及時停止陰道分娩改為剖宮產。

1.4 觀察指標

①記錄經陰道試產組試產成功率；②記錄各組孕婦產后24 h出血量、新生兒Apgar評分、陰道分娩組及非瘢痕子宮組的產程時間、住院天數及產褥感染發生情況。

1.5 統計學處理

全部數據輸入SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 陰道分娩成功率及各組情況

瘢痕子宮孕婦中64例選擇經陰道試產，17例試產失敗轉為剖宮產，陰道試產成功率為73.44%；17例陰道試產失敗孕婦中3例因無法忍受分娩疼痛而改為剖宮產術，4例出現胎心監護異常，8例因等待過程中出現羊水過少（羊水指數<5 cm），2例因等待時間過長失去耐心而改為剖宮產。最終陰道試產組47例，剖宮產組42例，非瘢痕子宮組40例。

2.2 三組孕婦產后各項指標的比較

陰道試產組在住院天數、產后24 h出血量、新生兒Apgar評分、產褥感染、產程時間方面明顯優于剖宮產組，差異有統計學意義（P<0.05）；且陰道試產組在產程時間、住院天數、產后24 h出血量、產褥感染、新生兒Apgar評分方面與非瘢痕子宮組比較差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

3討論

妊娠分娩為孕婦正常的生理過程，剖宮產僅是對于難產的孕婦，搶救母體及胎兒生命的一種手術方式。隨著社會水平的發展和剖宮產術式的成熟，剖宮產率在我國居高不下，分析原因有：①產婦分娩過程中因懼怕分娩疼痛，且在產程進展過程中容易失去耐心；②擔心經陰道分娩后出現陰道松弛，影響夫妻生活及家庭和諧；③擔心正常分娩后會造成體型變胖，影響美觀等。但上述原因都與影響母體和胎兒健康無關，大量報道表明[7-8]，剖宮產可以造成孕婦產后出血發生率增加、產褥感染風險增加，且術后恢復時間長、不利于母乳喂養等，嚴重影響母體健康。最重要的是剖宮產后形成的瘢痕子宮會增加母體再次妊娠發生子宮破裂的風險。國內大樣本統計資料顯示[9]，瘢痕子宮再次妊娠發生子宮破裂的危險率高達0.14%，且呈上升趨勢。隨著我國二孩政策的放開，多數家庭存在生二胎的意愿，由此首次剖宮產所帶來的瘢痕子宮問題趨于明顯。許多研究發現[10-11]，剖宮產引起的子宮下段肌層損傷，連續性中斷及瘢痕形成等可影響受精卵著床，若胎盤種植在子宮瘢痕處，可增加胎盤植入、兇險型前置胎盤及產后大出血風險。endprint

對于瘢痕子宮孕婦再次分娩的方式臨床上存在一定分歧，有研究顯示[12]，在嚴格掌握陰道分娩的指征條件下盡可能鼓勵孕婦經陰道分娩可降低產后出血及產褥感染風險；由于陰道分娩為自然分娩方式，孕婦產后恢復較快；新生兒經過產道擠壓后濕肺、呼吸窘迫的發生率也明顯下降[13]。另外有研究表明[14]，瘢痕子宮孕婦經陰道分娩后第三次妊娠分娩時，瘢痕子宮可不作為剖宮產的絕對手術適應證。

本研究結果顯示，瘢痕子宮孕婦中64例選擇經陰道試產，17例試產失敗轉為剖宮產，陰道試產成功率為73.44%，與國內主流報道水平一致[15]，分析認為可能與本研究選取的病例全部為前次剖宮產采用子宮下段橫切口術式有關，分娩后常規檢查宮腔，無子宮破裂等嚴重并發癥，說明陰道分娩安全可靠；另一方面，陰道試產組在妊娠結局及新生兒結局方面明顯優于剖宮產組，但與非瘢痕子宮組比較差異無統計學意義（P>0.05），分析認為陰道分娩屬于自然生理過程，在母兒結局方面能夠達到最佳效果，而剖宮產對產婦本身就是一種損傷，增加產后出血的風險，且胎兒未經產道擠壓，產后易出現新生兒窒息。

綜上所述，瘢痕子宮孕婦再次足月妊娠經陰道分娩，母體與新生兒各項指標均優于剖宮產組，但仍需嚴格掌握經陰道試產適應證，嚴密觀察試產過程中孕婦及胎兒出現的各種情況，保證母嬰安全。

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（收稿日期：2017-05-09 本文編輯：許俊琴）endprint