經(jīng)尿道二次電切在非肌層浸潤性膀胱腫瘤治療中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

馬 力，王朋新，武立偉，曹磊濤，姚 新，田 翡

(河北省定州市人民醫(yī)院泌尿外科，河北 定州 073000)

·論著·

經(jīng)尿道二次電切在非肌層浸潤性膀胱腫瘤治療中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

馬 力，王朋新，武立偉，曹磊濤，姚 新，田 翡

(河北省定州市人民醫(yī)院泌尿外科，河北 定州 073000)

目的探討經(jīng)尿道二次電切治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的效果。方法將180例非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組80例，采用單次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；二次電切組100例，于電切術(shù)后4～6周行經(jīng)尿道二次電切術(shù)。比較2組手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā)率以及患者生活質(zhì)量評(píng)分，并分析二次電切術(shù)后腫瘤殘存率的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果2組手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二次電切組復(fù)發(fā)率(21.0%，21/100)明顯低于對(duì)照組(43.75%，35/80)(P<0.05)。二次電切組出院后1、6、12及18個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。經(jīng)Logistic回歸分析，腫瘤T1期、高分級(jí)、直徑>3 cm、廣基形態(tài)為影響二次電切手術(shù)后腫瘤殘存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)尿道二次電切治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤具有重要的臨床意義，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量；對(duì)于首次電切病理顯示為T1期、直徑>3 cm、高分級(jí)及廣基形態(tài)的腫瘤，建議行經(jīng)尿道二次電切治療。

膀胱腫瘤；經(jīng)尿道二次電切；生活質(zhì)量

非肌層浸潤性膀胱癌是最多見的膀胱腫瘤類型，約占膀胱腫瘤的65%～75%甚至更高[1]。目前臨床普遍認(rèn)為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是治療非肌層浸潤性膀胱癌的最佳方法,但TURBT術(shù)后腫瘤殘存率和復(fù)發(fā)率較高[2-3]。因此，如何降低膀胱電切術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率是臨床治療非肌層浸潤性膀胱癌需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。本研究對(duì)二次電切手術(shù)(Re-TURBT)在非肌層浸潤性膀胱腫瘤治療中的應(yīng)用進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月—2017年7月我院收治的非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者180例，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組80例，男66例，女14例，平均年齡(57.4±10.8)歲，單發(fā)腫瘤18，多發(fā)腫瘤62例，腫瘤平均直徑(3.05±0.65) cm，采用單次TURBT治療。二次電切組100例，男77例，女23例，平均年齡(56.8±11.3)歲，單發(fā)腫瘤33例，多發(fā)腫瘤67例，腫瘤平均直徑(3.25±0.76) cm，于電切術(shù)后4～6周行Re-TURBT治療。2組性別、年齡、腫瘤大小等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理證實(shí)非肌層浸潤性膀胱腫瘤，血尿生化檢查正常，未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：病理結(jié)果表明存在肌層浸潤者[4-5]，凝血功能障礙、過敏體質(zhì)及免疫功能異常者，合并嚴(yán)重肝腎功能不全或疾病者，伴有認(rèn)知障礙、精神病者以及發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.3 手術(shù)操作 TURBT術(shù)前給予全麻醉處理，患者取截石位，初步采用膀胱鏡觀察膀胱內(nèi)腫瘤的部位、大小、數(shù)量及周圍膀胱組織浸潤及其他相關(guān)情況等。將電切鏡頻率調(diào)試至100～300 Hz/次并置入膀胱，觀察腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)、位置及與輸尿管口的關(guān)系，對(duì)于直徑≤1 cm的有蒂乳頭狀腫瘤可直接切割其基底部，同時(shí)對(duì)基底部周圍0.5～1.0 cm正常組織進(jìn)行電切。對(duì)于直徑>3 cm的有蒂腫瘤可先將其蒂部切斷，再切除腫瘤基底部并深達(dá)肌層，最后切除腫瘤周圍2.0 cm內(nèi)正常膀胱黏膜，將上述3部分標(biāo)本分別送檢病理標(biāo)本。采用4%葡萄糖或山梨醇沖洗膀胱，并將血塊及組織碎塊清除出體外。完成所有腫瘤切除后留置三腔導(dǎo)尿管，以便后續(xù)導(dǎo)尿、充氣及連接液體膀胱沖洗[6-7]。術(shù)后2～3 d可拔除尿管，患者無排尿障礙、出血癥狀及其他并發(fā)癥即可出院。Re-TURBT采用標(biāo)準(zhǔn)電切術(shù)，基本操作同首次膀胱電切。由于腫瘤復(fù)發(fā)或首次切除不完全之間通常難以區(qū)分，故Re-TURBT部位包括：①與首次切除相同部位的腫瘤；②其他部位的可疑腫瘤。所有患者均于電切術(shù)后24 h內(nèi)，接受吡柔比星[8]膀胱灌注化療1次(吡柔比星用30 mg滅菌注射用水溶解)，此后1次/周，持續(xù)8周后改為1次/月，持續(xù)2年。若隨訪中出現(xiàn)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，行電切術(shù)后需要按上述周期重新開始膀胱灌注。手術(shù)切除標(biāo)本送病理檢查，按照2009年第7版膀胱癌TNM分期法進(jìn)行分期。如果膀胱鏡檢查時(shí)病理確定腫瘤已進(jìn)展為肌層浸潤性膀胱癌，則可建議患者選擇根治性膀胱切除術(shù)。

1.4 療效指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 研究期為術(shù)后18個(gè)月內(nèi)，療效評(píng)價(jià)的主要觀察指標(biāo)是術(shù)后1、6、12、18個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分以及術(shù)后18個(gè)月的腫瘤復(fù)發(fā)率。生活質(zhì)量主要從一般健康狀況、軀體疾病、精神健康、生理機(jī)能、生理職能5個(gè)維度評(píng)價(jià)，每個(gè)維度分值0～100 分，分值越高表示患者出院后生活質(zhì)量越高。每次隨訪由患者自行完成量表填寫。比較2組手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥(出血、膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、輸尿管開口損傷)。記錄Re-TURBT中腫瘤殘余率及術(shù)后病理診斷情況。術(shù)后至少每3個(gè)月復(fù)查1次膀胱鏡，若發(fā)現(xiàn)有膀胱黏膜異常，應(yīng)及時(shí)取活檢行病理檢查，確定術(shù)后18個(gè)月內(nèi)的腫瘤復(fù)發(fā)率及腫瘤分期進(jìn)展情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥比較 2組手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)并發(fā)癥(例數(shù))留置導(dǎo)尿管時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)二次電切組10055.2±15.776.3±2.411.5±2.2對(duì)照組 8045.5±16.534.6±3.710.4±2.3t/χ20.8762.8422.4451.914P0.5230.0920.1350.183

2.2 Re-TURBT術(shù)中情況及術(shù)后病理分期改變 100例Re-TURBT患者有47例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，其中33例發(fā)生位置與TURBT原發(fā)病灶相同，12例為原發(fā)病灶外腫瘤，2例為原發(fā)病灶合并其他位置腫瘤。TURBT術(shù)后病理診斷Ta期的42例患者，Re-TURBT后行病理檢查發(fā)現(xiàn)有11例進(jìn)展為T1期；而另外58例T1期患者在Re-TURBT后發(fā)現(xiàn)有15例進(jìn)展為T2期，腫瘤分期進(jìn)展率總計(jì)26.0%。見表2。

2.3 2組生活質(zhì)量評(píng)分及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 二次電切組術(shù)后1、6、12、18個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，術(shù)后18個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 Re-TURBT組術(shù)中情況及術(shù)后病理分期改變

表3 2組生活質(zhì)量評(píng)分及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

2.4 Re-TURBT術(shù)后腫瘤殘存危險(xiǎn)因素的單因素分析 TURBT術(shù)后病理顯示腫瘤分期(T1期)、腫瘤分級(jí)(高分級(jí))、腫瘤直徑(>3 cm)、腫瘤形態(tài)(廣基形)在Re-TURBT后腫瘤殘存率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 Re-TURBT術(shù)后腫瘤殘存危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.5 Re-TURBT術(shù)后腫瘤殘存率危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 結(jié)果顯示腫瘤T1期、高分級(jí)、直徑>3cm、廣基形態(tài)為影響Re-TURBT后腫瘤殘存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表5 Re-TURBT術(shù)后腫瘤殘存危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

目前，TURBT已成為國際公認(rèn)的治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的首選診治方法[9-10]。因其手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、膀胱可完整保留等優(yōu)點(diǎn)而深受臨床醫(yī)生與患者的青睞。但首次TURBT術(shù)后8周內(nèi)行Re-TURBT治療，腫瘤發(fā)現(xiàn)率可達(dá)17%～78%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)約有35%～42%的患者腫瘤分期會(huì)發(fā)生改變[11]。此外，患者單純行TURBT治療，其術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)35%～68.5%[12]。提示首次TURBT術(shù)后行Re-TURBT治療對(duì)于明確腫瘤分期、腫瘤徹底切除及降低復(fù)發(fā)率具有相當(dāng)重要的意義。

本研究結(jié)果顯示2組手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明Re-TURBT既不增加手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間，也不延長留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間和增加術(shù)后并發(fā)癥，較為安全；且術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于TURBT組，術(shù)后18個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)率顯著降低，提示Re-TURBT對(duì)于非肌層浸潤性膀胱腫瘤的治療具有良好效果。

腫瘤殘存率受到多種因素的影響，如腫瘤分級(jí)、分期、直徑、數(shù)目、侵犯深度、部位、分化程度等，以及既往腫瘤復(fù)發(fā)史、兩次電切間隔時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生操作技能等。有學(xué)者對(duì)125例不同腫瘤分期(Ta、T1期)的非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者首次TURBT術(shù)后4周行Re-TURBT，并進(jìn)行為期1～2年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤殘存率與其分期有關(guān)，具體表現(xiàn)為Ta期腫瘤患者首次TURBT術(shù)后其腫瘤殘存率為6%～8%，但T1期腫瘤患者術(shù)后的腫瘤殘存率則高達(dá)35%～80%，故提出腫瘤分期是影響腫瘤殘存率的重要因素這一結(jié)論[13]。Yang 等[14]報(bào)道單發(fā)與多發(fā)腫瘤首次TURBT后殘存率或早期復(fù)發(fā)率存在明顯差異，其研究結(jié)果顯示單個(gè)腫瘤行TURBT術(shù)后的殘存率或早期復(fù)發(fā)率僅為5%～7%，但當(dāng)腫瘤數(shù)目≥5時(shí)，其殘存率或早期復(fù)發(fā)率則高達(dá)26%～42%，故認(rèn)為腫瘤數(shù)目也是影響首次電切術(shù)后殘存率的重要因素。本研究也結(jié)果顯示腫瘤分級(jí)、直徑及廣基形態(tài)是影響Re-TURBT腫瘤殘存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Myung-Shin等[15]報(bào)道了95例首次TURBT時(shí)為淺表性腫瘤的患者，在Re-TURBT術(shù)后有18.75%經(jīng)病理證實(shí)有肌層浸潤；首次TURBT顯示腫瘤分期為Ta者，在Re-TURBT時(shí)25%轉(zhuǎn)變?yōu)門1期、9%轉(zhuǎn)變?yōu)門2期；首次TURBT顯示腫瘤為T1者，在Re-TURBT時(shí)有28%轉(zhuǎn)變?yōu)門2期。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因被認(rèn)為是首次分期錯(cuò)誤，并且發(fā)現(xiàn)首次TURBT時(shí)膀胱肌層組織的缺失是導(dǎo)致錯(cuò)誤分期的首要原因。本研究結(jié)果顯示，首次TURBT為Ta期的患者在Re-TURBT后發(fā)現(xiàn)12.5%進(jìn)展為T1期、6.25%進(jìn)展為T2期；而首次TURBT為T1期的患者在Re-TURBT后發(fā)現(xiàn)25.0%進(jìn)展至T2期。與Myung-Shin等[15]研究結(jié)果相符。提示Re-TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌不但安全有效，而且可更為準(zhǔn)確地判斷腫瘤分期。

綜上所述，Re-TURBT治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤具有重要臨床意義，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。尤其對(duì)于首次TURBT病理顯示為T1期、直徑>3cm、高分級(jí)及廣基形態(tài)的腫瘤，建議進(jìn)行Re-TURBT治療。

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(本文編輯：劉斯靜)

2017-08-14；

2017-09-04

馬力(1971-)，男，河北定州人，河北省定州市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事泌尿外科疾病診治研究。

R737.14

B

1007-3205(2017)09-1079-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.021