老年人髖部骨折術后再骨折分析

老年人髖部骨折術后再骨折分析

劉九龍巴根

巴根 教授

髖部骨折常發生于老年人群,由于老年人多合并有骨質疏松以及其他系統的慢性疾病,髖關節周圍肌群退變,肌力下降,反應相對遲鈍,不能有效地抵消髖部有害應力,因此發生髖部骨折的風險較高。自我國步入老齡化社會后,髖部骨折發生率也逐漸增高。隨著我國經濟的發展和醫療技術的進步,多數髖部骨折病人都能得到及時而有效的治療。然而,由于人均壽命增加且老年人常合并骨質疏松等其他疾病,髖部骨折術后再骨折發生率較高,嚴重影響老年人生活質量。因此,預防老年人髖部骨折術后再骨折具有重要意義。

1 老年人群髖骨骨折術后再發髖部骨折的特點

1.1 再發髖部骨折的時間及預后 髖部骨折多發于老年人,且具有較高的死亡率和病殘率。據國外相關文獻記載,髖部骨折術后的第1、2、3年累積死亡率分別為29.17%、33.33%和36.67%,且骨折后的第1月死亡率最高[1]。隨著人們對生活質量要求的提高、醫療器械的改進以及手術技術的進步,很多老年人髖部骨折得到了手術治療。但隨著人均壽命的提高和人口老齡化的加劇,老年人髖部骨折術后發生再骨折的概率也逐漸升高,髖部骨折術后對側再發骨折的概率為4.4%～16.0%[2-4]。Scagliong等[2]研究發現二次髖部骨折病人中女性占83%,男性僅占17%,兩次骨折的平均間隔時間為22月,55.7%的髖部對側骨折病人的二次骨折發生在初次骨折后1年內,90.3%發生于5年內,二次髖部骨折病人中只有21.1%能恢復行走能力,這可能是由于這些病人身體狀況好且沒有發生并發癥,然而68.4%的病人需要拄拐,10.5%的病人需臥床。Mitani等[5]研究發現,85.7%的髖部再骨折發生于初次骨折后的3年內,且與神經系統疾病和呼吸系統疾病有關。Ryg等[6]曾報道,二次髖部骨折在男、女性中死亡率都較高,男性第1年和第5年死亡率分別為27%和64%,女性則為21%和58%。所以在初次髖部骨折術后的前1～5年內應加強病人隨訪,使病人及家屬提高警惕性,預防髖部二次骨折的發生。

1.2 初次及再發髖部骨折的類型 常見的髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折。Wu等[7]2009年曾報道,老年股骨頸骨折病人與股骨轉子間骨折病人相比,具有年齡小,骨質疏松輕,骨密度相對較高等特點。據國內文獻報道,初次股骨頸骨折后對側髖部骨折發生率為2.3%,初次轉子間骨折后對側髖部骨折發生率為6.6%,即股骨頸骨折再發對側髖部骨折率低于股骨粗隆間骨折[8]。二次髖部骨折類型相同的概率為80.8%,二次骨折平均間隔時間為5.6年[9]。

2 老年人群髖部骨折術后再發髖部骨折的影響因素

2.1 性別和年齡 同齡男性髖關節骨密度比女性高,女性開始丟失骨量的年齡更早,且丟失骨量的速度比男性快,>50歲的女性骨質疏松的發生率比男性高4倍,骨質減少的發生率比男性高2倍,與男性相比,她們可能提前5～10年發生骨折[10]。Ruan等[11]在分析骨質疏松相關性骨折病人發生二次骨折的危險因素時,發現初次骨折病人為225例,年齡為(67.7±8.5)歲，再發骨折病人為48例,年齡為(72.7±9.5)歲。其中初次骨折病人中,女性占70.2%。再發骨折病人中女性占77.1%。Ryg等[6]研究發現,二次髖部骨折總的發生率為3.9%,女性發生率為4.2%,男性發生率為3.1%,且在兩性中髖部二次骨折的發生率都隨著年齡的增大而增加。根據以上文獻綜合分析,性別和年齡是預測老年人髖部骨折術后再骨折的重要因素。

2.2 手術方式 髖部骨折的手術方式有很多種,主要包括經皮空心釘內固定術、髓內釘內固定術、動力髖螺釘內固定術以及人工髖關節置換術等。Souder等[12]研究發現初次骨折后行經皮空心釘內固定治療術后二次髖部骨折的發生率約是行關節置換術的2倍。與切開內固定手術相比,雙極人工股骨頭置換術能減少髖部骨折病人的二次骨折率和死亡率[13],這可能和雙極人工股骨頭置換術后可以促進病人盡早進行戶外活動以獲得更多的維生素D有關。Stoffel等[14]在研究手術技術及內植物對髖關節假體周圍骨折和股骨假體間骨折的影響時發現,切開內固定手術治療髖部骨折術后的骨不連及二次骨折的發生率比最小侵入性手術低。切開內固定手術治療和最小侵入性手術治療對術后再發骨折的影響,可能和手術所需時間、術中所需輸血量和術中對骨折周圍軟組織損傷程度以及術后臥床時間和功能鍛煉時間早晚等有關。Lindvall等[15]對609例股骨粗隆間骨折病人進行研究,這些病人的治療方式為短柄髓內釘或長柄髓內釘。研究發現,只有47%的病人髓內釘為遠端鎖定,但在16例二次骨折病人中,其中15例病人未進行遠端鎖定。因此,對于初次髖部骨折病人所采取的手術方式是預測老年人髖部骨折術后再骨折的危險因素,但是手術方式是可以人為控制和選擇的,所以我們應該根據病人初次骨折時的具體情況,選擇能減少再發髖部骨折的手術方式。

2.3 抗骨質疏松治療 骨質疏松是由多種原因導致的骨質量和骨密度下降,骨微結構破壞,骨脆性增加,從而容易發生骨折的全身性骨病。隨著年齡的增長,骨量的減少,人體骨質疏松發生率增加,尤其是女性在絕經以后更容易發生絕經后骨質疏松。Pogliacomi等[16]在研究老年人轉子間骨折術后對側再發骨折的危險因素時發現,神經系統疾病、呼吸系統疾病和缺乏抗骨質疏松治療是促使髖部對側再發骨折的危險因素。Brozek等[17]在2015年對奧地利31668名>50歲的髖部骨折病人進行研究并得出結果,有27.69%的病人服用抗骨質疏松藥,服用的主要是二膦酸鹽,病人服用二膦酸鹽可以減少骨折后的死亡率,然而再骨折率總體是升高的,可能的解釋是,服用二膦酸鹽的病人骨質疏松更加嚴重且合并更多的其他疾病。對減少再骨折,充分治療骨質疏松是非常重要的,骨科醫生必須建立起診斷和治療骨質疏松的流程。

2.4 合并的內科疾病 文獻報道,老年癡呆和帕金森病均增加髖部二次骨折的風險[18]。帕金森病的發病率隨著年齡的增加而增加,65～69歲人群的發病率為0.6%,85～89歲人群的發病率為3.5%,帕金森病增加了老年人跌倒的風險,跌倒是除了骨質量以外骨折發生的主要因素,25%的>65歲女性每年至少跌倒1次,5%的跌倒者會發生骨折。另外,帕金森病病人戶外活動有限,導致維生素D缺乏,所以更容易發生骨質疏松[19]。合并帕金森病、老年癡呆、腦梗塞等神經系統疾病,主要影響病人的行走及平衡功能,所以病人更容易摔倒,更容易發生髖部二次骨折。同時另有文獻也表明神經系統和呼吸系統疾病與髖部二次骨折的發生有關[5,16]。合并有呼吸系統疾病的病人因自身供氧能力差,臥床時間相對較長,身體活動量少,下肢肌力下降及骨質疏松加重,長時間缺氧也會出現昏厥甚至跌倒導致髖部再骨折的發生。所以應該加強合并有內科疾病病人的術后功能鍛煉和生活指導,降低該類病人髖部二次骨折的發生率。

2.5 術后功能鍛煉 除了手術治療和抗骨質疏松治療之外,老年髖部骨折術后病人及時有效的功能鍛煉非常重要。早期在床上進行下肢和髖部臨近關節的功能鍛煉,能預防髖部周圍、膝關節及足踝僵硬,預防髖部肌肉萎縮,同時可以減少骨量的丟失,提高老年病人機體的協調性,降低跌倒的可能性。經歷了髖部骨折的病人的肌肉質量顯著降低,通過早期康復訓練,如步行訓練和下肢肌肉的延伸訓練,可以避免對側髖關節骨折的發生[20-21]。國內的學者也發現,初次髖部骨折術后早期進行功能鍛煉,能明顯減少對側髖部再發骨折的風險[22-23]。

綜上所述,老年病人髖部骨折術后容易發生對側髖部的再骨折。術后再骨折的危險因素主要是高齡、女性、抗骨質疏松治療與否、合并內科疾病以及術后是否進行了功能鍛煉。對于老年髖部骨折病人,特別是高齡病人,我們應該根據病人的綜合情況選擇合適的手術方式,術后在積極抗骨質疏松治療的同時,讓病人認識到骨質疏松的危害及抗骨質疏松治療的必要性,勸導病人積極主動接受治療,術后盡早進行功能鍛煉,增強病人防范意識和髖部肌肉能力。對于合并引起行走障礙的內科疾病的病人,需要加強術后護理及生活指導,從而降低髖部二次骨折發生率和死亡率,改善病人預后,提高老年髖部骨折病人術后的生活質量。

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