需要輔助通氣的高危早產(chǎn)兒臨床預后分析

蒲偉叢，馬 莉，劉翠青，劉淑華

(河北省兒童醫(yī)院新生兒科，河北 石家莊 050031)

·論著·

需要輔助通氣的高危早產(chǎn)兒臨床預后分析

蒲偉叢，馬 莉*，劉翠青，劉淑華

(河北省兒童醫(yī)院新生兒科，河北 石家莊 050031)

目的通過描述極低出生體質量兒病死率及主要不良預后支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)的發(fā)生率，分析其發(fā)生的危險因素，為進一步改善預后提供依據(jù)。方法對新生兒重癥監(jiān)護病房收治的需要輔助通氣的極低出生體質量兒139例臨床資料進行分析。結果納入患兒中BPD發(fā)生率為17.3%(24/139)，總病死率為32.4%(45/139)，BPD和(或)死亡發(fā)生率為41.0%(57/139)，存活患兒中BPD發(fā)生率為25.5%。病死患兒中37例系家屬放棄治療后死亡。低胎齡、呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)、高新生兒急性生理學圍產(chǎn)期補充評分(Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension-Ⅱ,SNAPPE-Ⅱ)、產(chǎn)前宮內感染為發(fā)生BPD和(或)死亡的獨立危險因素。結論需要輔助通氣的極低出生體質量兒病死率和(或)BPD發(fā)生率仍處于較高水平，放棄治療是病死率高的主要原因。低胎齡、RDS、高SNAPPE-Ⅱ、產(chǎn)前宮內感染為發(fā)生BPD和(或)死亡的高危因素。

嬰兒，極低出生體重；支氣管肺發(fā)育不良；危險因素

目前圍生醫(yī)學的發(fā)展已使得早產(chǎn)兒生存率有了大幅提高，但有研究表明早產(chǎn)兒存活率增高的同時，也帶來較高的傷殘率[1-2]，如支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)、嚴重顱內出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等，學齡期尚容易出現(xiàn)注意力缺陷、攻擊性強等行為問題[3]。不同醫(yī)院報道的早產(chǎn)兒不良預后發(fā)生率有很大差異，獲得本地區(qū)有關高危早產(chǎn)兒早期病死率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率的流行病學數(shù)據(jù)對于評估臨床決策及進一步開展早期干預措施改善預后尤為重要。河北省兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatalintensivecareunit,NICU)是華北地區(qū)規(guī)模較大的NICU，2010—2011年收治的127例需要機械通氣的極低出生體質量兒(verylowbirthweightinfant,VLBWI)總的院內病死率高達41.7%，接受肺表面活性劑治療者占48.0%，接受氣管插管機械通氣的患兒占49.6%[4]。自2011年以來，該NICU實施了系列質量改進措施，包括盡早采用無創(chuàng)輔助通氣、盡早應用肺表面活性劑、盡量減少插管機械通氣的使用、使用有肺功能監(jiān)測功能的呼吸機、采用目標容量控制通氣模式、設定早產(chǎn)兒目標氧飽和度在90%～95%、加強營養(yǎng)支持、改善NICU環(huán)境等。本研究通過描述2014—2015年河北省兒童醫(yī)院收治的需要輔助通氣的VLBWI病死率及主要并發(fā)癥發(fā)生率，分析其不良預后發(fā)生的危險因素，旨在評價質量改進措施實施的效果，以便為進一步改善高危新生兒預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年2月—2015年1月NICU收治的需要輔助通氣的極低出生體質量兒139例。胎齡24.6～34周，平均(30.1±1.9)周，出生體質量695～1 500g，平均(1 308±198)g，其中男嬰84例，女嬰55例，男女比例為1.53∶1。超低出生體質量兒8例(5.8%)，單胎83例(59.7%)，雙胎53例(38.1%)，三胎3例(2.2%)，剖宮產(chǎn)44例(31.7%)。17例(12.2%)為本院產(chǎn)科直接轉入，122例(87.8%)均由周圍縣級醫(yī)院轉入，其中90例(64.7%)由專業(yè)新生兒院前轉運接診入院。83例(59.7%)入院時存在低體溫(<35 ℃)，102例(73.4%)存在呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)合并呼吸衰竭。納入標準：生后7d內收入NICU；胎齡≤34周；需要接受24h以上輔助通氣的呼吸衰竭患兒，包括接受輔助通氣24h內死亡或放棄者及需要輔助通氣但在有效通氣措施建立前即放棄治療者[輔助通氣定義為氣管插管機械通氣和(或)無創(chuàng)輔助通氣包括經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasalcontinuouspositiveairwaypressure,NCPAP)、加溫濕化高流量鼻導管通氣(heatedhumidifiedhighflownasalcannula,HHHFNC)、經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nasalintermittentpositivepressureventilation，NIPPV)]。排除標準：合并嚴重先天發(fā)育畸形者。

1.2 觀察指標 ①母親妊娠合并癥、是否應用產(chǎn)前激素促胎肺成熟、分娩方式、出生時Apgar評分及復蘇情況等。②納入患兒的性別、胎齡、出生體質量、是否多胎妊娠、入院方式、總住院時間及住院費用等。③治療經(jīng)過及并發(fā)癥：包括原發(fā)疾病診斷、所接受的呼吸治療、是否應用肺表面活性劑及咖啡因、疾病嚴重程度、轉歸及并發(fā)癥等。主要并發(fā)癥包括：BPD、動脈導管開放(patentductusarteriosus，PDA)、院內感染、嚴重顱內出血、膽汁淤積綜合征、肺氣漏等。

1.3 研究中所用其他定義 本研究所有關于新生兒急性呼吸系統(tǒng)疾病及早產(chǎn)兒并發(fā)癥診斷標準均依據(jù)第4版《實用新生兒學》。BPD的診斷采用美國國家兒童保健和人類發(fā)展研究院2000年通過的BPD新診斷標準[5]。新生兒急性生理學圍產(chǎn)期補充評分(ScoreforNeonatalAcutePhysiologyPerinatalExtension-Ⅱ,SNAPPE-Ⅱ)系統(tǒng)包括多次驚厥、平均動脈壓、最低體溫、尿量、PaO2/FiO2、小于胎齡兒、5minApgar評分、出生體質量共9個項目。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；多因素Logistic回歸分析明確獨立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 圍產(chǎn)/分娩期資料 139例患兒中，34例(24.5%)有產(chǎn)前激素使用史，52例(37.4%)未用，53例(38.1%)不詳。母親妊娠合并癥：最常見為絨毛膜羊膜炎共36例(25.9%)，其次為胎膜早破16例(11.5%)、妊娠高血壓疾病12例(8.6%)、妊娠期糖尿病10例(7.2%)、胎盤早剝6例(4.3%)；新生兒窒息發(fā)生率為25.9%(36/139)，其中重度窒息發(fā)生率為5.0%(7/139)。

2.2 治療及臨床轉歸 接受氣管插管機械通氣患兒90例(64.7%)，其中10例(11.1%)第一次拔管失敗，需二次以上氣管插管機械通氣；插管患兒中存活者54例，接受插管機械通氣時間中位值為3d，插管時間在3d以內者占63.0%(34/54)。另外49例(35.3%)患兒僅接受了無創(chuàng)輔助通氣(NCPAP/HHHFNC/NIPPV)治療。77例(55.4%)接受了肺表面活性劑治療，RDS患兒應用肺表面活性劑的比例為75.5%(77/102)。97例(69.8%)應用過咖啡因治療。

139例患兒中BPD發(fā)生率為17.3%(24/139)，總病死率為32.4%(45/139)，BPD和(或)死亡發(fā)生率為41.0%(57/139)，存活患兒中BPD發(fā)生率為25.5%。男嬰病死率32.1%(27/84)，女嬰病死率32.7%(18/55)，二者差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.005，P>0.05)，其中37例系患兒家屬因經(jīng)濟原因或考慮到神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥放棄后死亡，占病死例數(shù)的82.2%(37/45)。其他合并癥包括：感染(30例，21.6%，其中包括肺炎和(或)敗血癥29例，化膿性骨髓炎1例)、PDA(34例，24.5%)、Ⅲ～Ⅳ級顱內出血(10例，7.2%)、膽汁淤積綜合征7例(5.0%)、肺氣漏(6例，4.3%)。

<30周組出生體質量、SNAPPE-Ⅱ、BPD發(fā)生率均低于≥30 周組，死亡例數(shù)、住院時間、住院費用均高于≥30 周組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 不同胎齡患兒臨床特征及轉歸Table 1 The clinical characteristics and outcomes of babies with different GA

2.3 BPD危險因素分析 以是否發(fā)生BPD為因變量(是=1，否=0)，以低出生體質量(<1 250 g=1，1 250～1 500 g=0)、多胎(是=1，否=0)、RDS(是=1，否=0)、宮內感染(是=1，否=0)、PDA(是=1，否=0)、晚發(fā)敗血癥(是=1，否=0))為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示低出生低質量、多胎、RDS、宮內感染、PDA、晚發(fā)敗血癥是導致BPD的獨立危險因素，見表2。

2.4 BPD和(或)死亡危險因素分析 以是否發(fā)生BPD和(或)死亡為因變量(是=1，否=0)，以低出生體質量(<1 250 g=1，1 250～1 500 g=0)、胎齡(<30周=1，≥30周=0)、RDS(是=1，否=0)、窒息(是=1，否=0)、PaO2/FiO2(<1=1，1～2.49=2，>2,49=3)、SNAPPE-Ⅱ(>20分=1，≤20分=0)、低體溫(<35 ℃=1，≥35 ℃=0)、有創(chuàng)通氣史(是=1，否=0)、宮內感染(是=1，否=0)為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示胎齡、RDS、高SNAPPE-Ⅱ、宮內感染是導致BPD和(或)死亡的獨立危險因素，見表3。

表2 VLBWI發(fā)生BPD危險因素的多因素回歸分析Table 2 Multivariate stepwise regression analysis of risk factors for BPD in VLBWI

表3 VLBWI發(fā)生BPD和(或)死亡危險因素的多因素回歸分析Table 3 Multivariate stepwise regression analysis of risk factors for BPD and/or death in VLBWI

3 討 論

NICU質量改進是高危早產(chǎn)兒能更好存活的前提。目前國際上開展的設計嚴密的隨機對照試驗不斷給NICU質量改進帶來較高等級的臨床證據(jù)，包括咖啡因的應用、新型無創(chuàng)輔助通氣方式HHHFNC、NIPPV的使用，這些均在推進新生兒醫(yī)學的持續(xù)發(fā)展。本研究總結了河北地區(qū)單個兒童醫(yī)院NICU在循證醫(yī)學證據(jù)指導下實行質量改進措施后連續(xù)12個月收治的139例VLBWI一般臨床特征、接受治療狀況以及疾病轉歸狀況，并進行了主要不良預后的危險因素分析。通過與既往數(shù)據(jù)比較，獲得高危早產(chǎn)兒臨床預后的發(fā)展趨勢，揭示進一步提高NICU效能的促進因素，消除潛在的不利因素。

與2010-2011年數(shù)據(jù)相比[4]，本研究連續(xù)12個月共納入VLBWI 139例，較2010年1月-2011年10月連續(xù)22個月所收治VLBWI 127例顯著增多，且接受專業(yè)新生兒轉運比例顯著增加(64.7%vs17.3%)，到NICU接受救治的最小胎齡下降(24.6周vs27周)。2項研究納入患兒中男嬰均多于女嬰，本研究中超低出生體質量兒絕對例數(shù)增加，但所占比例無明顯改變(5.8%vs6.3%)。關于最小可存活胎齡，各國目前所制定的指南不一。發(fā)達國家通常推薦對胎齡23周以下的嬰兒實行姑息護理，對25周以上嬰兒采取積極復蘇救治[6]。我國目前對此尚無統(tǒng)一推薦，但所救治最小胎齡下降及國外經(jīng)驗預示未來國內超早產(chǎn)兒數(shù)目可能會進一步增加。與胎齡在28周以上嬰兒相比，超早產(chǎn)兒的治療需要耗費更多的人力和物力資源，且病死率及發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的概率很大[7]。我國目前的NICU資源與國外相比仍有差距，這可能是超低出生體質量兒所占比例較低的原因之一。另外，昂貴的住院費用及不確定的預后使得很多超早產(chǎn)兒可能在轉院前就已經(jīng)放棄。納入病例中40%均為雙胎或多胎，可能與助孕生殖技術的應用增加有關。

目前研究表明插管機械通氣可能會對早產(chǎn)兒肺造成不同程度的損傷，無創(chuàng)輔助通氣模式可代替插管機械通氣作為治療RDS的首選，但對于患重度RDS的早產(chǎn)兒，為保證足夠的肺容量，機械通氣在某些情況下仍不可避免[8]。美國26家醫(yī)療中心20年收治的超早產(chǎn)兒和VLBWI的大型研究顯示，2002年90%的超早產(chǎn)兒及VLBWI需要常規(guī)機械通氣，2012年該數(shù)值降至82%，25周以下早產(chǎn)兒幾乎全部需要插管機械通氣[9]。本研究中接受氣管插管機械通氣的患兒占64.7%，其余患兒僅接受了無創(chuàng)輔助通氣模式。與2007-2008年由河北省14家醫(yī)院參加的新生兒呼吸衰竭的流行病學調查數(shù)據(jù)相比[10]，存活患兒需要機械通氣天數(shù)中位值縮短(3vs4)。與2010-2011年數(shù)據(jù)相比[4]，本研究納入患兒接受肺表面活性劑治療的比例增加(55.4%vs48.0%)，需要二次以上氣管插管機械通氣者減少(11.1%vs25%)，總體病死率下降(32.1%vs41.7%)，Ⅲ～Ⅳ級顱內出血發(fā)生率下降(7.2%vs10.2%)。考慮與NICU整體質量改進措施的應用、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施、新藥咖啡因的應用以及專業(yè)院前轉運比例增高等綜合因素有關。

日本數(shù)據(jù)表明，從2003-2008年VLBWI總病死率從10.8%降至8.7%，體質量在501～750 g早產(chǎn)兒病死率下降程度最大(由25.6%降至17.7%)[11]。本研究所納入的VLBWI病死率與發(fā)達國家尚存在差距。①證據(jù)表明VLBWI的存活取決于自出生即開始的專業(yè)圍生期處理[8]，如出生時產(chǎn)房內即應用持續(xù)正壓通氣可能會減少肺表面活性物質及氣管插管機械通氣，從而改善早產(chǎn)兒預后。因此，存在RDS風險的早產(chǎn)兒，在能夠提供穩(wěn)定且持續(xù)呼吸支持(包括氣管插管和機械通氣)的Ⅲ級醫(yī)療中心分娩是最佳選擇。本研究所納入的病例絕大多數(shù)(87.8%)自基層醫(yī)院轉入，產(chǎn)房內早期處理(如持續(xù)正壓通氣及肺表面活性劑治療)可能不夠及時，轉入Ⅲ級NICU時間及接受首劑肺表面活性劑相對較晚，可能是病死率、發(fā)生BPD、需要氣管插管比例相對較高的原因之一。②本研究中接受專業(yè)轉運比例的增多提示區(qū)域性轉運網(wǎng)絡正在形成，但均為生后轉運。而數(shù)據(jù)表明，對于孕周<27周的早產(chǎn)兒，如果在能提供三級護理的Ⅲ級NICU的醫(yī)院出生，那么在生后1年內的死亡概率會降低一半[12]。③盡管我國已全面實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但仍需先由家屬自行支付治療費用，本研究中胎齡<30周者住院費用多于≥30周者，且尚不包括日后隨訪及康復費用，因經(jīng)濟原因及家長過于擔心不良遠期預后而放棄治療在VLBMI中仍較為普遍。國內其他醫(yī)院數(shù)據(jù)也顯示有相似情況，2011-2013年深圳婦幼保健院連續(xù)26個月數(shù)據(jù)顯示，90 例出生胎齡在28周以下患兒，總存活率為57%，病死率9%，放棄率34%[13]。另外，本研究多因素回歸分析還表明，低胎齡、患RDS、高SNAPPE-Ⅱ、宮內感染是VLBWI發(fā)生BPD和(或)死亡的風險因素，提示加強產(chǎn)前保健、預防早產(chǎn)及宮內感染可降低BPD和(或)死亡的發(fā)生；而性別、氣管插管機械通氣史及轉運方式等因素未發(fā)現(xiàn)與BPD或死亡相關，可能與本研究納入的病例數(shù)較少等因素有關。

BPD是VLBMI的主要并發(fā)癥之一，至今仍缺乏有效預防和治療措施[14]。BPD的發(fā)生發(fā)展與胎齡及出生體質量呈負相關，出生體質量低和孕周愈小的早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率愈高[15]。本研究中存活患兒BPD的發(fā)生率為25.5%，且胎齡<30周早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率顯著高于胎齡≥30周。危險因素分析提示，胎齡<30周、產(chǎn)前母親患絨毛膜羊膜炎、生后存在RDS、并發(fā)院內感染、合并PDA均為BPD的獨立危險因素。這與既往報道一致[16]。

VLBMI對于寒冷的刺激非常敏感，很多研究證實生后低體溫會使其病死率增加[17]。加拿大新生兒協(xié)作網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示入院時體溫與不良預后之間關系成“U”形分布，入院體溫36.5～37.2 ℃不良預后發(fā)生率最低[18]。由于對流、蒸發(fā)、傳導多種途徑均可丟失熱量，使得入院時低體溫在早產(chǎn)兒中較為普遍，即使在常規(guī)使用保溫箱的機構也不能完全避免低體溫的發(fā)生。文獻報道VLBWI在轉至較高級別NICU時低體溫的發(fā)生率為31%～90%[19]。本研究發(fā)現(xiàn)入院時低體溫在納入患兒中較為普遍，占59.7%，且單因素分析顯示其與BPD和(或)死亡發(fā)生相關。提示在該地區(qū)需要進行持續(xù)質量改進，加強對轉運前及轉運過程中患兒的體溫監(jiān)測，可采用提高產(chǎn)房溫度、使用預熱的包被、塑料薄膜等綜合措施防止熱量丟失。

盡管目前國內外對有先兆早產(chǎn)風險的孕母使用產(chǎn)前激素促進胎兒成熟已經(jīng)成為共識，但仍有部分孕母由于各種原因未能接受產(chǎn)前激素治療。美國大型數(shù)據(jù)分析顯示，產(chǎn)前激素的使用率從1993年的24%增加至2012年的87%[10]。本研究中僅34例(24.5%)明確有產(chǎn)前激素使用，顯著低于國外同時期數(shù)據(jù)，可能與大部分納入患兒由基層醫(yī)院轉入，產(chǎn)前資料收集部分丟失有關。

總之，本研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)過質量改進措施，該院高危VLBWI的病死率較前下降，但并未能使其大幅降低，BPD及(或)死亡發(fā)生率仍處于較高水平，放棄治療是病死率高的主要原因。低胎齡、RDS、高SNAPPE-Ⅱ、產(chǎn)前宮內感染為BPD和(或)死亡的獨立危險因素。持續(xù)NICU質量改進與完善醫(yī)療保險制度、加強圍產(chǎn)保健及建立區(qū)域性產(chǎn)前轉運體系相結合，可進一步改善高危早產(chǎn)兒預后。

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(本文編輯：劉斯靜)

Clinical prognosis analysis of high-risk infants requiring assisted ventilation

PU Wei-cong, MA Li*, LIU Cui-qing, LIU Shu-hua

(DepartmentofNeonatology,HebeiProvincialChildren′sHospital,Shijiazhuang, 050031China)

ObjectiveTostudyandtodescribethemortalityandincidenceofbronchopulmonarydysplasia(BPD)oftheverylowbirthweightinfants(VLBWI)whorequiredrespiratorysupport.MethodsPerinataldataandshort-termoutcomesof139VLBWIwereprospectivelycollected,allofwhomwereenrolledintheneonatalintensivecareunit(NICU).ResultsTheoverallincidenceofBPDwas17.3%(24/139).Theoverallin-hospitalmortalitywas32.4%(45/139).ThecompositeincidenceofBPDand/ordeathwas41.0%(57/139).TheincidenceofBPDinthesurvivingchildrenwas25.5%.Thirty-sevenpatientsinthedeadchildrendiedafterthefamilyabandonedtreatment.Lowgestationalage,respiratorydistresssyndrome(RDS),highScoreforNeonatalAcutePhysiologyPerinatalExtension-Ⅱ(SNAPPE-Ⅱ)andintrauterineinfectionweretheindependentriskfactorsforBPDand/ordeath.ConclusionThemortalityand/orincidenceofBPDoftheVLBWIwhorequiredrespiratorysupportremainedhighinthishospital.Thewithdrawalofcarewasamajorcontributortothehighmortality.Lowgestationalage,RDS,highSNAPPE-ⅡandintrauterineinfectionweretheindependentriskfactorsforBPDand/ordeath.

infant,verylowbirthweight；bronchopulmonarydysplasia;riskfactors

2017-03-13；

2017-04-30

河北省醫(yī)學科學研究重點課題(zd2013059)；河北省醫(yī)學適用技術跟蹤項目(GL201664)

蒲偉叢(1984-)，女，河北無極人，河北省兒童醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事新生兒危重癥診治研究。

*通訊作者。E-mail:mary801@sina.com

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1007-3205(2017)09-1058-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.016