黃芪注射液聯合左卡尼汀治療兒童病毒性心肌炎對心率減速力及心律變異性的影響

曹愛華 龐艷雷 宋文靜

·論著·

黃芪注射液聯合左卡尼汀治療兒童病毒性心肌炎對心率減速力及心律變異性的影響

曹愛華 龐艷雷 宋文靜

目的探討黃芪注射液聯合左卡尼汀對兒童病毒性心肌炎心率減速力(DC)及心率變異性(HRV)的影響。方法將80例病毒性心肌炎患兒隨機分為A組、B組、C組，A組(26例)在常規治療基礎上加用黃芪注射液；B組(27例)在常規治療基礎上加用左卡尼汀，C組(27例)在常規治療基礎上聯合應用黃芪注射液和左卡尼汀，對所有病毒性心肌炎患兒在治療前及治療后均進行24 h動態心電圖檢查，運用動態心電圖系統采集患兒的心電信號進行DC和HRV各項指標的分析。結果3組治療后DC值及HRV時域指標的各項參數值較治療前均明顯升高(P<0.05),HRV時域指標主要包括RR間期總體標準化差(SDNN)、RR間期均值的標準差(SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根值(RMSSD)，且C組DC及SDNN、SDANN、RMSSD值比A、B組升高更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，A、B組DC及SDNN、SDANN、RMSSD值升高差異無統計學意義(P>0.05)。結論病毒性心肌炎患兒DC及HRV各時域值均降低，而DC及HRV各時域值能可靠反應迷走神經功能，可以作為患兒病情嚴重程度判斷、臨床治療指導的可靠依據。黃芪注射液與左卡尼汀均可改善迷走神經功能，對心肌有保護作用，兩者聯合應用，效果更佳。

黃芪注射液;左卡尼汀;病毒性心肌炎;心率減速力;心率變異性

兒童病毒性心肌炎(VMC)病情嚴重者會影響心功能甚至發生心力衰竭[1,2]，是患兒發生惡性心律失常和心臟性猝死(SCD)的高危因素，其發病機制尚未完全明確，故缺乏特效治療。目前認為其發病機制與病毒對被感染心肌的直接損害和病毒觸發人體免疫反應及自由基損傷心肌細胞有關[3]。有研究顯示，迷走神經功能因心肌細胞損傷會有不同程度降低，使其對機體的保護能力下降，導致猝死的發生增加。而黃芪注射液具有調節機體免疫功能，增強心肌細胞抗氧化能力，保護心肌細胞等作用[4]；左卡尼汀主要是促進代謝，通過改善心肌細胞供能，減少心肌細胞壞死[5]，在一定程度上對迷走神經有一定保護作用。曹曉曉等[6]發現病毒性心肌炎患兒均存在迷走神經受損，致使迷走神經張力下降，對人體保護作用減弱。心率減速力(DC)與心率變異性(HRV)是判斷心臟自主神經活動的重要指標，其降低提示心臟性猝死風險增加。DC主要是用來預警猝死發生風險高低，DC 值降低預示迷走神張力減低，猝死發生風險增加[7,8]。目前DC值已廣泛應用于預警心臟性猝死的發生[9]。HRV主要用來評價自主神經功能，其預測猝死方法的價值已得到認可。本研究觀察黃芪注射液聯合左卡尼汀治療病毒性心肌炎患兒后DC及HRV各時域值的變化、來指導病毒性心肌炎患兒的治療及評判其預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據2000年中華醫學會兒科學分會心血管學組制定的VMC診斷標準，收集2013年1月至2015年1月我院兒科住院的VMC患兒80例，其中男42例，女38例;年齡1～13歲，平均年齡(6.8±3.2)歲；排除先天性心臟病、心房顫動、三度及高度房室傳導阻滯呢、糖尿病、合并嚴重的心、肝、腎功能不全、急性傳染性疾病。80例患兒被隨機分為A組26例，B組27例，C組27例。3組性別比、年齡、病情嚴重程度及生活方式等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 3組均給予常規治療，A、B組在常規治療的基礎上分別加用黃芪注射液(石家莊神威藥業有限公司)1～2 ml/kg+5%葡萄糖250 ml，左卡尼汀注射液(常州蘭陵制藥有限公司)100 mg/kg+5%葡萄糖250 ml靜脈滴注。C組在常規治療的基礎上聯合應用左卡尼汀和黃芪注射液，用法同上。1次/d，療程14 d。

1.3 評價方法 患兒在治療前后均佩戴十二導聯動態心電圖(北京世紀今科)，采集24 h心電信號,由計算機自動算出DC值及HRV各時域參數。(1) DC正常值標準：DC>4.5 ms為猝死低危值，2.5～4.5 ms 為猝死中危值，DC<2.5 ms為猝死高危值，提示迷走神經張力過低，對心臟的保護作用顯著下降[5]。(2)HRV各時域值：總標準差(SDNN)反映自主神經整體的變化；SDANN主要反映24 h自主神經功能平均變化，差值均方根(RMSSD)反映迷走神經張力大小。

2 結果

2.1 治療前后各組DC值及HRV各時域值比較 3組VMC患兒治療后DC均較治療前明顯升高(P<0.05)，A、B組患兒治療后DC值比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后C組患兒與A、B組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別DC值(ms)治療前治療后A組(n=26)4．17±1．345．46±1．43?#B組(n=27)4．08±1．265．52±1．67?#C組(n=27)4．13±1．286．92±1．45?

注：與治療前比較，*P<0.05，與C組比較，#P<0.05

2.2 治療前后SDNN值比較 3組VMC患兒治療后SDNN值較治療前明顯升高(P<0.05)，A、B組患兒治療后SDNN值比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后C組患兒SDNN與A、B組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別SDNN治療前治療后A組(n=26)116．74±37．24129．38±32．43?#B組(n=27)115．98±38．23130．54±33．42?#C組(n=27)116．28±36．27137．67±36．24?

注：與治療前比較，*P<0.05；與C組比較,#P<0.05

2.3 治療前后SDANN值比較 3組VMC患兒治療后SDANN值較治療前明顯升高(P<0.05)，A、B組患兒治療后SDANN值比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后C組患兒SDANN與A、B組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別SDANN治療前治療后A組(n=26)106．43±35．46119．35±34．26?#B組(n=27)107．98±36．82120．58±35．74?#C組(n=27)106．82±37．23126．64±36．27?

注：與治療前比較，*P<0.05；與C組比較,#P<0.05

2.4 治療前后RMSSD值比較 3組VMC患兒治療后RMSSD值較治療前明顯升高(P<0.05)，A、B組患兒治療后RMSSD值比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后C組患兒RMSSD與A、B組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

病毒性心肌炎是兒科常見病，重者起病急、發展快，猝死風險較高，其發病機制與病毒侵犯心肌和病毒

組別RMSSD治療前治療后A組(n=26)43．27±17．6449．26±18．56?#B組(n=27)42．28±16．5850．76±19．23?#C組(n=27)43．98±18．2260．38±20．67?

注：與治療前比較，*P<0.05；與C組比較,#P<0.05

觸發人體免疫反應、自由基損傷引起心肌損害有關，從而造成心肌傳導系統電生理特性發生異常改變[6]，導致患者心肌電不穩定，迷走神經張力降低，對心臟保護作用明顯減弱，使心臟猝死發生率明顯升高[9]。

心率減速力(DC)是德國慕尼黑心臟中心發現的用于篩選和預警猝死高?；颊叩囊环N新的無創心電技術，其通過對24 h心率的整體趨向性分析及減速能力的測定，來定量評估受檢者迷走神經張力的高低，當減速力降低時提示迷走神經的張力降低，對人體的保護性作用下降，使患者猝死的危險性增加。而心率減速力正常時，提示迷走神經張力正常，受檢者屬于猝死低?；颊遊10]。兒童病毒性心肌炎致殘率及死亡率均較高，故在病毒性心肌炎患兒中應該加強 DC值檢測，以提早評估患兒病情輕重，同時還可用于評價臨床療效，盡最大努力減少猝死等惡性事件發生，目前，國內對病毒性心肌炎患兒藥物治療前后DC值的變化趨勢尚無研究，本研究通過觀察病毒性心肌炎患兒不同藥物治療前后的DC 值變化，發現病毒性心肌炎患兒治療前的DC 水平較低，治療后DC值水平明顯升高，預示該類患者通過藥物積極治療，猝死風險有不同程度降低。提醒臨床醫生加強對該病重視程度，及早進行藥物治療。

HRV是預測心臟性猝死的另一個重要的有價值的指標，已應用于臨床多年，其主要反映自主神經系統的活性、用于定量評估心臟交感神經與迷走神經張力及其平衡性。主要通過測量連續正常P-P間期變化的變異性來反映心率變化程度、規律，從而用以判斷其對心血管活動的影響。HRV降低表示交感神經活性增高，室顫閾降低，猝死風險增加；HRV升高為迷走神經張力增高，提示室顫閾升高，猝死風險降低。而本研究病毒性心肌炎患兒的HRV各時域值均較低，提示有猝死風險，應早期發現，積極治療。

左卡尼汀是肌肉細胞尤其是心肌細胞的主要能量來源，其主要功能是促進脂類代謝，用于能量儲備，是三磷酸腺苷合成的后備力量。足夠量的游離卡尼汀可以使堆積的脂酰-CoA進入線粒體內，減少其對腺嘌呤核苷酸轉位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進行，為心肌細胞提供足夠能量，促進心肌細胞收縮功能的回復，最大程度修復和保護受損的心肌細胞[5]?？嵬∵€能穩定心肌細胞膜，增加缺氧組織對氧的利用，使組織含氧量增加，改善心肌細胞缺血再灌注損傷，同時能提高細胞色素C還原酶、細胞色素氧化酶的活性[11]，故其一方面能改善缺血心肌的能量代謝，另一方面能提高心肌細胞的抗氧化能力，使受損細胞免受破壞，保證心肌細胞正常生理功能的作用。多項基礎與臨床研究發現黃芪能夠穩定線粒體膜結構， 促凋亡基因 bax 的作用與復制，保護心肌細胞，修復人體免疫系統過激反應對心肌細胞的損傷，還可以提高人體胞漿內谷胱甘肽以及血清超氧化物歧化酶的含量，降低丙二醛含量，減少氧化應激對心肌的損害[12]。本次研究的結果也表明，黃芪注射液與左卡尼汀聯合應用，DC和HRV的改善明顯優于兩藥的單獨應用，故對患兒治療效果優于單獨應用上述任何一種藥物，差異有統計學意義(P<0.05)。

本研究中，3組VMC患兒治療后DC值及HRV各時域值均較治療前升高，尤其黃芪注射液聯合左卡尼汀治療組DC值及HRV各時域值升高均大于單獨應用黃芪注射液或左卡尼汀治療組，提示兩者聯合應用能更快更好提高迷走神經力，改善心肌能量代謝，縮短損傷的心肌細胞恢復時間，減輕心功能損害，減少惡性心律失常及猝死的發生率，在小兒VMC治療中值得廣泛推廣應用。

1 Frasure SE,Siadecki SD,Saul T,et al．Viral myocarditis leading to acuteheartfailure in a young adult．J Emerg Med,2014,46:e75-e77.

2 Cheng Z,Li-Sha G,Yue-Chun L．Autonomic Nervous System in Viral Myocarditis:Pathophysiology and Therapy．Curr Pharm Des,2016,22:485-498.

3 Zhang Q,Xiao Z,He F,et al.MicroRNAs regulate the pathogenesis of CVB3-induced viral myocarditis.Intervirology,2013,56:104-113.

4 宋軍利，宋國，劉國峰，等.黃芪注射液聯合二磷酸果糖治療小兒病毒性心肌炎臨床效果觀察.中外醫療，2012,31:7-8.

5 陳書佩,方業明,郭來,等.心率減速力的臨床應用研究進展.中國循環雜志，2013,11:543-544.

6 曹曉曉，文紅霞，張京楊，等.學齡前兒童病毒性心肌炎心率變異性與心率減速力分析.臨床兒科雜志，2012,30:619-621.

7 王美英．170例小兒病毒性心肌炎的心功能改變及相關因素分析.中國婦幼保健,2015,30:2196-2199．

8 Corsten M,Heggermont W,Papageorgiou AP,et al．The microRNA-22 1/-222 cluster balances the antiviral and inflammatory responsein viral myocarditis.Eur Heart J,2015,36:2909-2919．

9 郭繼鴻.心率減速力檢測.臨床心電學雜志，2009,18:59-68.

10 Wu T,Chen J,Fan L,et al．Effects of Shenqi Fuzheng inj ection on Fas/FasL protein expression levels in the cardiomyocytes of a mouse model of viral myocarditis.Exp Ther Med,2016,11:1839-1846．

11 關偉.左卡尼汀與清開靈注射液聯合治療急性病毒性心肌炎臨床觀察.中國醫藥科學，2014，4：56-58.

12 關鳳英,李紅,于秀霞,等.援黃芪注射液對心肌細胞氧化應激性損傷的保護作用.中國康復理論與實踐,2010,16:830-832.

053000 河北省衡水市第四人民醫院心內科

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.036

R 542.211

A

1002-7386(2017)19-3003-03

2017-03-28)