囊性腎癌的CT和MR的Bosniak分級特點及病理對照研究

鐘建國 曹芳 陳軍法 王振

囊性腎癌的CT和MR的Bosniak分級特點及病理對照研究

鐘建國 曹芳 陳軍法 王振

目的 探討CT和MR檢查在囊性腎癌Bosniak分級診斷中的應用價值，提高對囊性腎癌的影像學特點的認識。方法 回顧性分析2013年1月至2016年1月21例經手術病理證實的囊性腎癌（21個病灶）患者的臨床資料，所有患者均在半年內同時進行CT和MRI檢查，并按Bosniak分類法進行分級。男15例，女6例；年齡23～66歲，平均年齡45.9歲。結果 手術患者中CT分級為囊腫惡性Ⅱf級1例（4.8%）、Ⅲ級8例（38.1%）、Ⅳ級12例（57.1%）。MR分級為囊腫惡性Ⅱf級0例、Ⅲ級6例（28.6%）、Ⅳ級15例（71.4%）。4例囊性腎癌的CT和MR的分級不相符，其中，1例由Ⅱf級（CT分級）上升為Ⅲ級（MR分級），3例由Ⅲ級（CT分級）上升為Ⅳ級（MR分級）。結論 CT和MR對囊性腎癌的Bosniak分級診斷具有相似的臨床應用價值，CT增強評估結合MR評估有助于提高囊性腎癌的診斷準確率及臨床治療方案的決策。

囊性腎癌 Bosniak 分級 體層攝影術 X線計算機 磁共振成像

腎臟囊性占位可分為單純性囊腫和復雜性囊腫。1986年由Bosniak提出腎臟囊性腫塊的分級系統［1］，目前已被臨床泌尿外科及放射科醫師所接受，用于腎臟囊性占位的診斷和臨床治療方案的決策［2-6］。近年來由于MR技術的日益成熟，使囊性腎臟占位的影像學評估越來越多樣化。有文獻報道MR與CT對于囊性腎臟占位的診斷分類是一致的，MR有助于提高囊性腎臟占位的診斷準確率［7-8］。本文通過回顧近年來本院經手術、病理證實的囊性腎癌21例，所有患者均接受CT和MR檢查，結合Bosniak分級進行分類，并同時與病理結果進行對照分析，觀察囊性腎癌Bosniak分級及病理分布特點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2016年1月本院經手術病理檢查證實為囊性腎癌患者21例（21個病灶），所有患者均在半年內同時進行CT和MRI檢查，均接受手術治療。男15例，女6例；年齡23～66歲，平均年齡45.9歲。病灶位于左側13例，右側8例。患者因體檢發現7例，腰部酸脹不適9例，因血尿及排尿不適等就診5例。

1.2 方法 （1）掃描方法：所有患者均在初次就診時通過增強CT和增強磁共振進行病灶評估。CT掃描采用西門子40排或128排螺旋CT掃描儀。掃描范圍從腎上方至髂前上棘水平。CT 平掃和增強掃描，囑患者空腹，檢查前口服純凈水800 ml 左右，在45min內多次口服。設置平掃參數，電壓120～140KV，層厚及間隔5mm，螺距和矩陣分別為4/2、512 ×512，增強掃描對比劑優維顯（370 mgI/ml）70～90 ml，對比劑注射速率3 ml/s。采用Ⅲ期掃描，分別為皮質期、髓質期和分泌期掃描，對應時間分別25～30s、60～70s、3～5min；MR掃描采用西門子1.5T或GE Discovery MR750 3.0T磁共振掃描儀，檢查前4 h禁食，設置掃描參數，T1WI和T2WI的TR 分別為550 ms、4000ms、TE 分別為8 ms、110 ms，矩陣分別為353×160、450×192，增強采用靜脈注射馬根維顯0.1 mmol/kg，對比劑注射速率2ml/s，采集動脈期、實質期、分泌期圖像，對應時間為10s、60s、90s和180s。（2）影像分析：根據腎臟囊性占位的Bosniak分級標準［1，9-10］，由2位高年資放射科醫師對收集的資料采用雙盲法進行分析，記錄囊腫大小、囊壁和分隔厚度及強化情況、鈣化、實性成分大小、強化程度。應用Bosniak分級系統同時對囊性占位進行CT和MR的分級（2例分級有爭議，經妥協后達成一致）。Bosniak分級標準：Ⅰ級單純性囊腫，囊壁菲薄，光滑，無分隔，水樣密度，無強化；Ⅱ級可伴有細線樣分隔，囊壁或分隔可有少量鈣化，無明顯強化或細線樣強化，直徑＜3.0cm無強化高密度均質囊腫；Ⅱf級囊壁及分隔均勻，可有輕度強化，鈣化增多，直徑≥3.0cm的高密度囊腫；Ⅲ級囊壁不規則增厚，分隔增多，囊壁及分隔強化，鈣化較多；Ⅳ級囊壁或分隔可見獨立存在的強化軟組織成分。

1.3 統計學分析 采用IBM SPSS19.0統計軟件。對CT和MRI的評估結果進行一致性檢驗，計算kappa值。

圖1 A CT增強腎實質期橫斷面示左腎囊性病變內可見少量分隔，分隔輕度不規則增厚，增強后可見強化，Bosniak分類為Ⅱf級；B、C MR增強橫斷面和冠狀面示左腎囊性病變內分隔更多，增厚更不規則，Bosniak分類為 Ⅲ級。手術病理證實為左腎乳頭狀腎癌

2 結果

根據影像學評估囊性腎臟占位的Bosniak分級。CT對21個囊性腎癌的病灶分級為：Ⅱf級囊腫惡性1例（4.8%），Ⅲ級8例（38.1%），Ⅳ級12例（57.1%）。MR分級為囊腫惡性Ⅱf級0例，Ⅲ級6例（28.6 %），Ⅳ級15例（71.4 %）。4例腎臟囊性占位的CT和MR的分級不相符，其中，1例由Ⅱf級（CT分級）上升為Ⅲ級（MR分級）（見圖1），3例Ⅲ級（CT分級）上升為Ⅳ級（MR分級）（見圖2）。術后病理結果：惡性腫瘤共21例（透明細胞癌18例，乳頭狀癌2例，梭形細胞惡性腫瘤1例），Fuhrman分級均為Ⅰ～Ⅱ級。統計結果顯示對CT和MRI的評估結果均具有較高的一致性（CT的kappa值為0.919，MRI的kappa 值0.956）。

圖2 A CT增強腎實質期橫斷面示右腎囊性病變內無數分隔，分隔明顯不規則增厚，增強后可見強化，Bosniak分類為 Ⅲ 級；B MR增強橫斷面右腎囊性病變內除不規則增厚的分隔外，可見強化的實性壁結節，Bosniak分類為Ⅳ級。手術病理證實為右腎透明細胞腎癌

3 討論

Bosniak分級系統是由Bosniak于1986年根據腎臟囊性占位的CT影像學提出的［1］，用于腎囊性占位的鑒別診斷和指導臨床治療，Bosniak分級系統明確囊性占位的影像學描述及診斷標準，將影像診斷結果應用于臨床，規范對囊性腎占位的治療。然而，對于囊性腎癌的CT和MR的Bosniak分級分布情況和病理特點，在以往的文獻中少有報道。

本組21例惡性病變中，透明細胞癌18例，乳頭狀癌2例，梭形細胞惡性腫瘤1例。在腎臟囊性惡性腫瘤中，透明細胞癌占絕大多數，而乳頭狀腎癌及梭形細胞惡性腫瘤所占比例甚少，本資料中未發現一例為嫌色細胞腎癌，表明在腎臟各類惡性腫瘤中，腎透明細胞癌更容易發生囊變和壞死。術后病理檢查證實為惡性腫瘤的囊性占位其Fuhrman分級均為Ⅰ～Ⅱ級，表明囊性腎癌的惡性程度較低，與Thome報道的基本一致［11］。同時，隨著分級的增高，惡性所占的比例也顯著增加，符合 Bosniak分級系統的特點。本組CT12例、MR15例均可見實性壁結節或獨立的軟組織實性成分，增強后可見強化，Bosniak分級為Ⅳ級，病理結果均顯示為惡性腫瘤，因此，可以認為實性壁結節或獨立的軟組織實性成分且強化是預測惡性病灶的顯著因素，是影像診斷惡性囊性占位的重要依據。CT分級為Ⅲ級的惡性腫瘤8例，MR分級為Ⅲ級的惡性腫瘤5例，這是因本組中有3例在CT上分級為Ⅲ級的病例，因在MR上可見到實性壁結節的強化而上升為Ⅳ級。本組1例CT分類為Ⅱf級的囊性腎腫物病理檢查結果為惡性，惡性病變約占4.8%。因此，在臨床上也應特別注意對Ⅱf級囊性占位的隨訪，密切觀察。與以往的一項研究認為Ⅱf級囊性腎占位95%為良性病變，而有較小的一部分為腎細胞癌［10］基本相符。

本資料中，有4例腎臟囊性腎癌的CT和MR的分級不相符，其中，1例由Ⅱf級（CT分級）上升為Ⅲ級（MR分級），CT上可見少量輕微增厚且較均勻的分隔，MR上可見分隔不規則，且粗細不均，增強后囊壁及分隔可見明顯強化，術后病理為乳頭狀腎癌，Furhman I 級。3例CT分級為Ⅲ級的病灶，MR圖像上均發現CT未發現的壁結節，且增強后可見強化，而將囊性病灶的Bosniak分級提升為Ⅳ級。該3例術后病理檢查結果均為腎透明細胞癌，Furhman I 級。

綜上所述，腎臟囊性占位Bosniak分級具有重要臨床價值，尤其在≥Ⅱ級的復雜性囊腫中，MR具有優越的軟組織分辨率，對囊壁和分隔的厚度、數目及實性成分的檢出率明顯高于CT，CT增強評估結合MR評估有助于提高囊性腎臟占位的診斷準確率，同時需結合患者的患癌高風險因素，進行綜合判斷，并慎重分級，以期提高診斷符合率。

［1］ Bosniak MA．The current radiological approach to renal cysts．Radiology,1986,158(1):1-10．

［2］ Bosniak MA．Diagnosis and management of patients with complicated cystic lesions of the kidney．AJR,1997,169(3):819-821．

［3］ Bosniak MA．The use of the Bosniak classification system for renal cysts and cystic tumors．J Urol,1997,157:1852-1853．

［4］ Curry NS,Cochran ST,Bissada NK．Cystic renal masses:accurate Bosniak classification requires adequate renal CT．AJR Am J Roentgenol,2000,175:339-342．

［5］ Koga S,Nishikido M,Inuzuka S,et al．An evaluation of Bosniak’s radiological classification of cystic renal masses．BJU Int,2000, 86:607-609．

［6］ Levy P,Helenon O,Merran S,et al．Cystic tumors of the kidney in adults:radio-histopathologic correlations．J Radiol 1999,80:121-133．

［7］ Balci NC．Semelka RC．Patt RH,et al．Complex renal cysts:findings on MR imaging．AJR Am J Roentgenol,1999,172:1495-1500．

［8］ Israel GM,Hindaman N,Bosniak MA．Evaluation of cystic renal masses:comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system．Radiology,2004,231(2):365-371．

［9］ Israel GM,Bosniak MA．Calcification in cystic renal masses:is it important in diagnosis? Radiology,2003,226:47-52．

［10］ Israel GM,Bosniak MA．Follow-up CT of moderately complex cystic lesions of the kidney(Bosniak category IIF)．AJR Am J Roentgenol,2003,181:627-633．

［11］ Thome P,Fabia S．Is it safe and effective to treat cystic renal masses by the laparoscopic approach．J Endouroloy,2011,25(3):471-476．

Objective To investigate the value of CT and magnetic resonance（MR）imaging in the evaluation of cystic renal cell carcinoma by using the Bosniak classification system and to increase the understanding of the CT and MR features of cystic renal cell carcinoma. Methods The present study retrospectively analyzed 21 cystic renal cell carcinoma in 21 patients（6 women，15 men；mean age，45.9 years；range，23-66 years），who had undergone both computed tomography（CT）and MR examinations within 6 months，and ultimately

surgical treatment. For each lesion，size of both cyst and solid component，appearing of calcification，number of septa，thickness of wall and septa，and presence of enhancement were analyzed. Each lesion was categorized（Bosniak classification）on CT and MR respectively. The MR findings were compared with CT and pathological results. Results On MR，there were 6 category III and 15 category IV lesions. On CT，there were 1 category IIF，8 category III and 12 category IV lesions. Findings on CT and MR images were different in 4（19%）lesions. Among them，1 category IIF lesions on CT were upgraded to category III on MR images，and the other 3 category III lesions on CT were classified as category IV on MR. In these lesions，MRI depicted increased wall/septa thickness（n=4）and enhanced mural nodule or soft-tissue components（n=3）compared with CT，resulted in a classification upgrade. Based on the pathological results，1 of category IIF（4.8%），8 of category III（38.1%） and 12 category IV（57.1%）lesions on CT images were malignant. On MR，6 of category III（28.6%）and 15 category IV（71.4%）lesions were malignant. Conclusion CT and MR imaging findings are similar in the majority of cystic renal cell carcinoma .It is necessary to combine MR features with CT findings in evaluation and management of these cases with renal cystic masses.

Cystic renal cell carcinoma Bosniak classification Tomography X-ray computed Magnetic resonance imaging

310014 浙江省人民醫院