危重癥患者腸內營養的護理

陳潔

南京市中醫院 210006

危重癥患者腸內營養的護理

陳潔

南京市中醫院 210006

腸內營養（EN）是指經胃腸道提供代謝需要的營養基質及其它營養素的營養支持方式。危重癥患者存在機體營養迅速下降，給予合理的營養治療可使機體的分解代謝降低，避免患者出現嚴重營養不良[1]。EN對維持腸黏膜屏障功能及胃腸道正常結構和生理功能，減少細菌移位，防止肝內膽汁淤積具有重要意義[2]。

1.對象

2014年6月一2016年6月，ICU鼻胃管EN的患者有72例，男性40例，女性32例，平均年齡68歲。其中重癥胰腺炎3例，重癥肺炎16例，肺部感染18例，急性腦梗死12例，AECOPD17例，CPR術后6例，。

2.方法

2.1 EN方式 采用復爾凱鼻胃管，床頭抬高＞30°，營養泵持續均勻輸注營養液。

2.2 護理

2.2.1 EN液 能全力每瓶500ml，含500熱卡能量，營養均衡，含多種膳食纖維，能促進胃腸蠕動，利于營養吸收。

2.2.2 速度控制 濃度及量應從小到大，速度由慢到快，危重癥患者腸胃功能較弱，大量快速輸注可引起惡心、腹脹等不良反應。應先以10～20ml／h的速度，用營養泵持續泵入，若無不適，則調整到50—60ml／h，24h調整至lOOml／h，并視患者情況調整。

2.2.3 溫度控制 危重癥患者腸黏膜對溫度的適應較差，過低可致痙攣性腹痛、腹瀉，我科使用自動恒溫增溫儀可將溫度控制在35℃～37℃。

2.2.4 留置及固定 保持鼻胃管放置深度不變，每班交接，妥善固定，防止牽拉折疊，保持通暢。每次輸注前后以及輸注時每4h用溫水20ml沖管1次，保持管道通暢，防止堵管。

2.2.5 口腔護理 輸注營養液不經口使唾液分泌減少，口腔黏膜及舌頭干燥，要注意口腔護理，保持口腔濕潤，防止感染。

2.2.6 心理護理 操作前，向患者或家屬介紹EN的優點及并發癥，如需長期置管做好解釋。

2.2.7 并發癥

2.2.7.1胃管誤入氣管 胃管誤人氣管發生率為18%～26%。插胃管時需及時判斷胃管在胃內：①抽吸有無胃液，并觀察吸出液體的顏色與性狀，測定吸出液體的pH值，胃液pH值為0.9～1.5（此法不用于使用制酸劑的病人）；②注入空氣，在胃部聽診有無氣過水聲；③將胃管末端置于水中，觀察有無氣體逸出；④X線檢查是判斷胃管置入位置的金標準。

2.2.7.2 管道堵塞

2.2.7.2.1 原因 ①管道細長，復爾凱鼻胃管長1168mm，內徑3.15-3.30 mm；②營養液黏稠，未按時沖洗管道，或沖管方法不正確；給藥時未充分碾碎，藥物或營養液黏附管腔內壁，使管腔變窄而逐漸發生堵塞。

2.2.7.2.2 預防 ①喂養前后，持續輸注時每隔4 h及給藥（充分碾碎藥物）前后用20 m1溫水脈沖式沖洗管道；②輸注較黏稠的營養液要充分搖勻；③營養泵持續輸注對堵管有預防作用。

2.2.7.2.3 堵管處理 若輸注速度減慢或沖洗有阻力，可為管道部分或完全堵塞，可用20 ml溫水脈沖式沖洗，再用碳酸氫鈉15 ml注入管中停留數分鐘，以溶解管道內的黏附物，也可邊抽吸邊推注交替進行，使凝塊松動后抽吸出為佳，反復操作，直至通暢。

2.2.7.3 非計劃性拔管 因患者煩躁且約束不當引起，我科采用螺旋纏繞法固定鼻胃管，拔管率下降。對清醒病人加強宣教，對神志不清或燥動的病人適當約束。

2.2.8 并發癥

2.2.8.1 血糖紊亂 低血糖多發生于長期EN突然停止者，為避免發生應逐漸停止或補充適量的糖。高血糖多發生于老年或胰腺病患者，應改用低糖飲食或胰島素或降糖藥控制并監測。

2.2.8.2 高鈉血癥性脫水 由滲透性腹瀉、糖尿或攝入不足及從饑餓狀態轉入高糖飲食引起。應逐漸增加飲食的濃度與量，并監測血清電解質、尿素氮及出入量。

2.2.9 誤吸 年老體弱或昏迷患者，有食道返流者尤易發生。病情允許床頭抬高＞30°，注意EN溫度及速度。如發生誤吸，立即停止鼻飼，取頭低右側臥位，吸除氣道內吸入物并胃腸減壓，避免嚴重后果。

2.3 觀察指標 營養支持前和支持lOd后，測肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、血紅蛋白（Hb）和肝功能。每天算氮平衡[排氮量=（24h尿的尿素氮+2）g/d]，并觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐、便秘等癥狀。

2.4 統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件包進行數據處理，計量資料的比較采用重復測量的F檢驗。

表1 營養支持前后各項指標比較（±s）

表1 營養支持前后各項指標比較（±s）

指標 TSF*（mm）AMC（cm）Hb（g/L） ALT（U/L）AST（U/L）EN前 12.1±1.8 26±3 136±28 20±13 28±11 EN后 11.7±2.1 24±3 138±31 41±25 34±17

3.結果

營養支持前后的TSF、AMC、Hb、丙氨酸轉氨酶（ALl）、天冬氨酸轉氨酶（AST）的差別均有統計學意義（P均＜0.05）。

4.討論

研究證實，危重病時的營養支持在降低病死率、減少并發癥和促進康復方面均起著重要作用[3]。相比腸外營養（PN），EN的優點：①更符合人體的生理；②直接營養胃腸道，防止細菌易位；③保證腸道免疫及化學屏障作用；④有利于肝的代謝并加快膽汁的生成和分泌，減少了肝損害和膽道并發癥的發生。

5.小結

營養支持是ICU患者治療的重要組成部分。危重患者的營養支持應根據其臨床指標盡早采用EN，選用合適的配方和正確的應用時機。護士必須掌握EN的正確輸注方法、鼻胃管及并發癥護理，根據不同疾病掌握好護理重點，以達到滿意效果。

[1] Villet S，Chiolero RL，Bollmann MD，et AL.Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients[J]，Cli Nutr，2005，24：502ˉ509.

[2] 蔣朱明，昊蔚然.EN[M]北京：人民衛生出版社，2002：355ˉ378.

[3] 黎介壽.EN——外科臨床營養支持的首選途徑[J].中國臨床營養雜志，2003，11（3）：171ˉ172.

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1672-5018（2017）01-118-01