心肌損傷標志物水平變化與膿毒癥心肌病患者的預后質量分析

蔡莉芬 侯桂英 董建霞 劉春玲 張瑞芬

·論著·

心肌損傷標志物水平變化與膿毒癥心肌病患者的預后質量分析

蔡莉芬 侯桂英 董建霞 劉春玲 張瑞芬

目的探討心肌損傷標志物在膿毒癥心肌病患者預后評估中的應用價值，為臨床進一步觀察和治療膿毒癥合并心肌損傷提供參考依據(jù)。方法以30 d是否生存為標準，將50例膿毒癥心肌病患者分為2組，采用ELISA試劑盒檢測確診當天和第3天、第6天、第12天cTnI和CK-MB含量變化，分析cTnI和CK-MB濃度變化在膿毒癥心肌病患者預后質量預測中的作用。結果30 d存活組患者各個時間點cTnI、CK-MB含量及APACHEⅡ評分均顯著低于30 d死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患者確診當天，cTnI含量與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(r=0.35，P<0.05)；第3天和第6天，cTnI含量與APACHE Ⅱ評分呈顯著正相關(r=0.31，r=0.41，P<0.05)；第12天時，cTnI含量與APACHEⅡ評分無相關性(r=0.25，P>0.05)。結論cTnI和CK-MB濃度升高能反映嚴重膿毒癥患者伴有心肌損傷，cTnI水平變化與膿毒癥心肌病患者的預后質量密切相關，監(jiān)測cTnI在體內的含量變化對預測膿毒癥患者的預后質量具有重要的指導意義。

膿毒癥；肌酸激酶同工酶；肌鈣蛋白I；預后質量

膿毒癥是以全身炎性反應和多器官衰竭為主要特征的一類復雜性臨床綜合征，膿毒癥具有較高發(fā)病率和致死率，據(jù)相關研究統(tǒng)計，膿毒癥患者的病死率可高達50%～65%[1,2]。近年來，膿毒癥的發(fā)病率仍有不斷升高的趨勢，已經引起了廣泛的臨床重視。膿毒癥患者一般合并多器官衰竭，而心臟衰竭是多器官功能衰竭的常見表現(xiàn)。多數(shù)膿毒癥患者會合并心肌損傷，因此加強膿毒癥心肌病的研究，對改善器官功能和降低病死率，具有十分重要的臨床價值。cTnI和CK-MB是目前公認的心肌損傷標志物[3]。cTnI是一種橫紋肌上的結構蛋白，在心肌損傷的診斷中具有較高的特異性和敏感性，是臨床上最常見的心肌損傷檢測指標之一。CK-MB能反應早期心肌損傷，其特異性和敏感性稍差于cTnI，但仍不失為重要的心肌損傷檢查指標。在臨床檢查中一旦檢出cTnI、CK-MB陽性，即可判斷為心肌損傷。本課題旨在通過研究心肌損傷標志物在機體內含量變化與膿毒癥心肌病患者的預后質量的相關性，為評估膿毒癥患者的預后質量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年12月確診為膿毒癥的患者50例，其中男27例，女23例；年齡18～80歲，平均年齡(69.35±7.02)歲；以30 d是否生存為標準，將50例膿毒癥心肌病患者分為2組。全部病例均來源于石家莊市第五醫(yī)院ICU病房，本研究經醫(yī)院倫理委員會討論后批準。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入標準 (1)全部入組患者均符合美國胸科醫(yī)師學會以及危重病醫(yī)學會2011年聯(lián)席會議制定的有關于膿毒癥的診斷標準[4]；(2)年齡18～80歲；(3)實驗室檢查：白細胞計數(shù)>12×109/L，血漿C-反應蛋白>正常值2個標準差，降鈣素原>正常值2個標準差，血小板減少(<100×109/L)，高膽紅素血癥(總膽紅素>70 mmol/L)，肌酐增加>44.2 μmol/L，凝血功能異常(PT-INR>1.5或APTT>60 s)，高乳酸血癥(>3 mmol/L)；(4)血流動力學檢查：低血壓(收縮壓<90 mm Hg，平均動脈壓<70 mm Hg或成人收縮壓下降>40 mm Hg，或低于年齡正常值之下2個標準差)，心臟指數(shù)(CI)>3.5 L·min-1·m-2，混合靜脈血氧飽和度(SvO2)>70%；(5)患者或家屬知情并同意參與本研究。

1.3 排除標準 (1)年齡<18歲或>80歲；(2)急性肺栓塞；(3)合并冠心病、急性心肌炎、肺心病、高血壓性心臟病、急性心梗等器質性心臟病；(4)既往心臟手術史；(5)合并肝、腎等器官功能障礙者；(6)研究期間不配合資料收集者。

1.4 檢測方法 全部患者在確診當天和第3天、6天、12天采取靜脈血3 ml，取血后離心分離血清，備用。采用ELISA法檢測CK-MB 、cTnI的含量：(1)CK-MB 檢測：采用E170全自動電化學發(fā)光儀(瑞士Roche公司)檢測CK-MB活性，定量檢測試劑盒由溫州東甌津瑪生物科技有限公司。(2)cTnI檢測：采用ACCESS化學發(fā)光儀檢測cTnI活性，定量檢測試劑盒由美國貝克曼庫爾特有限公司提供。上述試驗操作嚴格按說明書進行。心肌損傷陽性標準：cTnI>0.04 ng/ml；CK-MB>25 U/L。

1.5 病情評估及心功能檢測 患者入ICU病房后，立即采用APACHEⅡ評分評價膿毒癥心肌病患者的病情和預后質量；采用心臟彩超儀(型號ACSON512，美國飛利浦公司)動態(tài)監(jiān)測患者的心臟的搏動、心腔內結構以及患者的血流變化情況。

2 結果

2.1 30 d存活組和30 d死亡組cTnI、CK-MB指標比較 剔除30 d死亡組中1例死亡患者的臨床數(shù)據(jù)，30 d 存活組患者各個時間段cTnI、CK-MB含量顯著低于30 d死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2，圖1、2。

觀察指標30d存活組(n=25)30d死亡組(n=24)P值cTnI(ng/ml) 當天0．62±0．210．92±0．350．038 第3天0．75±0．141．33±0．410．018 第6天0．98±0．221．45±0．240．023 第12天0．51±0．081．25±0．110．001CK?MB(U/L) 當天15．25±0．1123．56±0．340．031 第3天13．68±0．1922．24±0．500．008 第6天13．23±0．1219．62±0．380．023 第12天10．54±0．0914．65±0．410．046

2.2 30 d存活組和30 d死亡組APACHEⅡ評分比較 30 d存活組患者各個時間段APACHEⅡ評分顯著低于30 d死亡組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3，圖3。

2.3 cTnI與APACHEⅡ評分相關性 患者確診當天，cTnI含量與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(r=0.35，P<0.05)；第3天和第6天，cTnI含量與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(r=0.31，r=0.41，P均<0.05)；第12天時，cTnI含量與APACHEⅡ評分不具有相關性(r=0.25，P>0.05)。見表4。

圖1 cTnI比較

圖2 CK-MB比較

表3 APACHEⅡ評分比較分

圖3 APACHEⅡ評分比較

表4 cTnI與APACHEⅡ評分相關性

3 討論

膿毒血癥是機體感染后發(fā)生的一些列炎性反應，若不能得到及時糾正，可能會引起機體內多器官衰竭，直接威脅患者的生命安全。心臟功能障礙是危重患者多器官功能衰竭的常見表現(xiàn)，大約50%或以上的膿毒癥患者存在心肌功能障礙。有學者指出，合并心肌抑制的膿毒血癥或濃毒性休克患者的死亡率高于無心肌抑制患者，因此臨床上明確膿毒血癥對心肌功能損害對患者盡早診斷和治療具有至關重要的意義[5]。膿毒癥對心肌損傷的影響機制：臨床上關于膿毒血癥合并心肌病的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一說法，但大多認為可能與炎性細胞因子的釋放、內毒素、一氧化氮等炎性介質的釋放密切相關。早期膿毒癥患者體內的炎性因子大量釋放，會不同程度加重機體內的炎性反應，加之線粒體功能障礙，使得體內的能量產物減少，此時易造成血管舒張，血容量不足，使得心臟充盈不足和心輸出量減少，長此以往會引起體內組織和器官供氧不足，進而誘發(fā)包括心臟在內的多器官衰竭。腎上腺素過度興奮也會引起心肌破壞。其次，膿毒癥患者常伴有心間質性水腫，可能引起心臟順應性和收縮功能降低，造成心功能異常。后負荷也會影響患者的心功能，肺動脈高壓會增加右心負荷，并損傷左心的功能，降低心肌收縮力，最終形成心肌病。對于膿毒癥患者的血流動力學異常情況，臨床上常用液體復蘇逆轉[6]。

cTnI、CK-MB等酶學標志物是檢測早期心肌損傷的重要標志物[7]。心肌肌鈣蛋白是橫紋肌收縮的重要調節(jié)蛋白，由三種不同基因的亞基組成：cTnT、cTnI和TnC。其中TnC在心肌和骨骼肌中的含量相近，對心肌損傷判斷無實際意義。cTnI和cTnT在心肌細胞受損時會釋放到血液中，是目前診斷心肌損傷的重要標志物[8]。一般在心肌受損后4～12 h可檢測到cTnI、CTnT水平明顯升高。CK-MB是CK的同工酶，主要來源于心肌細胞[9]。當心肌細胞受損，尤其是發(fā)生急性心肌梗死時，CK-MB會大量分泌進入血液循環(huán)，一般在損傷后4～6 h能檢測到血液中的CK-MB快速升高，CK-MB可在24 h達到峰值，72 h后則會逐漸恢復至正常。

本研究通過監(jiān)測膿毒癥患者的cTnI、CK-MB水平變化。結果發(fā)現(xiàn)，30 d存活組患者各個時間段的cTnI、CK-MB含量及APACHEⅡ評分均顯著低于30 d 死亡組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患者確診當天，cTnI含量與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(r=0.35，P<0.05)；第3天和第6天，cTnI含量與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(r=0.31，r=0.41，P均<0.05)。APACHEⅡ評分是危重癥患者病情分類和預后評估的重要評估方法，其分值越高，表示病情越重，預后質量越差，患者的病死率越高[10]。因此上述研究結果提示，膿毒癥患者早期階段的cTnI含量變化有助于進行病情判斷和預后評估，可以在一定程度上幫助臨床醫(yī)生判斷病情和制定治療決策，具有十分重要的臨床應用價值。

膿毒血癥對心肌肌鈣蛋白的影響機制分析：內毒素、炎性因子、自由基等物質的含量升高，會對心肌造成不同程度的損傷，并引起細胞膜通透性增加，加上細胞內途徑的活化會引起心肌肌鈣蛋白裂解，導致部分肌鈣蛋白的裂解產物釋放到血液中，從而引起全身肌鈣蛋白含量升高。血清心肌標志物濃度與心肌損害范圍呈正相關，也就是說心肌肌鈣蛋白濃度越高，預測的危險越大。

本研究存在一定的不足。入組的部分患者年齡偏大，其中不乏合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病老年患者，可能會對試驗結果造成一定的影響。另外，本研究的統(tǒng)計人數(shù)偏少，統(tǒng)計學結果可能存在一定的不準確性。因此心肌損傷標志物與膿毒癥心肌病患者的預后質量的相關性和相關機制仍有待進一步研究和確證。

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7 田慈,謝苗榮.膿毒癥心肌損傷機制的研究進展.臨床和實驗醫(yī)學雜志,2013,12:148-150.

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050021 河北省石家莊市第五醫(yī)院ICU

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.025

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