早期液體復(fù)蘇對(duì)膿毒性休克患者左心室舒張功能的影響

夏嘉鼎，蘇 震，段立娟，張 坤，滑立偉

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 承德 067000)

·論著·

早期液體復(fù)蘇對(duì)膿毒性休克患者左心室舒張功能的影響

夏嘉鼎，蘇 震，段立娟，張 坤，滑立偉*

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 承德 067000)

目的觀察并探討早期液體復(fù)蘇對(duì)膿毒性休克患者左心室舒張功能的影響。方法選擇左心室舒張功能障礙的膿毒性休克患者45例，對(duì)患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，6 h后將達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)[中心靜脈壓8～12 mmHg(機(jī)械通氣下12～15 mmHg)、平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1、中心靜脈氧飽和度≥70%]者納入觀察組(31例)，未達(dá)標(biāo)患者納入對(duì)照組(14例)。應(yīng)用床邊超聲測(cè)量患者二尖瓣舒張?jiān)缙诜辶魉倥c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值(E/e′)作為評(píng)估左心室舒張超聲指標(biāo)，同時(shí)觀察心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)及N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平變化。結(jié)果觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)；觀察組多器官功能障礙綜合征發(fā)生率及28 d病死率顯著降低(P<0.05)。與液體復(fù)蘇前比較，觀察組在復(fù)蘇后6 h E/e′、NT-proBNP明顯下降(P<0.05)；觀察組復(fù)蘇后E/e′、cTnI及NT-proBNP均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論膿毒性休克患者經(jīng)早期液體復(fù)蘇可顯著改善左心室舒張功能，減輕心肌損傷，改善預(yù)后。

休克，膿毒性；液體復(fù)蘇；左心室舒張功能；心肌損傷

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克，盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得長(zhǎng)足進(jìn)步，病死率有逐年降低的趨勢(shì)，但仍高達(dá)30%～70%[1]。膿毒性休克常引起組織器官功能障礙，心肌損傷導(dǎo)致的心臟功能障礙是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。近年來(lái)膿毒性休克導(dǎo)致心臟舒張功能障礙的研究受到關(guān)注。左心室舒張功能障礙是膿毒性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，改善膿毒性休克患者左心室舒張功能，可減輕臨床癥狀并降低病死率。作為治療膿毒性休克的重要手段，早期充分的液體復(fù)蘇可降低膿毒性休克患者短期病死率，改善預(yù)后[3]。對(duì)于存在心功能障礙的膿毒性休克患者，起病早期實(shí)施充足的液體復(fù)蘇可增加患者心臟前負(fù)荷，通過(guò)左心室代償性擴(kuò)張?jiān)黾有呐懦隽俊＝谝豁?xiàng)針對(duì)膿毒癥患者液體反應(yīng)性的研究表明，充足的液體輸注可顯著增加心肌松弛度，特別是輸注前就已經(jīng)存在心臟舒張功能障礙的患者[4]。但早期液體復(fù)蘇是否能夠影響膿毒性休克患者左心室舒張功能，減輕心肌損傷，進(jìn)而改善預(yù)后，目前仍少見報(bào)道。本研究對(duì)膿毒性休克患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，觀察復(fù)蘇前后左心室舒張功能指標(biāo)及心肌損傷標(biāo)記物變化，旨在為臨床制定合理治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年10月—2016年10月我院重癥醫(yī)學(xué)科(intensivecareunit,ICU)收治的左心室舒張功能障礙的膿毒性休克患者45例。所有研究對(duì)象在進(jìn)行病因處理、抗感染、留取病原學(xué)標(biāo)本、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化、監(jiān)測(cè)血乳酸及中心靜脈氧飽和度等同時(shí)按照早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(earlygoaldirecttherapy,EGDT)策略在膿毒性休克發(fā)生6h內(nèi)給予輸注晶體液(包括生理鹽水或平衡鹽溶液)。復(fù)蘇目標(biāo)參數(shù)包括：中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)8～12mmHg(機(jī)械通氣下CVP12～15mmHg)；平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure,MAP)≥65mmHg；尿量≥0.5mL·kg-1·h-1；中心靜脈氧飽和度(centralvenousoxygensaturation,ScVO2)≥70%。將達(dá)到EGDT復(fù)蘇目標(biāo)患者納入觀察組(31例)，男性 16例，女性15例，年齡34～72歲，平均(58.7±10.9)歲，急性生理與慢性健康Ⅱ(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ,APACHE-Ⅱ)評(píng)分(23.5±9.5)分，序貫器官衰竭估計(jì)(sequentialorganfailureassessment,SOFA)評(píng)分(7.4±4.1)分；未達(dá)標(biāo)患者納入對(duì)照組(14例)，男性7例，女性7例，年齡40～77歲，平均(61.6±10.7)歲，APACHE-Ⅱ評(píng)分(21.8±8.9)分，SOFA評(píng)分(7.8±4.9)分。2組性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

研究方案經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選者或其代理人簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(survivingsepsiscampaign，SSC)”：2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南[5]。研究對(duì)象符合郭繼鴻[6]提出的左心室舒張功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricalejectionfraction,LVEF)>50%，二尖瓣舒張?jiān)缙诜辶魉倥c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值(E/e′)>15[如E/e′為8～15，還需滿足二尖瓣舒張?jiān)缙诔溆錏峰流速/舒張晚期充盈峰A峰流速(E/A)<1及N末端腦鈉肽前體(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)>220μg/L]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；惡性心律失常、先天性心臟病、重度心臟瓣膜病等可能嚴(yán)重影響心臟超聲指標(biāo)準(zhǔn)確評(píng)估的患者；嚴(yán)重心臟收縮功能障礙患者；腫瘤或自身免疫性疾病患者；嚴(yán)重肝腎功能不全患者。

1.3 心臟超聲檢查 經(jīng)同一位具有重癥超聲專業(yè)資質(zhì)的ICU醫(yī)師應(yīng)用索諾聲(Sonosite)床邊超聲儀選取頻率為1.5～4MHz的相控陣探頭，于標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面取二尖瓣瓣尖測(cè)血流速度頻譜，測(cè)定二尖瓣舒張?jiān)缙诜辶魉?E)和舒張晚期峰流速(A)；在心尖四腔切面二尖瓣環(huán)室間隔和側(cè)壁啟用組織多普勒成像模式，測(cè)定二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(e′)；計(jì)算E/e′、E/A；應(yīng)用M型超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF。同一時(shí)間點(diǎn)連續(xù)測(cè)定3次數(shù)據(jù)后取平均值。

1.4 觀察指標(biāo) 制定統(tǒng)一的臨床病例觀察表，記錄患者基礎(chǔ)疾病、感染部位、液體出入量、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)發(fā)生率及28d病死率等臨床資料；記錄APACHE-Ⅱ和SOFA評(píng)分；于液體復(fù)蘇前及復(fù)蘇后6h檢測(cè)心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白I(cardiactroponinI，cTnI)、NT-proBNP水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 液體復(fù)蘇后目標(biāo)參數(shù)比較 觀察組液體復(fù)蘇后MAP、CVP、ScVO2、6h液體輸注量、尿量均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，血乳酸明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組體溫、呼吸、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)體溫(℃)呼吸(次/min)心率(次/min)MAP(mmHg)CVP(mmHg)觀察組3137.8±0.920.6±5.796.7±17.577.1±12.811.8±7.8對(duì)照組1438.0±1.223.4±5.4100.1±14.864.4±6.77.8±2.2t0.6241.5860.6373.4916.821P0.5360.1200.5280.0000.000組別例數(shù)ScVO2(%)6h液體輸注量(mL)尿量(mL·kg-1·h-1)血乳酸(mmol/L)觀察組3170.4±9.21820.5±489.90.78±0.072.5±1.4對(duì)照組1464.8±6.31141.5±311.10.55±0.164.2±1.8t2.0734.7536.5583.532P0.0440.0000.0000.000

2.2 預(yù)后指標(biāo)比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組MODS發(fā)生率和28 d病死率較對(duì)照組顯著下降(P<0.05)。見表2。

2.3 左心室舒張功能和心肌標(biāo)記物比較 2組液體復(fù)蘇前E/e′、cTnI和NT-proBNP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與復(fù)蘇前比較，觀察組復(fù)蘇后6 h E/e′、NT-proBNP明顯下降(P<0.05)，對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組復(fù)蘇后E/e′、cTnI及NT-proBNP均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)機(jī)械通氣時(shí)間(x-±s,d)住ICU時(shí)間(x-±s,d)MODS發(fā)生(例數(shù),%)28d死亡(例數(shù),%)觀察組316.3±3.47.7±3.69(29.0)8(25.8)對(duì)照組149.5±4.410.5±4.67(50.0)6(42.9)t/χ22.6782.2582.6382.593P0.0120.0290.0340.037

組別例數(shù)E/e'復(fù)蘇前復(fù)蘇后cTnI(μg/L)復(fù)蘇前復(fù)蘇后NT-proBNP(μg/L)復(fù)蘇前復(fù)蘇后觀察組3110.1±2.88.2±1.8*0.76±0.710.67±0.441176.45±633.80841.39±404.75*對(duì)照組1410.7±2.79.9±2.0 0.83±0.590.98±0.481277.14±460.071307.86±530.82 t0.6622.8930.3222.1580.5333.243P0.5110.0060.7490.0370.5970.002

*P<0.05與復(fù)蘇前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

3 討 論

膿毒性休克以全身性感染導(dǎo)致器官功能障礙為特征。心臟是早期最易遭受打擊的臟器之一，心功能不全導(dǎo)致臨床結(jié)局更加惡化，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，在106例膿毒癥患者中，左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙及右心功能障礙所占比例分別為39例(36.8%)、29例(27.4%)和33例(31.1%)，舒張功能障礙所占比例最高[7]。左心室舒張功能障礙是指心臟舒張期時(shí)心肌松弛及左心室充盈出現(xiàn)異常，在膿毒癥起病初期即可發(fā)生，早于收縮功能受損[8]。其與膿毒癥病死率密切相關(guān)，能夠預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，目前已受到臨床高度重視[2]。二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度可用來(lái)評(píng)估心臟的松弛程度，測(cè)定E/e′相對(duì)不受容量負(fù)荷狀態(tài)的影響，在心室充盈發(fā)生急性變化時(shí)也可較為準(zhǔn)確地反映舒張功能[6，9]。隨著舒張功能障礙程度的加重，E/e′呈穩(wěn)定性升高。本研究中將E/e′作為評(píng)估左心室舒張功能的主要手段，一定程度上避免了左心室快速充盈、心肌松弛狀態(tài)變化及瓣膜反流等干擾因素，較傳統(tǒng)的E/A更為穩(wěn)定可靠，提高了評(píng)估的精準(zhǔn)性。

有效循環(huán)容量不足及炎癥因子的大量釋放是膿毒性休克早期心臟舒張功能受損的重要原因，而舒張功能嚴(yán)重受損亦可影響心室的擴(kuò)張以及對(duì)液體復(fù)蘇后需要上升的每搏排出量[10]。EGDT是膿毒性休克的有效治療策略，本研究在EGDT指導(dǎo)下對(duì)存在左心室舒張功能障礙的膿毒性休克患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，結(jié)果患者在復(fù)蘇后 E/e′出現(xiàn)不同程度的降低，表明左心室舒張功能障礙有所改善，觀察組表現(xiàn)更為明顯。這與Mahjoub等[4]對(duì)需要機(jī)械通氣的膿毒癥患者給予液體復(fù)蘇及器官功能支持治療后，觀察到存在心臟舒張功能障礙患者臨床癥狀明顯改善的報(bào)道結(jié)果相近。證實(shí)膿毒性休克患者左心室舒張功能障礙具有可逆性，早期實(shí)施有效液體復(fù)蘇可改善左心室舒張功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在進(jìn)行充分液體復(fù)蘇后E/e′水平明顯低于對(duì)照組，表明充足液體輸注對(duì)左心室舒張功能改善更為顯著；此外，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間均較對(duì)照組縮短，MODS發(fā)生率及28 d病死率也明顯下降。有研究表明嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者液體復(fù)蘇不充分會(huì)導(dǎo)致心臟舒張功能障礙惡化[11]。分析原因：進(jìn)行充分液體輸注使心臟負(fù)荷處于理想狀態(tài)，能夠增加心肌松弛，改善心室順應(yīng)性，增加心排出量，提高組織器官灌注糾正休克狀態(tài)，從而影響臨床結(jié)局和預(yù)后。結(jié)合他人及本研究結(jié)果，有理由相信對(duì)于存在左心室舒張功能不全同時(shí)具有良好液體反應(yīng)性的膿毒性休克患者，充分的液體復(fù)蘇可改善心臟舒張功能和預(yù)后，提升休克救治效果，降低病死率。

本研究還對(duì)患者心肌損傷標(biāo)記物進(jìn)行了觀察。膿毒癥患者起病初期即存在心肌損傷，進(jìn)而出現(xiàn)心肌抑制并發(fā)展為心功能不全[12]。cTnI在膿毒癥早期普遍升高，是影響危重患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。其升高水平與心臟舒張功能障礙呈正相關(guān)[14]。機(jī)制可能與膿毒癥導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心肌細(xì)胞氧供需失衡及左心室充盈壓增高有關(guān)[15]。NT-proBNP分泌受心臟前后負(fù)荷影響，當(dāng)心肌損傷及心肌抑制發(fā)生后，左心室充盈壓及室壁張力增高，NT-proBNP合成及釋放迅速增加[16]。循環(huán)中NT-proBNP與左心室舒張功能密切相關(guān)，左心室舒張功能受損越嚴(yán)重，其升高越明顯[17]。有文獻(xiàn)報(bào)道膿毒性休克患者經(jīng)EGDT策略治療后cTnI及NT-proBNP顯著降低，表明液體復(fù)蘇對(duì)心肌損傷有保護(hù)作用[18]。本研究觀察組經(jīng)液體復(fù)蘇后E/e′下降，cTnI及NT-proBNP水平也較復(fù)蘇前降低，證實(shí)心肌損傷標(biāo)記物水平與左心室舒張功能存在一定程度的相關(guān)性；且觀察組復(fù)蘇后cTnI及NT-proBNP顯著低于對(duì)照組，提示充分液體復(fù)蘇能夠減輕心肌損傷，改善心肌抑制。

綜上所述，針對(duì)心臟舒張功能受損的膿毒性休克患者采取早期充分液體復(fù)蘇，可以改善左心室舒張功能，減輕心肌損傷，改善臨床狀況和預(yù)后。

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(本文編輯：許卓文)

Effects of early fluid resuscitation on left ventricular diastolic function in patients with septic shock

XIA Jia-ding, SU Zhen, DUAN Li-juan, ZHANG Kun, HUA Li-wei*

(DepartmentofIntensiveCareUnit,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiProvince,Chengde067000,China)

ObjectiveToobserveandtoexploreeffectsofearlyfluidresuscitationonleftventriculardiastolicfunctioninpatientswithsepticshock.MethodsForty-fivesepticshockpatientswithleftventriculardiastolicdysfunctionwerechosen.Patientswhoachievedtheresuscitationgoals(centralvenouspressure8-12mmHg,or12-15mmHgduringmechanicalventilation,meanarterialpressure≥65mmHg,urinevolume≥0.5mL·kg-1·h-1,centralvenousoxygensaturation≥70%after6hourstreatmentofearlyfluidresuscitation)wereassignedintoobservationgroup(31cases).Patientswhodidnotachievetheresuscitationgoalswereassignedintocontrolgroup(14cases).Astheevaluationindexofleftventriculardiastolicfunction,theratioofearlydiastolicmitralinflowvelocitytoearlydiastolicmitralannulusvelocity(E/e′)wasobservedbybedsideultrasound.Meanwhile,themyocardialinjurymarkersincludingcardiactroponinI(cTnI)andN-terminalpro-brainnatriureticpeptide(NT-proBNP)wereobserved.ResultsThedurationofmechanicalventilationandlengthofstayinintensivecareunitweresignificantlyshorterinobservationgroupcomparedwithcontrolgroup,meanwhiletheincidenceofmultipleorgandysfunctionsyndromeand28day-mortalityweredecreasedsignificantly(P<0.05).E/e′andNT-proBNPinobservationgroupweredecreasedremarkablyafterfluidresuscitation(P<0.05).E/e′,cTnIandNT-proBNPweresignificantlylowerinobservationgroupcomparedwithcontrolgroup(P<0.05).ConclusionLeftventriculardiastolicdysfunctioncouldbeimprovedevidentlythroughearlyfluidresuscitation.Effectofmyocardialinjurywasrelievedandprognosiswasimprovedinpatientswithsepticshock.

shock,septic;fluidresuscitation;leftventriculardiastolicfunction;myocardialinjury

2017-01-16；

2017-02-14

河北省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(152777205)

夏嘉鼎(1983-)，男，河北承德人，承德醫(yī)學(xué)院附屬

R631.4

A

1007-3205(2017)09-1015-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.006

醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事重癥醫(yī)學(xué)研究。

*通訊作者。E-mial:hualw@sohu.com