促使醫院向管理要效益

醫?；鹱鳛獒t院醫療保障的資金來源，是解決醫改三大難題的切入點，以醫保支付方式改革作為抓手必然推進公立醫院改革，醫院如何對有限的醫?；疬M行合理使用成為改革成功的關鍵。

《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》提出：自2017年起，進一步加強醫?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。醫保支付方式改革對醫院管理提出了多方面的挑戰。

醫保改革推動醫院改革

當前，實行的醫保結算方式導致醫院通過大處方、過度檢查、過度治療來增加收入。醫保沒有發揮監管作用，醫?；鹩欣速M現象。新的政策是要從根本上改變醫院和醫生的利益模式，改變僅以“三大目錄”來約束醫院診療行為的局面。國家對醫保的投入逐年增多，目的是提高人民群眾的醫療保障水平；而人民群眾對健康的期望值也逐年提高，醫?；鸬挠邢扌耘c健康需求的無限性矛盾日益顯現。要盡可能保證人民群眾的健康需求，只能通過提高醫?；鸬氖褂眯蕘韺崿F，醫療保險支付方式改革勢在必行。

政府對醫保的投入相對不足，增加個人按比例征繳基金又受到經濟條件的制約，醫保主管部門通過支付方式改革，將部分因基金不足導致的風險轉嫁給醫院，醫院醫?；鸬氖褂檬艿絿栏竦谋O管，包括基本藥品使用，藥占比，檢查化驗占比，治療費占比，次均住院費，次均住院日，個人自付率，人次人頭比等，醫院運營風險加大。此次醫保支付方式的改革必然推動公立醫院改革的進程，促使公立醫院從外在的規模擴張模式，向注重內在質量效益增長的模式發展，促使醫院管理從粗放式經營向精細化管理發展。

醫院管理要向精細化發展

精細化的全面預算管理——國家衛生計生委2015年印發《公立醫院預決算報告制度暫行規定》和《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》，不僅對公立醫院財務預算管理提出了總體要求，而且提出了主要任務和措施，通過加強財務管理，強化預算約束促使公立醫院姓“公”。以加強財務和預算管理為抓手，深化公立醫院體制機制改革，解決群眾看病就醫問題。推行全面預算管理，規范公立醫院收支運行，強化預算約束，提高公共資源利用效益。加強成本核算和控制，強化績效考核，合理控制醫院運行成本。

精細化的成本核算——在實行醫療業務成本核算的基礎上，逐步實行醫院全成本核算，以全面反映醫院經濟運行狀況。醫療成本在醫療市場競爭的形勢下逐年上升，而醫療服務價格增長緩慢，面對勞動力成本快速上升，醫院發展經營需要經濟支持，精細化成本核算成為關鍵。面對“三醫聯動”、單病種付費，DRGs付費的實行，精細化成本核算成為醫院醫保管理的基礎條件，為醫院醫保決策提供必要的參考數據。

精細化的成本管理——醫療成本的管理大于成本的核算，算的目的是管，只有管理好，醫療成本才能降下來，醫院內在質量效益才能得到提高。以往醫療成本核算多采取結余提成模式，導致臨床科室關注收入的增長而忽略成本的增長，通過增加收入消化成本。但是DRGs付費制度的施行，有可能導致增收不增效，醫保基金不買單。所以，精細化成本核算的基礎上，實行精細化成本管理才能降低醫療成本。

精細化的效益分析——醫院的經濟管理是院長必須掌握的一門學問，在新的經濟形勢下，院長必須知道經濟規律是不以人的意志為轉移的，只有關注醫院經濟效益，分析醫院運營效益才能為醫院經濟發展做出正確的決策。

精細化的績效管理——《指導意見》明確提出：完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。醫院內部管理離不開績效管理，如何將收支結余提成模式轉化是關鍵。收支結余提成制度體現的是多收多得而不是多勞多得。醫保支付制度的改革，必然影響醫院績效分配制度改革，DRGs及病種績效工資核算制度必然應運而生。