淺析某省宮頸癌檢查項(xiàng)目中陰道鏡檢查的現(xiàn)狀及對(duì)策

張春梅 于延輝

（吉林省延邊婦幼保健院，吉林 延邊 133000）

淺析某省宮頸癌檢查項(xiàng)目中陰道鏡檢查的現(xiàn)狀及對(duì)策

張春梅 于延輝

（吉林省延邊婦幼保健院，吉林 延邊 133000）

目的總結(jié)分析宮頸癌檢查項(xiàng)目中陰道鏡檢查的現(xiàn)狀，著重于尋找提升農(nóng)村婦女宮頸癌的檢出。方法針對(duì)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，2015年12月做為省督導(dǎo)組成員對(duì)吉林省4個(gè)地區(qū)15個(gè)項(xiàng)目縣進(jìn)行陰道鏡檢查相關(guān)環(huán)節(jié)督導(dǎo)質(zhì)控。結(jié)果267980例35～64周歲農(nóng)村女性的篩查，細(xì)胞學(xué)異常6086例，陰道鏡檢查3933例，鏡下活檢871例，檢出宮頸癌前病變138例，據(jù)國(guó)家項(xiàng)目的要求有較大的差距；督導(dǎo)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的主要問題是檢查流程和診斷能力有9個(gè)項(xiàng)目縣存在問題，隨訪率只有4個(gè)項(xiàng)目縣達(dá)到90%，平均隨訪率65%。結(jié)論為項(xiàng)目取得更好的成效，應(yīng)加強(qiáng)陰道鏡檢查相關(guān)環(huán)節(jié)的督導(dǎo)和質(zhì)控，使陰道鏡檢查發(fā)揮應(yīng)有的作用。

陰道鏡檢查；農(nóng)村婦女；宮頸癌檢查

子宮頸癌是發(fā)病率和病死率最高的女性生殖道惡性腫瘤，是目前唯一病因明確而且可以預(yù)防的癌癥，數(shù)據(jù)顯示我國(guó)每年子宮頸癌新發(fā)病例8.8萬(wàn)人，死亡2.3萬(wàn)人，嚴(yán)重危害廣大婦女的健康[1]。預(yù)計(jì)若不加以干涉，我國(guó)子宮頸癌新發(fā)病例將在2030年達(dá)到9.35萬(wàn)人，在2050年達(dá)到18.7萬(wàn)人[2]。我國(guó)政府從新中國(guó)成立之初就開始采取多種措施預(yù)防和控制宮頸癌，農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目是2009年開始啟動(dòng)的重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，其目標(biāo)是通過宣傳、健康教育和對(duì)35～64周歲的農(nóng)村婦女進(jìn)行“宮頸癌”檢查，提高了廣大農(nóng)村婦女的健康意識(shí)和自我保健水平，提高宮頸癌的早診早治率，降低病死率，保障廣大農(nóng)村婦女的健康[3]。具體遵循細(xì)胞學(xué)一陰道鏡一組織學(xué)三階梯診斷程序，三階梯式診斷技術(shù)是篩查、診斷宮頸病變的重要手段。其中陰道鏡檢查作為對(duì)初篩結(jié)果陽(yáng)性的診斷工具，其檢查質(zhì)量好壞，直接影響到宮頸癌篩查的最終結(jié)果[4]。下面結(jié)合我省2015年宮頸癌檢查項(xiàng)目中陰道鏡檢查相關(guān)環(huán)節(jié)的情況做一分析。

1 資料來源

1.1 數(shù)據(jù)來源：重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。

1.2 2015年12月做為省督導(dǎo)組成員對(duì)吉林省4個(gè)地區(qū)15個(gè)項(xiàng)目縣進(jìn)行陰道鏡檢查相關(guān)環(huán)節(jié)督導(dǎo)質(zhì)控，包括：設(shè)備物品質(zhì)控、環(huán)境質(zhì)控、人員指控、制度和信息質(zhì)控、檢查流程和診斷能力質(zhì)控。

2 結(jié) 果

2.1 2015年我省共完成267980例35～64周歲農(nóng)村女性的篩查，細(xì)胞學(xué)異常6086例，陰道鏡檢查3933例，鏡下活檢871例，檢出宮頸癌前病變138例，據(jù)國(guó)家項(xiàng)目的要求有較大的差距，見表1。

2.2 督導(dǎo)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題：設(shè)備物品及環(huán)境基本合格，制度和信息登記完整，準(zhǔn)確率達(dá)95%，主要問題是檢查流程和診斷能力有9個(gè)項(xiàng)目縣存在問題，宣教及隨訪人員缺乏項(xiàng)目了解，隨訪率只有4個(gè)項(xiàng)目縣達(dá)到90%，平均隨訪率65%，隨訪率陰道鏡醫(yī)師不知道項(xiàng)目流程，部分未經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)。

3 討 論

3.1 項(xiàng)目宣教：宮頸癌是威脅婦女健康的常見疾病，嚴(yán)重威脅著廣大婦女特別是農(nóng)村婦女的健康與生命。實(shí)施農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目，定期為農(nóng)村婦女進(jìn)行以防癌為主要目的的健康檢查，是及早發(fā)現(xiàn)癌前病變或早期癌癥，有效防治惡性腫瘤、提高患者生存率和降低病死率的重要措施。通過縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及村衛(wèi)生室，縣級(jí)及鄉(xiāng)級(jí)婦聯(lián)乃至村婦女主任，加大力度對(duì)農(nóng)村婦女進(jìn)行宮頸癌防治知識(shí)的宣傳教育，使其真正認(rèn)識(shí)到宮頸癌的危害性及可預(yù)防性，采用科學(xué)價(jià)廉的方法，定期、廣泛、深入開展宮頸癌篩查，才能真正做到提高農(nóng)村婦女宮頸癌篩查率，而最終降低發(fā)病率和病死率。在實(shí)施宮頸癌篩查時(shí)，強(qiáng)調(diào)受檢對(duì)象首先接受流行病學(xué)危險(xiǎn)因素問卷調(diào)查[5]。

3.2 項(xiàng)目流程：項(xiàng)目要求所有宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查異常均要做陰道鏡檢查，督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)有的項(xiàng)目縣是婦科門診醫(yī)師負(fù)責(zé)陰道鏡檢查，而門診機(jī)會(huì)性篩查人群的處理流程是有別于項(xiàng)目方案流程的，如細(xì)胞學(xué)篩查ASC-US依據(jù)2012ASCCP指南可行HPV分流、6個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)或陰道鏡檢查，而項(xiàng)目方案流程則是行陰道鏡檢查[6]。相關(guān)人員應(yīng)行宮頸癌篩查方案的培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，力爭(zhēng)排除人為因素的影響。

3.3 項(xiàng)目對(duì)陰道鏡醫(yī)師的要求：陰道鏡的醫(yī)師培訓(xùn)非常重要。例如一個(gè)經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)師，鏡下細(xì)微的異常，都會(huì)引起他的高度關(guān)注，直到找到那處早期、微小的病灶。而對(duì)于沒有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，并且臨床經(jīng)驗(yàn)較少的陰道鏡醫(yī)師，則可能忽視這處病灶。我省的情況是陰道鏡下的活檢率25.2%和癌前病變的檢出率13.9%與項(xiàng)目要求差距較大，陰道鏡醫(yī)師的操作、診斷和活檢能力尚需提高。在英國(guó)，參加NHS宮頸篩查項(xiàng)目的陰道鏡醫(yī)師，需擁有BSCCP/RCOG培訓(xùn)課程的認(rèn)證（每3年需重新認(rèn)證），并每年應(yīng)接診50例以上來自該項(xiàng)目的細(xì)胞學(xué)異常的患者，每3年應(yīng)至少參加1次BSCCP認(rèn)可的陰道鏡專題會(huì)議[7-8]。目前在中國(guó)，沒有嚴(yán)格的陰道鏡培訓(xùn)制度，陰道鏡的培訓(xùn)是一個(gè)嚴(yán)峻且亟待解決的問題。因此在今后的工作中，我們可能需要逐步完善培訓(xùn)制度，來努力解決這個(gè)問題。

3.4 篩查后的隨訪項(xiàng)目：要求陰道鏡隨訪率應(yīng)達(dá)到90%，我省平均隨訪率只有65%，對(duì)于經(jīng)組織學(xué)確診為L(zhǎng)SIL/HSIL的病例亦要求隨訪，以發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展和高度病變漏診者，對(duì)于HSIL要求至少隨訪20年，研究表明因CIN和早期宮頸癌治療后的婦女比普通人群患宮頸癌的概率高2～5倍50歲的婦女持續(xù)或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)充分患者的依從性及失訪的可能性及原因，采取相應(yīng)的方法和方案。

3.5 改進(jìn)措施對(duì)策：宮頸癌篩查三階梯流程中任一環(huán)節(jié)都直接影響篩查的質(zhì)量和最終結(jié)果，陰道鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)異常來源，指導(dǎo)活檢提高檢出率，意義重大。就我省現(xiàn)狀分析總結(jié)建議如下：首先加大項(xiàng)目的宣傳和健康教育，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)層層重視，多部門協(xié)同合作，切實(shí)履行職責(zé)。第二，項(xiàng)目縣要定期對(duì)所有相關(guān)人員進(jìn)行項(xiàng)目培訓(xùn)，保證相關(guān)人員掌握項(xiàng)目方案和具體流程，以公共衛(wèi)生人員的角度來思考。第三，加強(qiáng)陰道鏡醫(yī)師的技能培訓(xùn)，力爭(zhēng)掌握陰道鏡檢查操作流程，能規(guī)范化診斷及鏡下活檢，并對(duì)異常病例進(jìn)行隨訪。最后加強(qiáng)督導(dǎo)質(zhì)控，建立逐層管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

表1 2015年35～36周歲農(nóng)村女性的篩查結(jié)果（%）

[1] 癌癥中心.2013年中國(guó)腫瘤登記年報(bào).2013.

[2] Shi JF,Canfell K,Lew JB,et al.The burden of cervical cancer in china: Synthesis of the evidence[J].Int J Cancer,2012(130):641-652.

[3] 吉林省婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目(兩癌)資料匯編.2015.

[4] 魏麗惠,吳久玲.子宮頸癌檢查質(zhì)量保證及質(zhì)量控制指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:46.

[5] 畢蕙,趙更力.宮頸病變及宮頸癌檢查教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:7-8.

[6] Saslow D,Solomon D,Lawson HW,et al.American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer [J].Am J Clin Pathol,2012,137(4):516-542.

[7] Shehmar M,Leeson S.Delivering the BSCCP/ROCG advanced training skill module in colposcopy: a practical guide for trainers [J].ObstetriGynaecol,2011,13(2):112-119.

[8] Tidy J,錢德英.NHS宮頸檢查項(xiàng)目陰道鏡檢查和宮頸篩查項(xiàng)目管理[M].3版.2016.

R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2017）23-0124-02