跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)治療療效分析

袁瑞新 姜佩瑜 張利輝

跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)治療療效分析

袁瑞新 姜佩瑜 張利輝

目的 探討跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位（Lisfranc損傷）的診斷，觀察切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的療效。方法 按照中足的三柱理論，足背雙切口內(nèi)側(cè)柱、中間柱堅(jiān)強(qiáng)固定，外側(cè)柱彈性固定治療14例Lisfranc損傷患者。結(jié)果 14例獲得隨訪7～16個(gè)月，依據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)7例，良5例，差2例。結(jié)論 中足三柱理論指導(dǎo)下，切開解剖復(fù)位，穩(wěn)定固定治療足部Lisfranc損傷效果滿意。

跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位 內(nèi)固定 療效

Lisfranc損傷即跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，發(fā)生率較低，約占全部骨折的0.2%，是中足的一種嚴(yán)重?fù)p傷，多見于交通事故和高處墜落傷。由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床常易漏診，有較高的致殘率。2011年5月至2015年4月作者手術(shù)內(nèi)固定治療Lisfranc損傷患者16例，獲得完整隨訪14例，效果滿意。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者14例，男8例，女6例；年齡28～67歲。右側(cè)9例、左側(cè)5例。均為閉合性，其中骨折脫位10例，單純脫位4例。損傷原因：交通事故傷8例，高處墜落摔傷4例，重物砸傷2例。按Myerson分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型6例、Ⅲ型4例。受傷至手術(shù)時(shí)間7～14d。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：由于中足解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，

圖1 Lisfranc損傷術(shù)前CT片及術(shù)后X線片

2 結(jié)果

14例獲完整隨訪，時(shí)間7～16個(gè)月，患者全部解剖復(fù)位，無(wú)感染、克氏針退出、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（可能隨訪時(shí)間較短）等并發(fā)癥的發(fā)生。依據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)7例、良5例、差2例。

3 討論

3.1 中足三柱理論的解剖基礎(chǔ)及診斷 5塊跖骨形成的“拱門形”結(jié)構(gòu)與第2跖骨基底的“拱頂”結(jié)構(gòu)一起共同維持整個(gè)跖跗關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定［1］。跖跗關(guān)節(jié)參Lisfranc損傷多為高能量損傷，骨折脫位可以擠壓和損傷中足的血管和神經(jīng)，閉合損傷易引起軟組織腫脹，出現(xiàn)張力性水皰甚至骨筋膜室綜合征。應(yīng)早期應(yīng)用冰敷等物理療法和七葉皂苷鈉、甘露醇等藥物對(duì)癥消腫治療，必要時(shí)切開減壓。需待皮膚出現(xiàn)皺褶、條件好轉(zhuǎn)后手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療。（2）手術(shù)方法：采用蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外聯(lián)合麻醉。患者仰臥位，應(yīng)用止血帶。按照中足三柱理論，先于第一跖骨近端背側(cè)切口復(fù)位固定內(nèi)側(cè)柱，顯露1、2跖跗關(guān)節(jié)，探查L(zhǎng)isfranc韌帶損傷情況，復(fù)位后，1枚空心釘或Herbert釘從內(nèi)側(cè)楔骨擰入第2跖骨基底，穩(wěn)定Lisfranc韌帶，再分別固定第1、第2跖跗關(guān)節(jié)。再于第3、4跖骨近端背側(cè)切口，先復(fù)位固定第三跖跗關(guān)節(jié)，再經(jīng)此切口可間接復(fù)位外側(cè)柱即第4、5跖跗關(guān)節(jié)，然后經(jīng)皮克氏針固定外側(cè)柱。中間柱經(jīng)由內(nèi)外側(cè)兩切口復(fù)位固定，內(nèi)側(cè)柱與中間柱根據(jù)骨折情況可應(yīng)用螺釘、跨/不跨關(guān)節(jié)鋼板固定。但術(shù)中為避免皮瓣缺血壞死，兩切口間距離必須＞3cm。見圖1。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患足石膏托外固定，患肢墊高。48～72 h拔除引流。根據(jù)軟組織情況應(yīng)用抗生素3～5 d。術(shù)后6～8周拆除石膏、拔除克氏針，患肢逐漸負(fù)重功能鍛煉。鋼板螺釘可不拆除。與足縱弓與橫弓的組成，其中第2跖骨基底位于縱弓和橫弓的交匯處，凸入內(nèi)外側(cè)楔骨組成的凹槽內(nèi)呈穩(wěn)定的卯榫樣結(jié)構(gòu)，是跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體重要的骨性穩(wěn)定因素。按照Myerson的中足三柱理論，外側(cè)柱包括第4、5跖跗關(guān)節(jié)，活動(dòng)度最大，中間柱由2、3跖跗關(guān)節(jié)組成，活動(dòng)度最小，內(nèi)側(cè)柱指第1跖跗關(guān)節(jié)，活動(dòng)度介于二者之間。由于中足解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、多發(fā)傷的掩蓋、脫位的自然回復(fù)、骨科醫(yī)師的疏忽，是臨床常易漏診的原因［2］。中足背側(cè)韌帶薄弱，跖側(cè)韌帶堅(jiān)強(qiáng)，Lisfranc損傷常出現(xiàn)背側(cè)脫位，常規(guī)的正斜位X線片常出現(xiàn)假陰性。而對(duì)于單純脫位已自行復(fù)位的患者，CT也會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，但由于存在不穩(wěn)定，會(huì)遺留疼痛及功能障礙。因此應(yīng)常規(guī)拍攝正、斜、側(cè)位及應(yīng)力位X線片，CT及MRI檢查，甚至在術(shù)中探查才能發(fā)現(xiàn)斷裂的Lisfranc韌帶。

3.2 手術(shù)治療的原則及要點(diǎn) Lisfranc損傷為關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)是解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，恢復(fù)正常的足弓。依據(jù)中足三柱的活動(dòng)度，固定原則為內(nèi)側(cè)柱、中間柱堅(jiān)強(qiáng)固定，外側(cè)柱彈性固定。重建遵循“先內(nèi)側(cè)柱，其次中間柱，后外側(cè)柱”的順序［1］，首先復(fù)位第2跖跗關(guān)節(jié)，然后第1跖跗關(guān)節(jié)，依次第3、4、5跖跗關(guān)節(jié)，其中整復(fù)第2跖跗關(guān)節(jié)是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵。張一球等［3］報(bào)道單純應(yīng)用Herbert釘固定內(nèi)側(cè)柱和中間柱。對(duì)于內(nèi)側(cè)柱、中間柱應(yīng)用空心釘、Herbert釘或鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定［4-5］，但螺釘跨關(guān)節(jié)固定會(huì)造成一定程度的關(guān)節(jié)軟骨損傷，且對(duì)于跖骨基底部的粉碎性骨折脫位，無(wú)法進(jìn)行螺釘?shù)墓潭ǎ荒軕?yīng)用鋼板跨關(guān)節(jié)固定。外側(cè)柱活動(dòng)度較大，不能鋼板螺釘固定，目前只能應(yīng)用克氏針固定，術(shù)后輔助石膏外固定，對(duì)于經(jīng)皮克氏針固定影響不大，還有利于后期克氏針的簡(jiǎn)單拔除。對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)期鋼板螺釘取出與否，作者建議可不予取出，因內(nèi)側(cè)柱、中間柱活動(dòng)度相對(duì)較小，鋼板螺釘固定1～3跖跗關(guān)節(jié)對(duì)功能影響不大，即使術(shù)后行走內(nèi)固定物斷裂也無(wú)明顯影響。

［1］ 侯彥杰,閆斌,韓亞軍,等．基于中足三柱理論跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定治療Lisfranc損傷的臨床療效．中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志,2014,34(9):5068-5069．

［2］ 沈雷,蔣雷生,戴力揚(yáng)．Lisfranc損傷的診斷和治療．臨床骨科雜志,2006,9(2):121-123．

［3］ 張一球,王世祥,楊國(guó)強(qiáng),等．Herbert釘治療Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位．臨床骨科雜志,2014,17(6):645．

［4］ 劉葛君,李曉林．Lisfranc損傷治療進(jìn)展．國(guó)際骨科學(xué)雜志,2013,34(2):91-93．

［5］ 張茗然．不同內(nèi)固定方式治療Lisfranc損傷的臨床療效研究．吉林大學(xué),2015．

Objective To investigate the diagnosis and ORIF treatment of Lisfranc injuries. Methods According to the three-column theory of mesotarsus，double dorsal approach and rigid fixation of intermediate column，16 cases of Lisfranc injury were treated by using medial and middle column rigid fixation，lateral column elastic fixation. Results 14 cases were followed up 7 to 16 months .Postoperative function were assessed reference to the American Orthopedic Foot & Ankle Society（AOFAS）midfoot score standard： Excellent 7 cases，good 5 cases，medium 2 cases. Conclusions By the guidance of three-column theory of mesotarsus，anatomic reduction and appropriate fixation，the result is excellent.

Lisfranc injuries Internal fixation Curative effect

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