改革要因地制宜

“因地制宜”“從實際出發”“實行符合本地實際的醫保支付方式”，這是《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》所提出的總要求和基本原則。

任何一種醫保支付方式都有利弊

全民醫保體系維持健康、長久的運行，有3個基本條件：患者看得起病、政府付得起錢、醫院和醫生有合理的收入，也就是醫、患、保三方共贏，三者缺一不可。同時，無論是政府部門還是醫院，都要堅持“以病人為中心”。

全民醫保成功實施的關鍵是要選擇科學的醫保支付方式。任何一種醫保支付方式都有利有弊。國務院“兩江”醫改試點以來，全國廣泛采用了總額預付方式。近20年的實踐證明，總額預付方式的優點是操作簡單，能有效控制醫保基金超支；然而最明顯的缺點是，由于將醫保基金控制指標分解到各家醫院，而醫院又不得不將控制指標分解到各科室，迫使醫院及其科室以各種借口推諉病人。總額預付能控制醫保基金超支，降低政府財政風險，但是不符合醫、患、保三方共贏的原則，更不符合“以病人為中心”的原則。

按項目付費的優點是操作簡單，但缺點是費用無法控制；按病種付費方式在國外已有多年實踐，在國內已有不少地方進行試點。按病種付費的優點是能有效控制醫療資源浪費，如果結合臨床路徑管理還可以提高醫療服務質量和效率，而缺點是，操作復雜，運行成本較高，無法避免造假騙保現象；按人頭付費在國外被廣泛應用，如美國凱撒醫療集團等，國內的深圳、安徽和福建等地也在應用，該付費方式的優點是能有效遏制醫保基金的浪費和流失，操作簡單，不會出現推諉病人現象。缺點是對醫療服務提供方的要求很高，必須是既有大醫院，又有社區網點的緊密型綜合性醫療集團，而其他普通綜合醫院和專科醫院不適合用該方式；按床日付費無論在國內還是在國外都是一種十分傳統的付費方式，優點是操作簡單，缺點是控費效果不是太好；按點數付費的優點是能有效控制當地的總費用，缺點是操作復雜，因為要得出每個點數的實際價值，不僅要確定影響每個點數實際價值的各種因素，還要確定各種因素的合理權重，這也是一項復雜的系統工程。

選擇支付方式要從實際出發

由于各種醫保支付方式都有各自的特點，各有利弊，這就要根據當地的實際情況，選用不同的付費方式，進行不同付費方式的組合。

深圳羅湖醫共體將住院、門診、預防保健等實行按人頭付費；安徽天長和福建尤溪等縣域醫共體，也是由政府將當地居民的住院、門診、預防保健等費用和責任按人頭包干給醫共體（由于目前每家醫共體每年居民簽約人數相對穩定，所以也有人將其稱為總額包干、總額控制和總額預算，而實際上就是按人頭付費），而醫共體與其內部各成員單位則實行按病種付費結算，并實行臨床路徑管理。

應當說，這是目前國內較科學較理想的多元復合式醫保支付方式。由于有了從組織體系到醫保支付方式的創新，因而醫共體不僅實現了分組診療，而且實現了從重視醫療收入到重視居民健康的觀念轉變。對于目前還沒有或不準備建羅湖和天長式醫共體（醫療集團），只有普通綜合性醫院和專科醫院（包括專科醫療集團）的地方，并不適合門診和住院采用按人頭付費方式，這些地方應當更適合采用醫保機構直接與醫療機構實行門診按人頭付費，住院按病種付費等方式結算。對于一些精神病等特殊病種目前也只能實行按床日付費。

創新手段實現醫保合理利用

醫保支付方式的合理應用，除了支付方式有良好的內在機制外，還必須有良好的配套措施和外部條件。

目前，在全球有良好聲譽的是美國凱撒醫療集團模式。對凱撒模式起關鍵作用的是：理想的組織形式（既有能承擔各種疑難雜癥的醫療中心，也有能方便患者就近就醫的眾多社區網點，這為會員健康保障提供了硬件條件）+理想的醫保（健保）支付方式（會員保費由集團自負盈虧，也就是住院、門診和預防保健等都按人頭付費，因而集團所追求的不是從會員身上獲得醫療收入，而是想方設法讓會員不生病和少生病）+理想的互聯網技術（通過現代化的電子信息技術，打破時空限制，為會員提供便捷的醫療健康服務）。將這三者加在一起，實現了1+1+1＞3。

羅湖和天長醫共體模式與凱撒醫療集團模式的“醫療集團+保險+按人頭付費+互聯網”的做法完全相同，所不同的是，前者的規模更大，條件更好，前者完全由市場推動，而后者目前因是初始階段，只能暫時由政府來推動。隨著政府職能的轉換，隨著非公立醫共體（醫療集團）的建立和發展，同時放開居民對醫共體的自主選擇權，打破醫共體的區域限制，促使醫共體之間公平競爭和整合，醫共體必將規模越來越大，實力越來越強，再借助醫保支付方式改革的力量，未來，中國式的凱撒醫療集團和醫共體一定會在全國各地涌現。

醫保信息需要更加公開透明

我國現有的醫保支付是一種統賬結合的支付方式，也就是門診一般由參保人的個人賬戶支付，而住院和某些慢性病種由社會統籌支付。一直以來，許多地方的參保人并不知道自己的個人賬戶是否按時按規定劃入醫保基金，參保單位和個人也不知道社會統籌基金使用情況。

一個地區的醫保基金財務狀況，在很大程度上反映了當地醫保支付方式的應用效果，因而醫保基金的財務狀況（包括個人賬戶和統籌基金）都應當向參保單位和個人公開。具體方法很簡單，在相關的專業網站上，只要輸入參保人的賬號和密碼就可隨時看到自己的賬戶資金收支情況和當地統籌基金使用情況。而且參保人還可在網上提出相關意見和建議，管理機構也應給予必要的回復。

除應向參保單位和個人公開相關信息外，還應向定點醫療機構公開相關信息。因為只有建立了公開透明的醫保信息制度，才能更好地接受社會監管和吸收公眾智慧，才能讓我國的醫保管理工作更加廉潔、公正和高效。