宮腔鏡 B超 腹腔鏡在剖宮產術后子宮切口憩室的臨床應用價值

鄔久燕 李舟躍 黃海濤

宮腔鏡 B超 腹腔鏡在剖宮產術后子宮切口憩室的臨床應用價值

鄔久燕 李舟躍 黃海濤

目的 探討宮腔鏡聯合B超檢查診斷剖宮產術后子宮切口憩室及宮腔鏡聯合腹腔鏡在治療剖宮產術后子宮切口憩室的臨床應用價值。方法 回顧性分析2012年4月至2016年5月經宮腔鏡聯合B超檢查診斷的154例剖宮產術后子宮切口憩室患者并進行手術治療的臨床資料，手術方式的選擇通過B超和宮腔鏡檢查并測量子宮切口憩室的厚度決定，同時評估手術療效、手術情況及并發癥情況。結果 經陰道B超單獨檢查診斷確定憩室患者96例（62.34%）。宮腔鏡聯合B超測量憩室壁厚度＜3mm的患者105例（68.18%），選擇宮腔鏡聯合腹腔鏡憩室切除修補術，有效率83.81%；憩室壁厚度≥3mm的患者49例（31.82%），選擇宮腔鏡憩室“開渠”術，有效率87.76%，兩種手術方法有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。行宮腔鏡手術的患者憩室平均厚度和寬度與手術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），行宮腔鏡聯合腹腔鏡手術的患者憩室壁厚度較術前增大，寬度縮小，但差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 宮腔鏡聯合B超檢查是診斷剖宮產術后子宮切口憩室的理想方法，根據憩室的厚度選擇手術方式可有效減少手術創傷，提高患者治愈率。

宮腔鏡 B超 腹腔鏡 憩室 臨床診斷

近年來我國剖宮產率急劇上升，據報道達到40%～60%，而在行剖宮產后導致的術后并發癥值得關注［1-2］。常見的剖宮產后并發癥主要有剖宮產切口憩室（PCSD），又稱為剖宮產術后子宮瘢痕缺損，是一種剖宮產術后遠期并發癥［3］。患者在行剖宮產手術后常有經期延長、經間期疼痛和出血，嚴重影響患者的身心健康［4］。本文回顧性分析154例PCSD患者的臨床資料，探討宮腔鏡聯合B超檢查診斷剖宮產術后子宮切口憩室及宮腔鏡聯合腹腔鏡在治療剖宮產術后子宮切口憩室的臨床應用價值，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年4月至2016年5月本院收治經宮腔鏡聯合B超檢查診斷的PCSD患者154例，年齡23～36歲，平均年齡（30.95±4.12）歲。初產婦112例、經產婦42例。有1次剖宮產史126例、2次剖宮產史28例。經期延長、淋漓出血10～25d患者137例、經間期出血17例。經宮腔鏡和診刮術檢測，子宮內膜病理情況和患者月經周期吻合。所有患者術前經期、經周期和經血量等指標檢測正常，排除有宮內節育器、子宮頸病變、功能失調性子宮出血患者。本項目經本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）儀器：超聲診斷儀：T2600實時線陣超聲儀和RT3000扇掃超聲儀（中國通用電氣醫療系統有限公司）；F27被動式可旋轉連續灌流宮腔檢查鏡宮腔鏡（Olympus公司）。（2）經陰道B超檢查：超聲圖顯示子宮前壁下段剖宮產處切口有不連續回聲，且可見液性暗區，表明為PCSD。（3）宮腔鏡聯合腹部B超檢查：使用宮腔鏡觀察宮下段的瘢痕缺損情況，全面了解宮腔和子宮內膜的情況，與此同時在患者的腹部放置B超探頭，利用充盈的膀胱和宮腔鏡膀胱介質在超聲圖像上形成雙向透聲，觀察宮下段憩室及子宮輪廓的厚度，然后與宮腔鏡直視觀察結果，測量憩室的寬度和厚度，術后取出內膜進行活檢，以排除子宮內膜病變。（4）治療方法：憩室壁厚度＜3mm患者的手術方式為宮腔鏡定位輔助腹腔鏡憩室切除修補術。在腹腔鏡打開膀胱子宮反折腹膜，推下膀胱，使子宮下段暴露。通過宮腔鏡下視覺明確憩室的大致范圍，使用針狀電極沿憩室頂部逐漸向子宮的漿膜面進行切開，然后結合腹腔鏡視角明確憩室的位置和大小。腹腔鏡下針狀電極全層切除憩室部位的瘢痕組織，使用1號可吸收聚酯線縫合子宮肌層，間斷“8字”縫合漿肌層進行加固，用2/0可吸收縫線縫合膀胱子宮反折的腹膜。憩室壁厚度≥3mm的患者行宮腔鏡憩室“開渠”術。手術在月經結束后7d開始，在宮腔鏡視角下使用環形電極自憩室下側壁朝子宮頸管方向水平切割，切除約1.0cm左右的子宮下段內膜組織，同時用滾球電極破壞憩室內膜組織，以消除憩室和宮腔內膜發育不同步所產生的異常出血情況。

1.3 療效評價 患者手術療效評價包括治愈、好轉和無效，評價標準［5］：（1）治愈：患者經期不＞7d，宮腔鏡二次檢查子宮下段憩室明顯消失。（2）好轉：經期縮短＞3d，且宮腔鏡二次檢查時憩室的范圍縮小或消失；或經期縮短至7d內。（3）無效：患者經期縮短＜3d，宮腔鏡二次檢查時子宮下段憩室無明顯縮小。評價手術治療有效的標準為治愈和好轉，即有效率=（治愈+有效）/患者總數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS20.0軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數資料以%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪 所有患者在術后第1、3、6個月時進行復查，術后1年和2年電話隨訪，記錄患者的月經情況，同時使用宮腔鏡檢查患者子宮下段形態學有無改變及相關并發癥的發生情況。術后隨訪時間10～30個月，平均隨訪時間（20.45±7.55）個月。

2.2 PCSD的診斷 經陰道B超單獨檢查診斷確定憩室患者96例（62.34%）。宮腔鏡聯合B超測量憩室壁厚度≤3mm患者105例（68.18%），憩室壁厚度1.9～2.8mm，平均厚度（2.2±0.4）mm；憩室寬度1.7～2.9mm，平均寬度（14.2±2.4）mm。宮腔鏡聯合B超測量憩室壁厚度＞3mm患者49例（31.82%），憩室壁厚度3.1～6.2mm，平均厚度（4.5±0.8）mm；憩室寬度5.7～20.9mm，平均寬度（11.2±5.4）mm。

2.3 不同手術方式患者治療情況比較 見表1。

表1 不同手術方式患者治療情況比較（x±s）

2.4 兩種手術方式的療效比較 見表2、3。

表2 兩種手術方式的療效比較（n）

表3 治療前后患者憩室壁厚度和憩室寬度比較

3 討論

剖宮產后患者子宮切口愈合不良導致切口處形成與子宮相通的憩室，經血在憩室內聚積，導致經期延長、經間期出血、痛經等臨床癥狀［6］。有研究認為PCSD的發病原因和手術方式、剖宮產次數、手術的縫合技巧及圍手術期院內感染有關［7］。另外也有研究報道妊娠期并發癥、子宮后屈位、手術時機選擇及手術切口的選擇、子宮切口縫線的殘留及子宮切口對合不佳也會導致PCSD［8］。

目前對于PCSD的診斷主要采取分析患者病史、臨床表現并結合相關檢查指標判斷，尚無統一的診斷標準。經陰道超聲是臨床上采取的輔助檢查手段之一，其優點是無創傷、經濟且具有可重復性［9］。另外，臨床上對于PCSD采取生理鹽水灌注超聲檢查、核磁共振及子宮輸卵管造影等檢查手段，但局限于憩室的形態、子宮內膜厚度以月經周期的因素，診斷PCSD具有一定的局限性，且影像學檢查不能獲得子宮內膜的病理結果［10］。B超聯合宮腔鏡檢查不僅能夠獲取子宮的輪廓特點，且還能夠針對子宮各部位厚度參數［10］，通過壓力和膨脹介質與充盈膀胱所形成的聲像圖上的雙向透聲可以清楚觀察和測量子宮形態、子宮占位性病變以及肌壁厚度［11］。充分發揮二者的優勢，明確診斷結果后選擇手術的方式，為治療的有效性提供保障。本資料中，經陰道B超單獨檢查診斷確定憩室的患者占62.34%，漏診率較高，與宮腔鏡結合診斷有效解決了這個問題。

PCSD患者手術治療是為了重建其功能，消除相應的不良癥狀。臨床上對于瘢痕子宮經陰道分娩時，子宮下段的厚度為1.5～2.5mm為宜，＞3mm時為佳，此時子宮能夠到達安全足月妊娠的要求。此時行憩室“開渠”術僅需要將憩室的1個側壁切除后便可解除經血在憩室內的殘留及淋漓出血的現象，研究顯示其有效率達84%～92%［12］。而憩室壁厚度＜3mm時由于局部組織有較大的缺損，發生子宮破裂和子宮瘢痕妊娠的風險明顯增大，故需切除局部瘢痕組織對子宮肌壁進行重建。宮腔鏡和腹腔鏡聯合能夠直視憩室的兩面進行操作，不僅能夠正確定位憩室對其進行治療，也能夠發揮其創傷小、出血量少和恢復快的優勢，二者優勢互補，同時能夠最低限度的降低并發癥的發生率。但聯合手術對于手術技巧要求相對較高，也需要積累相當豐富的臨床經驗。而宮腔鏡憩室“開渠”術并未真正切除憩室，有少量患者在手術后相關癥狀并未徹底改善，因此正確掌握手術指征非常重要。

本資料結果顯示，行宮腔鏡手術的患者無效6例，行宮腔鏡聯合腹腔鏡手術的患者無效8例，無效患者中有部分患者具有多次剖宮產史，部分患者剖宮產切緣對合不良，切口局部發生慢性炎癥。另外，對于憩室的定位和瘢痕切除是否充分也可能影響治療的效果。

［1］ 侯磊,李光輝,鄒麗穎,等．全國剖宮產率及剖宮產指征構成比調查的多中心研究．中華婦產科雜志,2014,49(10):728-735．

［2］ 陳智慧,胡燕,王柳燕等．2005～2012年某院剖宮產率與剖宮產指征動態變化及增長速度分析．重慶醫學,2014,43(35):4812-4814．［3］ Yuan J,Duan H,Guo Y,et al．Diagnose and treatment of postcesarean section scar diverticulum by hysteroscopy combined ultrasonography and laparoscopy．Zhonghua Fu Chan KeZaZhi, 2015,50(4):274-7．

［4］ 王婧,劉玉環．剖宮產切口憩室的微創診治進展．中華臨床醫師雜志(電子版),2013,7(22):10321-10324．

［5］ Osser OV,Valentin L．Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section．BjogAn International Journal of Obstetrics &Gynaecology,2010,117(9):1119-1126．

［6］ Voet LV D,Vaate A BD,Veersema S,et al．Long-term complications of caesarean section．The niche in the scar:a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding．BjogAn International Journal of Obstetrics &Gynaecolo gy,2014,121(2):236-44．

［7］ 陶峰,周穎,胡衛平,等．子宮切口瘢痕憩室的研究進展．中華婦產科雜志,2014,49(1):64-66．

［8］ 曹瑞勤．剖宮產后子宮切口憩室15例臨床分析．中華實用診斷與治療雜志,2014,28(2):177-178．

［9］ 朱兆領,王睿麗,劉冰冰,等．經陰道超聲診斷剖宮產術后子宮切口憩室的臨床價值．中國實用醫藥,2016,11(26):21-22．

［10］ 張金霞,石淑霞,溫莉．生理鹽水灌注宮腔造影在子宮內膜及宮腔病變診斷與治療中的應用．臨床超聲醫學雜志,2013,15(4):254-256．

［11］ 付鳳仙,段華．宮腔鏡聯合B超在診斷二次剖宮產術后子宮切口憩室中的價值．中國微創外科雜志,2014,14(9):812-815．

［12］ 冷艷,程光麗,彭莉,等．宮腹腔鏡下瘢痕切除修補術與傳統雌孕激素治療剖宮產切口憩室效果對比研究．中國婦幼保健,2014,29(24):4008-4010．

Objective To study the clinical application value of diagnosis of post-cesarean section scar diverticulum（PCSD）by hysteroscopy combined with ultrasonography and treatment with hysteroscopy combined with laparoscopy. Methods From April 2012 to May 2016，154 patients with PCSD were diagnosed by hysteroscopy combined with ultrasonography in our hospital.The clinical data were retrospectively analyzed.The choice of operation method was decided by B-ultrasonography and hysteroscopy，and the thickness of the uterine incision diverticulum was measured.The curative effect, operation and complications were also evaluated. Results 96 cases of diverticulum were diagnosed by transvaginal ultrasonography alone，accounted for 62.34%（97/154）.Thickness of less than 3 mm in 105 cases were treated by hysteroscopic diverticulum repair surgery accounted for 68.18%（105/154），and the operative rate was 83.81%（49/104）.More than 3mm in 49 cases（49/154）were treated with hysteroscopy diverticulum incision，the effective rate was 87.76%（43/49）.There was no significant difference in the effective rate of surgical methods（P＞0.05）.The mean thickness and width of diverticulum in patients underwent hysteroscopy were not statistically different from those before operation（P＞0.05），the thickness of diverticulum in patients underwent hysteroscopy combined with laparoscopic surgery were larger than that before operation，but the difference was not statistically significant（P＞0.05）. Conclusion Hysteroscopy combined with type-B ultrasonic is an ideal method for the diagnosis of uterine incision diverticulum after cesarean section.Choosing the surgical method according to the thickness of the diverticulum can effectively reduce the trauma and improve the cure rate.

Hysteroscopy Type-B ultrasonic Laparoscopy Diverticulum Clinical diagnosis

316100 浙江省舟山市普陀區中醫院