小兒腸套疊的發(fā)病時(shí)間對(duì)空氣灌腸整復(fù)成功率的影響

余遠(yuǎn)曙

小兒腸套疊的發(fā)病時(shí)間對(duì)空氣灌腸整復(fù)成功率的影響

余遠(yuǎn)曙

目的 分析小兒腸套疊的發(fā)病時(shí)間長短對(duì)空氣灌腸整復(fù)成功率的影響。方法 回顧2013年1月至2016年3月331例經(jīng)空氣灌腸整復(fù)治療腸套疊患兒的臨床資料，分析其發(fā)病時(shí)間及空氣灌腸整復(fù)效果。結(jié)果 本組患兒發(fā)病時(shí)間1～65h，平均15.6h。主要臨床癥狀包括陣發(fā)性腹痛、嘔吐、血便、腹部包塊。空氣灌腸整復(fù)成功302例（1～12h 141例，13～24h 127例，25～48h 27例，＞48h 7例），失敗29例（1～12h 13例，13～24h 12例，25～48h 3例，＞48h 1例），所有患兒均未出現(xiàn)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。39例患兒首次經(jīng)空氣整復(fù)成功后不同時(shí)間復(fù)發(fā)，其中69.2%發(fā)生在首次治療后48h內(nèi)。結(jié)論 小兒腸套疊經(jīng)評(píng)估在未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，無論發(fā)病時(shí)間長短，均應(yīng)首選空氣灌腸作為非手術(shù)治療，且對(duì)其治療成功率無明顯影響。

腸套疊 小兒 空氣灌腸 發(fā)病時(shí)間

腸套疊是嬰幼兒及學(xué)齡前兒童最常見的急腹癥之一，出于嬰幼兒本身特點(diǎn)及腸套疊臨床表現(xiàn)多樣等原因，對(duì)于小兒腸套疊不能第一時(shí)間診斷，超聲檢查是診斷腸套疊的首選方法。一經(jīng)確診，應(yīng)盡量采用非手術(shù)空氣灌腸治療。延誤診斷以致病程延長使外科手術(shù)治療的比例提高。本文回顧分析331例腸套疊患兒的發(fā)病時(shí)間及空氣整復(fù)的結(jié)局，分析小兒腸套疊的發(fā)病時(shí)間長短對(duì)空氣灌腸整復(fù)成功率的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧2013年1月至2016年3月本院331例行空氣灌腸整復(fù)的腸套疊患兒臨床及影像學(xué)資料，其中，男236例，女95例；年齡2個(gè)月～9歲。發(fā)病時(shí)間1～65h。主要臨床表現(xiàn)包括陣發(fā)性腹痛、嘔吐、血便、腹部包塊。所有患兒行空氣灌腸前，均經(jīng)超聲檢查確診，并除外腸穿孔等并發(fā)癥。

1.2 方法 在數(shù)字胃腸X線機(jī)（AXIOM IconosR100）透視監(jiān)控下，采用電腦遙控灌腸整復(fù)儀（JS-628型）進(jìn)行空氣灌腸。經(jīng)肛門插入Folley氏管，插入深度為4～7cm，向側(cè)氣囊充氣以防止導(dǎo)氣管脫出并有助于保持腸管內(nèi)壓力。初始?jí)毫? kPa，明確診斷后，根據(jù)患兒情況逐漸升高壓力，最高不＞13.3 kPa。當(dāng)套頭消失不見，小腸明顯充氣，提示整復(fù)成功（見圖1A、B）。當(dāng)保持最高壓力反復(fù)多次充放氣及輔以必要的手法按摩后，套頭不能消失，形態(tài)仍無明顯變化時(shí)，則提示本次灌腸失敗（見圖1C、D）。對(duì)失敗者，選擇重復(fù)灌腸或外科手術(shù)治療。

圖1 空氣灌腸整復(fù)X線片

2 結(jié)果

本組患兒經(jīng)空氣整復(fù)成功302例，成功率91.2%。對(duì)于不同發(fā)病時(shí)間段的患兒（～12h，～24h，～48h，＞48h）整復(fù)成功率無明顯差異。在首次空氣整復(fù)成功的302例中有39例不同時(shí)間發(fā)生復(fù)發(fā)，其中69.2%發(fā)生在首次治療后的48h內(nèi)，重復(fù)灌腸成功率87.2%。5例重復(fù)灌腸失敗的進(jìn)行手術(shù)治療，3例成功手術(shù)整復(fù)，2例進(jìn)行腸切除吻合。空氣灌腸整復(fù)治療腸套疊平均住院時(shí)間2d，而手術(shù)治療為5d。

3 討論

腸套疊是指某段腸管及其相應(yīng)的系膜套入鄰近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻，是嬰幼兒期最常見的急腹癥之一，以4～10個(gè)月齡兒童多見，男性患兒約占2/3［1］，本文男女比例為：2.48：1。腸套疊多急性起病，主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、嘔吐、血便（果醬樣便）及腹部包塊。延誤診斷及治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如腸缺血壞死、腸穿孔及腹膜炎等。本資料中，這些癥狀并不一定同時(shí)出現(xiàn)，有研究統(tǒng)計(jì)，在嬰幼兒腸套疊中具有以上4種癥狀者約占70%，具備其中2～3項(xiàng)者可達(dá)90%［2］。當(dāng)小兒出現(xiàn)以上幾種癥狀的同時(shí)伴有不明原因的哭鬧應(yīng)高度警惕發(fā)生腸套疊的可能。超聲檢查是目前診斷腸套疊的首選影像學(xué)檢查，具有較高的敏感性和特異性，影像上可見典型的“同心圓”征象。同時(shí)可以幫助區(qū)分腸套疊的類型（小腸型、回結(jié)型和結(jié)腸型）及發(fā)現(xiàn)是否存在器質(zhì)性病變。一經(jīng)確診，空氣灌腸整復(fù)應(yīng)作為首選非手術(shù)治療方式，除外已經(jīng)發(fā)生腸穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒［3］。在X線透視下行空氣灌腸整復(fù)成功率較高，且具有一定的優(yōu)勢(shì)，包括可以直接動(dòng)態(tài)觀察套頭的形態(tài)、大小、深度，及注氣后套頭活動(dòng)情況，影像記錄，降低腸穿孔發(fā)生率。對(duì)于嬰幼兒，控制透視時(shí)間和輻射量也至關(guān)重要。近年來，超聲監(jiān)視下行空氣灌腸整復(fù)因其能避免輻射傷害得到發(fā)展，但對(duì)操作者的技術(shù)依賴性較高。

腸套疊發(fā)病時(shí)間被認(rèn)為是影響空氣整復(fù)結(jié)局的重要因素之一。以往有研究認(rèn)為，發(fā)病時(shí)間持續(xù)延長，整復(fù)失敗率越高。也有研究報(bào)道，隨著病程越長，患兒全身并發(fā)癥增多，局部腸壁充血水腫越嚴(yán)重，套入部與套鞘嵌頓越緊，注氣整復(fù)就越困難，且腸壁存在缺血壞死，更易并發(fā)穿孔［4］。本資料中，無論發(fā)病時(shí)間長短，在透視下行空氣整復(fù)的成功率均較高，這與以往的報(bào)道相矛盾。本組331例腸套疊患兒，無論發(fā)病時(shí)間長短，空氣灌腸整復(fù)總體成功率達(dá)91.5%。對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)整復(fù)成功率與發(fā)病時(shí)間有密切關(guān)系。而發(fā)病＞48h的病例總體數(shù)量不多，本組8例中有7例經(jīng)空氣灌腸整復(fù)成功。文獻(xiàn)報(bào)道，腸套疊空氣灌腸整復(fù)引起腸穿孔的比例為1.5%［5］，本組所有患兒均未出現(xiàn)腸穿孔，這與術(shù)前嚴(yán)格把握適應(yīng)證，經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師合理控制灌腸壓力和時(shí)間有關(guān)。

對(duì)于首次空氣灌腸整復(fù)成功后發(fā)生復(fù)發(fā)的患兒，仍首選再次空氣灌腸治療。本資料中，對(duì)復(fù)發(fā)患兒一般就診時(shí)間多在48h內(nèi)，空氣整復(fù)成功率可達(dá)87.2%，表明空氣灌腸對(duì)于治療復(fù)發(fā)性腸套疊也有較高的成功率。對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)后整復(fù)失敗的患兒，應(yīng)注意排查是否存在器質(zhì)性病變。

綜上所述，對(duì)于尚未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的腸套疊患兒，無論發(fā)病時(shí)間長短，均應(yīng)將空氣灌腸作為首選的非手術(shù)治療方式，且具有較高的成功率。較長的病程不能作為單一的因素來判斷是否可以嘗試進(jìn)行空氣灌腸整復(fù)。

［1］ 施誠仁,金先慶,李仲智．小兒外科學(xué)．4版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:287-293．

［2］ 潘恩源,陳麗英．兒科影像診斷學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:598-599．

［3］ Ramachandran P, Gupta A, Vincent P, et al． Air enema for intussusception: is predicting the outcome important? Pediatr Surg Int, 2008, 24(3):311-313．

［4］ 李志曉,趙有軍．兒童急性腸套疊的診斷性空氣灌腸治療(附198例分析)． 實(shí)用放射學(xué)雜志,2010,10(17):763-766．

［5］ Blanch A,Perel S,Acworth P． Paediatric intussusception:epidemiology and outcome． Emergency Medicine Australasia,2007,19(1):45-50．

Objective To analyze whether the onset time influences the outcome of pneumatic reduction in children with intussusception. Methods The medical records of 331 consecutive children with intussusception between January 2013 and March 2016，who underwent air enema reduction regardless of the onset time were reviewed. Results The onset time ranged from 1 h to 65 h with median time of 15.6 h. The presenting clinical features including irritability/abdominal pain，vomiting，bleeding per rectum and palpable abdominal mass. Air enema reduction was successful in 302 of the 331 patients（～12h 141，～24h 127，～48h 27，＞48h 7）. In 29 patients，air enema failed to reduce the intussusception（～12h 13，～24h 12，～48h 3，＞48h 1）and none of these patients had colonic perforation during the procedure. 39 patients developed recurrence after successful pneumatic reduction of intussusception，with 69.2% presented within 48 h of the initial procedure. Conclusion Our data suggests that pneumatic reduction should be the first-line treatment in all children with intussusception regardless of onset time，except those with serious complications.And it also do not influence the outcome of pneumatic reduction.

Intussusception Children Pneumatic reduction Onset time

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