1例冠脈痙攣病例分析

1例冠脈痙攣病例分析

潘海濤潘士勇王穎

1 病例資料

2 討論

冠脈痙攣性心絞痛(CSA)是指臟層心包下的冠狀動脈主干及其主要分支發生一過性收縮,引起血管部分或幾乎完全閉塞,導致心肌缺血的一組臨床綜合征,心電圖表現為相應導聯的ST段抬高或壓低,臨床上出現缺血性胸痛癥狀[1]。但并非所有的冠脈痙攣病人的心電圖都會出現ST段抬高,它主要取決于冠脈痙攣的嚴重程度及范圍,當痙攣導致冠脈狹窄接近次全閉塞時,心電圖多有ST段抬高;另一方面,如果痙攣血管的遠端有良好的側支循環時,心電圖則表現為ST段壓低。曾有學者報道冠脈痙攣時ST段壓低比抬高更為常見[2]。當冠脈發生嚴重痙攣導致血管腔完全閉塞持續半小時以上即可出現急性心肌梗死癥狀及酶學改變[3],因此,積極預防冠脈痙攣,穩定斑塊、抗血栓形成對于急性冠脈綜合征的防治具有極其重要的意義。

當前普遍認為,冠脈痙攣是變異性心絞痛的主要發病機制,它可能為多種因素綜合作用的結果。冠脈內皮細胞功能失調和自主神經張力的異常改變是發病機制的兩個重要方面。血管內皮細胞損傷和功能失調,血流緩慢,血小板聚集使血栓素A2釋放增多和一氧化氮合成和分泌減少,而其他內皮源性血管活性因子失衡誘發冠脈痙攣。冠狀動脈與自主神經之間關系密切,有交感神經和副交感神經分布。臨床上,冠脈痙攣發作的時間大多在夜間到清晨或上午,這與一天24 h內冠狀動脈緊張力的晝夜變化有一定關系,這期間冠脈緊張力增強或對血管收縮因素的影響較為敏感,容易痙攣。它可能與每天人體自律神經的活動、心肌代謝及其他各種神經體液性因子的變動有密切的關系。此外長期吸煙、飲酒能增加冠脈粥樣硬化的發病率,增加冠脈痙攣易發因素。同時指南中還提到CSA與遺傳基因可能有關[4]。

本例病人有冠脈狹窄病史,發作時心電圖記錄到部分ST段抬高和降低,冠脈造影顯示冠脈痙攣,CSA診斷明確。但此病人最初發作時CSA臨床癥狀表現并不典型,且心電圖表現正常,加上病人本身存在萎縮性胃炎病史,且拒絕行冠脈造影檢查,因此極易誤診為消化道疾病從而延誤治療,好在及時確診,按冠脈痙攣治療后癥狀未再發作。冠脈痙攣為一過性表現,時間較短,難以捕捉,隨著冠脈造影的引入,冠脈痙攣可以發生在正常的冠脈這一事實也變得更加明確。

藥物仍然是目前治療CSA的基礎。以鈣離子拮抗劑為基礎,可以聯合硝酸酯類藥物,對難治性冠狀動脈痙攣病人,β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)及他汀類藥物也在冠脈痙攣病人的治療中得到廣泛應用。此外,冠狀動脈支架介入術是治療冠脈痙攣的有力武器,但對冠脈無器質性狹窄的CSA實施經皮冠狀動脈介入治療(PCI) 的可能獲益,臨床研究尚有爭議[5]。因為使用這種方法后,冠脈其他節段發生再次痙攣的概率很高。鑒于此,本例病人雖然冠脈存在狹窄,但狹窄程度為輕中度,綜合考慮病情并與病人溝通后決定暫行藥物治療。隨診過程中,本例病人使用冠脈解痙藥后,在勞累或情緒緊張時仍偶感心悸、心率加快,時長約2 min左右,程度較前減輕,無胸痛、胸悶、惡心、嘔吐等不適癥狀,查心電圖無明顯ST段抬高,考慮一過性冠脈痙攣所致,囑病人戒煙、戒酒,盡量避免刺激、誘發因素,按時服藥,隨診觀察,現病情平穩。

[1] 戚瑋琳,范維琥.日本冠脈痙攣性心絞痛診療指南簡介[J].國際心血管病雜志,2010,37(1):61-63.

[2] Ong P, Athanasiadis A, Secthem U. Letter by Ong et al regarding article,”Coronary artery spasm:a 2009.update”[J].Circulation,2010,121(3):e18,e19.

[3] Sosnowski C, Dabrowski R, Wiernikowski A. Coronariy artery stentplacement as a treatment of acute coronary syndrome in course of variant angina[J].Int J Cardiol, 2006, 108(2):259-261.

[4] JCS Joint Working Group. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients with Coronary Spastic Angina(JCS2008)[J].Circ J,2008,72(Suppl 4):1195-1238.

[5] 周娟,蔣廷波.52例冠狀動脈痙攣導致的急性冠脈綜合征臨床分析[J].中華高血壓雜志,2015,23(3):415-416.

210002江蘇省南京市,中國人民解放軍南京軍區南京總醫院干部保健科

王穎,Email:419569735@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.029

2016-04-26)