北京醫改半年紀

文/本刊記者 郭曉薇

如今距北京醫改新政正式實施已有半年多時間。新政實施以來，出現“五升五降”的新局面。醫療機構的基層診療量、技術勞動收入、可分配收入、醫保保障和醫療救助力度出現了“五上升”；藥費和藥占比、二三級醫院診療量、大型設備檢查費、醫保患者負擔則呈現“五下降”趨勢，改革實施6個月來，已完成門急診量1億多人次，190多萬名住院患者治療有序，三級醫院門急診量減少11.5%，累計節約醫藥費用 44億元。

不僅僅限于取消藥品加成

取消藥品加成最好的補償方式就是通過公共財政來補償。但事實上，從2009年至今，除了在基層主要是公共財政的補償外，在縣級醫院在城市的二級、三級公立醫院改革過程中，在地方的探索當中，很少使用公共財政的手段。因為這會帶來地方范圍內的利益格局的影響。特別是大中城市，吸引了很多外地就診的患者，如果用公共財政來進行調整，這就意味著要靠本地的財政進行，這并非地方優先選擇的改革策略。

目前，在全國19個省（市），基本采取了調價的方式。而北京在調整價格服務中所采用的路徑跟全國其他地區不同，雖然北京也使用調價的方式，但是這并非北京置換掉藥品加成銷售機制最主要的手段，北京采取設立醫事服務費的手段，來置換原先存在的藥品加成的銷售機制。

北京此次改革是系統性綜合改革，它突出了醫藥分開這個主題和主線，但不僅僅限于取消藥品加成。同時，還涉及實施醫藥產品陽光采購。北京市衛生計生委相關負責人表示，半年來，扣除CPI影響，醫藥費用增長不足2%，為2000年以來費用增幅的最低期，已累計節約醫藥費用44億元。其中，藥品陽光采購金額累計298億元，共節省藥品費用24.4億元，僅此一項 , 預計今年可節省藥品費用35億元左右。

據北京市衛生計生委副主任毛羽介紹，北京市在保證質量的情況下，收集全國31個省（區、市）省級藥品招標采購的實際的成交量，與北京地區正在使用的藥品比對，凡是低于北京醫藥產品采購價格就和廠商談判，使其以外省（市）的最低價相同的價格來供應北京市，通過陽光采購機制使北京的藥品價格下降8%。

毛羽認為，通過陽光采購，加強了管理工作，對于原材料壟斷的企業開展調查，醫療機構要通過委員會討論和投票，決定訂購藥品的數量，通過行為要求，杜絕藥品采購的隨意性，對于加強醫院內部管理起到很好的促進作用。

北京市衛生計生委副主任鐘東波指出，該委整合了行業力量，為北京市發改委提供決策依據，解決發改委由于缺少數據導致的難以判斷方案合理性的問題以及資源和能力問題，既算總賬又算分賬，既算醫院賬又算患者賬。鐘東波強調，此次改革是貫徹中央決策部署，由市委、市政府親自組織推進的，解決了部門的動力問題和協調問題。

此外，規范基本醫療服務項目，對價格進行調整。北京市衛生計生委主任雷海潮披露，北京地區在實施的醫療收費項目有5000項，但是從1996年到今年4月8日前，一直沒有調整服務的價格，此次調整435項，打破了歷史以來的紀錄。

在此基礎上，北京市加強成本和費用的管控，政府規劃部門、發展改革部門和衛生計生部門把控好規模問題。組織東城、西城、朝陽、海淀4個區的優秀社區衛生服務中心，支持和提升通州區的社區衛生服務能力。

北京地區圍繞著11指標，從安全質量、費用效率、綠色環保4個方面考察公立醫療機構，建立明確的指揮棒。在推進分級診療方面，北京市主要通過醫事服務費的改革政策，從普通號到主任醫師設計不同等級的醫事服務費，并設定不同的醫療保險報銷政策。

同時，改革中還加大醫療保險和醫療救助的改革力度和內容。作為此次改革支撐的醫保，也有管理和制度的創新。比如，改革醫保的支付方式，此次改革中對精神病患者實現制度性的統籌，對精神病患者從原來的醫保超過封頂線后個人全額負擔改為超過定額以后醫保資金全部負擔，而不需要患者本人再付，這就回歸了社會醫療保險的初衷和本意。

北京市在精神病患者費用管控方面雖然是頂層設計的改革，但理念是革命性的。從根本上改變了以往醫保支付的方式和支付理念。為使低收入和弱勢群體不在改革中對于價格過分敏感，報銷從70%提高到80%，封頂線從原來的8萬元高到12萬元。

北京市的各級醫事服務費標準不同，從普通醫生到知名專家的這個費用也不同，這樣就可以引導大家到基層首診、看普通號。目前，主任醫師、副主任醫師以及專家號診療量下降，三級醫院的診療工作量也明顯下降，而基層工作量明顯提升，起到促進分級診療的效果。

三級醫院壓力得以緩解

雷海潮用“平穩有序，變化積極，符合預期，各方反響良好”來概括此次醫改。新政實施后，僅在4個多月就已完成7000多萬的診療人次，為150多萬名出院患者提供連續不斷的服務。

從技術指標分析，改革以來，基層診療量和醫療機構的基礎勞動收入以及可分配收入，呈逐漸上升趨勢。

在一定程度上，此次改革得益于信息報告和決策分析。全市3400家機構，向醫療平臺匯總和報告數據。選擇占全市服務量70%的醫療機構，在醫療費用方面，把占全市總費用的80%以上的373家醫療機構作為重點檢測點。

北京這次改革不僅取消了藥品加成，還產生了良好的分級診療的效果，取得實質性、突破性的進展。監測表明，與去年同期相比，北京市三級、二級醫院門急診量分別減少11.5%和3.9%，一級醫院及基層醫療衛生機構增加14.7%，城區部分社區衛生服務機構診療量增加 20% 以上。一些普通病、常見病逐步分流到基層醫療衛生機構，扭轉了10多年來基層診療量占比下降的局面，大醫院人滿為患的戰時狀態也得到有效緩解。門急診副主任、主任醫師號就診人次分別減少8.5%和21.7%，看專家難的問題正逐步解決，醫患溝通交流時間得以延長，有限的專家資源能更好地服務于危重疑難病患者。

北京市這次改革之后，緩解三級醫院壓力，使其在住院服務方面，得到改善和提升。在改革一個月時間內，將已經降幅緩慢的北京地區平均住院日縮短1.5天，使之穩定在7天左右。這說明內部醫院管理潛力很大。由于三級醫院門診下降，保持財務平衡，提高床位周轉，獲得更多的收入，就成為三級醫院的動力，這對于提升效率也發揮了較好的作用。

此外，藥品加成取消后，新的補償機制把掛號費、診療費和藥品加成機制取消之后設立新的醫事服務費，三級醫院在改革第三周就做到略有節余，二級醫院到第四周、第五周以后也出現財政平衡。改革后，在中醫96項調整的診療服務項目中，針灸、推拿等項目的收入水平都有提升，對于保證和發揮中醫院的中醫特色，起到了良好作用。

雷海潮透露，預計9個月全市藥品采購方面可節省30億元以上的藥品采購。二級、三級公立醫院藥占比下降趨勢還在持續。三級醫院的整個藥占比已從42%下降到33.6%，監測北京地區10種藥品費用普遍低于去年同期水平。取消藥品加成、藥品陽光采購以及規范處方，使今年藥品費用得到較好的控制。在改善醫療服務加強監管方面，對4類慢性病患者使用105種藥品配送到基層，對慢性病患者實施兩個月的長處方，每次可以開兩個月藥量，減少患者往來醫療機構的次數。截至目前，家庭醫生簽約服務率達到76%。

下一步推行緊密型醫療聯合體

國家統計局北京調查總隊近日在北京二級、三級醫院中對患者開展的獨立調查顯示，91.7%的患者支持改革，82.2%的患者認為醫改有利于分級診療，83.8%的患者對醫療收費持肯定態度，90%以上的患者滿意就醫狀況。

在總結醫藥分開綜合改革的特點時，雷海潮表示，北京在推進屬地化全行業改革中，建立了強有力的央地軍地領導協調動員機制，各個單位對北京醫改作出了良好的貢獻。北京的改革是調動各方積極性的增量改革，是敢于破舊立新的。

同時，北京此次改革是“三醫聯動”的綜合改革，也是市委、市政府堅強領導的結果。在不同部門的工作過程中形成的觀點，也都有很好的統籌和協同。總之，所有北京地區應該改革的機構，非公立醫療機構按照自愿方式參與改革，這是北京醫藥分開綜合改革的特點。

逐步發揮公立醫療機構績效評價的改革方案，推出對北京地區所有二三級醫院的績效評價的分期結果來保證效率，控制質量，提升成本和綠色發展。涉及住院抗菌藥物使用率、低風險病組病死率、30天再入院率、平均住院天數、床位使用率等。推廣DRGs支付方式，按照今年計劃在北京地區所有三級醫院推行300個病種的DRGs付費。啟動第二批醫療服務項目規范工作，并實施京津冀醫用耗材聯合采購。此外，在控制醫療機構藥占比方面將著力推進輔助用藥控制和管理。據悉，這方面工作已在牽頭部署中。

談及下一步工作的重點，雷海潮說，將在北京地區推行緊密型的醫療聯合體，制定就緊密型聯合體內部的治理機制和決策機制專門會指導性的文件。

此外，北京市衛生計生委與人社部門將共商對緊密型醫聯體打包付費的醫保結算，在醫療聯合體內部進行資源統一配置和資源分配。在基層服務量不斷增長的狀態下，加強基層服務能力和設施。

事實上，強調各個醫療機構的專業和特色建設是重要方向。雷海潮補充到，此次北京地區三級醫院總體上門診量下降12%，但凡是有名的特色和專業的三級醫院，非但未減少反而上升。這是由于藥品綜合改革后，市場集中度得到進一步優化和提升，價格導向和醫保報銷政策導向作用明顯。在這種情況下，提升專業和專科的能力水平就顯得尤為重要。

雷海潮指出，北京下半年和明年著力推動重點工作是研究和試點醫務人員以及醫院管理團隊層面薪酬分配政策，籌劃在朝陽區進行試點，之后將在全市范圍內推廣。