宮頸COOK球囊用于妊娠期輕度肝內膽汁淤積癥促宮頸成熟的臨床觀察

殷金鳳 宋琦 付瓊

宮頸COOK球囊用于妊娠期輕度肝內膽汁淤積癥促宮頸成熟的臨床觀察

殷金鳳 宋琦 付瓊

目的 探討宮頸COOK球囊用于足月妊娠期輕度肝內膽汁淤積癥（ICP）引產的有效性和安全性。方法 選擇足月輕度ICP初產婦120例，根據孕婦意愿分為2組，各60例。觀察組使用宮頸COOK球囊促宮頸成熟，對照組應用小劑量縮宮素促宮頸成熟。觀察兩組促宮頸成熟的效果及分娩結局。結果 觀察組放置COOK球囊后宮頸Bishop評分較放置前明顯提高（P＜0.05），觀察組孕婦第一產程時間、總產程時間均明顯短于對照組，陰道分娩率明顯高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組產后2h出血量、胎兒窘迫發生率及新生兒窒息率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 宮頸COOK球囊應用于妊娠期輕度ICP，引產成功率高，是一種有效又安全的引產方式。

COOK球囊 妊娠期肝內膽汁淤積癥 促宮頸成熟

妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）是一種嚴重的妊娠期并發癥，導致圍生兒病死率增加，選擇適當的時間及方式終止妊娠對母嬰安全至關重要。終止妊娠的方式包括剖宮產和引產，宮頸成熟度是引產成敗的關鍵。本文探討宮頸COOK球囊用于足月輕度ICP引產的安全性及有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年7月本院確診為輕度ICP（總膽汁酸10～40μmol/L，以皮膚瘙癢為主，無明顯其他癥狀）且有陰道試產意愿的孕婦120例，均為初產婦，單胎頭位，孕37～39周，排除胎膜早破，內外科合并癥，無頭盆不稱及胎兒窘迫，住院均完善白帶常規檢查排除陰道炎癥，入院后行縮宮素激惹試驗（OCT）陰性，入院時宮頸Bishop評分≤5分。根據產婦自愿原則分為觀察組與對照組，各60例，均在嚴密監護下陰道試產。兩組患者基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基礎資料比較（x±s）

1.2 方法 兩組孕婦均有專人陰道檢查，監測胎心，觀察產程。（1）觀察組：于晚上20：00～21：00在產房內安置宮頸COOK球囊。孕婦排空膀胱后取截石位，常規消毒外陰，鋪無菌單，窺陰器暴露宮頸后消毒陰道及宮頸。將COOK球囊插入宮頸并緩慢往前推送，使兩個球囊全部進入宮頸管內。向子宮球囊內注入20ml生理鹽水，擴張球囊后適當回拉，使子宮球囊頂住宮頸管內口，而陰道球囊退出宮頸口外，向陰道球囊內注入20ml生理鹽水，擴張陰道球囊后固定宮頸管外口。取出窺陰器，按照先內后外的順序依次向子宮球囊及陰道球囊注入20ml生理鹽水，輪流注入4次，使每個球囊生理鹽水量達80ml，外端紗布包裹后置于大腿內側，操作完畢后聽胎心，孕婦活動不受限制，于12h后取出球囊，若未發作，評估宮頸Bishop評分，同時行胎兒監護后給予小劑量縮宮素靜脈滴注。若發動規律宮縮并宮口開大，球囊自行脫出，視為自發性產程啟動，監測產程進展；若自然破膜或宮縮過強、過頻則立即取出球囊，根據宮縮情況進一步處理。（2）對照組：采用單純縮宮素引產，縮宮素2.5U+0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，開始滴速5滴/min，根據宮縮調整滴數，最大滴速不＞60滴/min，規律宮縮6～8h或靜脈滴注12h仍無規律宮縮者，停滴休息，次日繼續。縮宮素靜脈滴注3d后宮頸條件未成熟視作引產失敗，改剖宮產終止妊娠。

1.3 評價指標 （1）促宮頸成熟有效率：顯效：Bishop評分提高≥3分；有效：評分提高≥2分；無效：評分提高＜2分。促宮頸成熟有效率為顯效+有效占總引產數的比例。（2）引產有效率：引產＜72h臨產為引產有效，否則無效。（3）觀察兩組總產程時間及第一產程時間。（4）分娩方式：陰道分娩率及剖宮產率。（5）新生兒結局：比較兩組胎兒窘迫率、新生兒窒息率。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0軟件。采用t或χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 促宮頸成熟有效率及引產有效率比較 觀察組顯效40例，有效6例，無效14例，有效率76.67%，其中引產后Bishop≥6分42例；對照組顯效11例，有效6例，無效43例，有效率28.33%，其中引產后Bishop≥6分12例。觀察組促宮頸成熟有效率與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組促宮頸成熟效果比較（x±s）

2.2 產婦分娩情況比較 見表3。

表3 兩組分娩情況比較（x±s）

3 討論

ICP是妊娠中晚期特發疾病，以皮膚瘙癢、黃疸伴肝功能生化指標異常為主要特征，與對孕婦的影響相比，ICP對胎兒的危害更大，甚至可導致不可預測的胎兒死亡［1］；四川是ICP高發地區，以往因ICP對胎兒的高風險，較多ICP患者均選擇剖宮產終止妊娠，但剖宮產有其相應的風險及并發癥，尤其剖宮產后再次妊娠及分娩的風險增加。隨著國家“二孩”政策的開放，越來越多的孕婦陰道試產意愿增加，引產是處理高危妊娠的一種手段，而宮頸是否成熟是決定引產成功的關鍵。ICP患者的高膽汁酸血癥導致絨毛間腔狹窄，從而導致胎盤交換能力低下，臨產后的宮縮可能導致胎兒灌注及氧交換進一步減少，增加胎兒窘迫的發生機會，嚴重時導致胎兒急性缺氧甚至胎死宮內［2～3］；ICP患者越近足月圍生兒病死率越高，因此，在確保胎肺成熟的基礎上，選擇適當時機及時終止妊娠非常重要［4］。臨床上鼓勵輕度ICP孕婦經陰道分娩，但因引產通常在足月早期進行，宮頸常不成熟，引產成功率低，剖宮產率高；如何提高宮頸成熟度成為妊娠期肝內膽汁淤積癥患者能否成功陰道分娩的關鍵。目前臨床上常用的引產方法包括藥物性引產、機械性擴張兩種。小劑量縮宮素靜脈滴注是最傳統的藥物引產方法，但其促宮頸成熟作用緩慢，且臨床上觀察發現其副作用如發熱、惡心、嘔吐等可能加重孕產婦心理負擔，且個體對縮宮素的敏感性及清除差異較大，易引起宮縮不協調，宮縮過強，增加急產、剖宮產及胎兒窘迫的的發生率［5］。宮頸COOK擴張球囊是美國庫克公司生產的硅膠雙球囊裝置，其通過緩慢溫和的機械刺激，促進宮頸口逐漸擴張，同時刺激宮頸局部內源性前列腺素合成與釋放，從而起到促進宮頸成熟的作用。目前COOK球囊已廣泛應用于足月晚期孕婦促宮頸成熟引產中，效果顯著［6-7］；但其在妊娠期肝內膽汁淤積癥患者的引產應用，少有報道。本資料中，COOK球囊在促宮頸成熟過程中未見子宮過度刺激及宮縮過頻發生，觀察組陰道分娩率58.33%，高于對照組16.67%，觀察組使用COOK球囊后促宮頸成熟有效率明顯高于對照組，而對照組中剖宮產率達83.33%，其主要手術指證為引產失敗及社會因素，與小劑量縮宮素靜脈滴注后促宮頸成熟效果差、引產時間長，加重孕婦心理負擔等有關。觀察組從引產開始至臨產時間、第一產程及總產程的時間均少于對照組，而產后2h出血量、胎兒窘迫發生率及新生兒窒息發生率與對照組相比無差異。作者認為，對于足月輕度ICP孕婦，在充分知情同意及嚴密監護下可陰道試產，COOK球囊能有效促宮頸成熟，提高引產成功率及陰道分娩率，且無明顯不良反應，值得推廣。

［1］ 中華醫學會婦產科學會產科學組．妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南(2015)．中華婦產科雜志,2015,50(7):481-485．

［2］ 王曉東,彭冰,姚強．妊娠期肝內膽汁淤積癥1210例圍生結局分析．中華醫學雜志,2006,86(7):2006,86(7):446-449．

［3］ Zhou F,Zhang L,He MM,et al．Corticotropin-releasing hormone expression in patients with intrahepatic cholesasis of pregnancy after ursodeoxycholic acid treatment:an initial experience．Curr Med Res Opin,2014,30(8):1529-1535．

［4］ 胡海艷,胡敏,陳江鴻．妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦的母兒結局及其影響因素分析．中華婦產科雜志,2016,51(7):535-537

［5］ 林莉,萬波,舒從愛．COOK雙球囊與縮宮素在足月產中應用比較．中國婦幼保健,2014,29(25):4185-4187．

［6］ Salim R,Zafran N,Nachum Z,et al．single-balloon compared with double-balloon catheters for induction of labor:a randomized controlled trial．Osbstet Gynecol,2011,118,(1):79．

［7］ 孫桂蓉．催產素聯合COOK宮頸擴張球囊用于足月妊娠引產的效果分析,中國婦幼保健,2016,31(3):646-648．

Objective To evaluate the effectiveness and safety of COOK balloon for labor induction in mild intrahepatic cholestasis of pregnancy（ICP）. Methods A total 120 cases with mild ICP were divided into two group by the wishes of pregnant women，the experimental group（n=60）used COOK balloon for cervical ripening，and control group（n=60）chose low-dose oxytocin for cervical ripening，the cervical ripening effect and childbirth outcomes of the two groups were observed. Results The first stage of labor time，total labor time of experimental group were shorter than the control group，the vaginal delivery rate was significantly higher and the cesarean section rate was lower in experiment group，compared with the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05），the 2 hours postpartum bleeding，incidence of fetal distress and neonatal asphyxia were no significant difference in the two groups（P＞0.05）. Conclusions COOK balloon is an effective and safe way of induction of labor，can effectively promote cervical ripening for the mild intrahepatic cholestasis of pregnancy.

COOK balloon Intrahepatic cholestasis of pregnancy Cervical ripening

610000 四川省成都市第二人民醫院