老年髖部骨質疏松性骨折的非藥物防治研究進展

老年髖部骨質疏松性骨折的非藥物防治研究進展

丁曉偉趙忠海

趙忠海 教授

骨質疏松癥是一種以骨密度降低為表現的全身性疾病,臨床表現為骨痛和脆性骨折,尤其以老年人髖部骨折常見。老年髖部骨折后死亡率上升,生活質量明顯降低,只有約40%病人能完全恢復獨立生活,多數繼發對側髖部骨折發生[1]。韋永中等[2]研究表明，初次髖部骨折再次骨折的發生率為21.21%。Stenvall等[3-4]對老年髖部骨質疏松性骨折進行抗骨質疏松綜合治療,發現同常規術后康復方法相比，對老年股骨頸骨折病人術后進行多學科綜合康復治療能減少病人再次骨折的發生,同時明顯提高病人術后獨立行走的能力。羅先正[5]認為固定和制動會加重骨質疏松的發展,早期康復有利于骨密度的增加和骨折的愈合,能夠防止摔倒。現將老年髖部骨質疏松性骨折非藥物治療研究進展綜述如下。

1 老年髖部骨質疏松性骨折術后的康復訓練

老年髖部骨質疏松性骨折病人與其他骨折病人比較具有基礎疾病多、骨折及手術對全身影響較大、康復鍛煉配合困難等特點[6]。一般強調早期手術治療(48 h內最佳)利于術后早期康復治療[7]。正確的康復訓練能夠有利于病人術后功能的恢復,其中包括物理因子、手法治療、運動康復等。髖關節及全身適量手法和物理因子刺激可以促進骨小梁結構修復與重建。運動康復能夠阻止骨量丟失,改善骨密度和運動功能平衡[8]。

1.1 骨折術后初期體位擺放 應保持避免下肢內收,患肢中立位外展30°,禁止深蹲、盤腿等。減少臥床時間,術后早期主被動鍛煉肌肉和關節,尤其是未固定關節。改善全身營養狀況,防治下肢靜脈血栓、泌尿系感染等臥床并發癥。

1.2 骨折術后愈合期康復訓練原則 術后當天即應開始患肢踝泵練習和股四頭肌靜力性收縮練習。術后1周在不引起疼痛的前提下進行髖關節周圍肌肉(包括前、后、內、外四組肌肉)的等長收縮練習,但是肌肉等長收縮練習比較難掌握,可先由健肢來試練,再練習患肢。術后4周開始練習床邊坐、小腿下垂或踏小凳,此時應避免直接坐床伸腿,易造成外展外旋不良體位。術后8周可逐步增加下肢內收、外展練習,比如坐起、躺下,也可進行股四頭肌抗阻訓練。根據骨折愈合情況進行斜板站立練習和患肢負重的雙拐三點步行,逐步準備恢復正常生活。骨折愈合后可在平行杠或步行車中進行部分負重的站立練習,過渡到全部負重后增加雙下肢交替負重主動運動,繼而緩慢原地踏步。

1.3 骨折術后重建期康復訓練原則 老年髖部骨質疏松性骨折術后肢體功能恢復是一個長期過程,應遵循個體化、漸進性、全面性三大原則,康復訓練時間約為1年。應循序漸進地增加活動量,由弱至強。術后正確使用助行器及拐杖,避免意外跌倒,預防和控制全身并發癥和感染。

2 老年髖部骨質疏松性骨折的物理治療

2.1 運動康復與老年髖部骨質疏松骨折 老年骨質疏松性髖部骨折的術前健康狀況和骨折發生以及術后功能康復密切相關[9]。骨密度降低的具有骨折高危險性的老年人進行負重練習,提高腿部力量、反應時間、身體平衡性和行走速度有助于減少摔倒的危險性,能夠減少骨質疏松性骨折的發生[10]。有氧運動、抗阻力和承重練習對維持絕經后婦女體質量指數(BMI)有幫助[11]。每周4次且每次步行1 h能夠增加骨轉換和腰椎骨密度[12]。老年人不適合進行高強度運動鍛煉,散步或太極拳均是有益的運動方式。以3～4次/周最適宜,運動時間一般為30～60 min,依據個人情況而定。老年病人多伴發高血壓、心臟病等,運動鍛煉時需詳細制定計劃。

2.2 老年髖部骨質疏松性骨折的物理因子康復 骨折早期需要進行踝、趾關節屈伸和股四頭肌舒縮運動,以利于消腫，防止肌肉萎縮[13-14]。老年人骨折后長期臥床可引發肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓等,生活質量下降,死亡率增高[15]。老年骨質疏松性髖部骨折物理因子康復療效均已得到證實。

2.2.1 低頻脈沖電磁場療法:低頻脈沖電磁場治療的原理是電磁場作用可激活成骨細胞,促進成骨細胞有絲分裂和成骨細胞向骨細胞方向轉化,改善骨結構，增加骨密度和骨質量。張琥等[16]探討了脈沖電磁場治療骨質疏松癥的機制,認為其電磁場可降低神經末梢興奮性,調節植物神經功能,有效緩解骨質疏松相關疼痛。低頻脈沖電磁場治療可明顯提高骨密度,有效減輕自覺癥狀。郭小偉等[17]的實驗表明脈沖電磁場能對抗內固定所致的材料力學和骨結構力學性能下降。

2.2.2 超短波療法:超短波是一種在介質中傳播的機械波,其作用機制包括:(1)中等強度的溫熱效應使痛閾升高，干擾痛覺傳入中樞;(2)緩解肌肉痙攣,改善缺血缺氧,加快致痛物質消除;(3)促進滲出吸收,減少對神經末梢的壓迫等，緩解老年性骨質疏松疼痛。超短波結合低頻脈沖電磁場治療能夠快速緩解老年性骨質疏松癥腰背疼痛[18]。

2.2.3 體外沖擊波療法:體外沖擊波是一種高能量和高壓力波，對人類骨細胞增殖、細胞存活量及鈣沉積有長期促進作用。Tam等[19]的研究第一次評價體外沖擊波對骨質疏松骨質的成骨作用。張堃等[20]觀察了體外沖擊波對骨質疏松兔模型的股骨髁部松質骨的影響,研究表明體外沖擊波可以促進局部骨小梁三維結構的改建和骨質密度的增加。王李等[21]研究發現低能量體外沖擊波的應力刺激會促進體外培養鼠成骨細胞增殖、分化。Hausdorf等[22]的研究表明體外沖擊波療法可通過誘導生長因子合成，促進骨愈合。但其治療參數在臨床應用中存在爭議,有待于進一步闡明。

2.2.4 紫外線療法:近年來國內學者相繼進行了紫外線對鈣磷代謝、輻射損傷及抗骨質疏松的實驗研究[23]。紫外線照射可促使皮膚7-脫氫膽固醇轉變為維生素D3,對骨質疏松癥骨強度有改善作用[24]。單一運動或紫外線照射對大鼠骨質疏松并沒有改善,僅在第22周時紫外線聯合有氧運動才看到療效[25]。由此可見紫外線的治療作用尚需探討。

2.2.5 超聲波療法:超聲是一種可以將高頻聲波傳遞到骨組織,在骨組織部位能夠產生類似功能負荷的效應,將力學信號轉化為生化信號進而影響骨組織。低強度脈沖式超聲波在骨細胞發育中發揮重要作用,能明顯促進骨折愈合[26]。

綜上所述,隨著老齡化進程逐漸加快,老年髖部骨質疏松性骨折發病率逐漸升高[27]。運動康復對老年髖部骨質疏松性骨折發生具有一定的預防作用,國外有研究發現，對步態和平衡能力進行康復治療能夠使老年高危人群有關跌倒及傷殘評價指標得到改善[28]。對于老年髖部骨質疏松性骨折無論是手術治療還是非手術治療,物理因子和功能康復等非藥物治療都是有一定意義的,然而何種具體的治療更具有可靠性尚需進一步探討。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.004

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