腹腔鏡結直腸癌根治術在基層醫院的臨床應用研究

虞武斌 曹東 丁瓊

腹腔鏡結直腸癌根治術在基層醫院的臨床應用研究

虞武斌 曹東 丁瓊

目的 探討基層醫院腹腔鏡結直腸癌手術的臨床療效。方法 選擇2013年1月至2014年12月腹腔鏡結直腸癌根治術患者50例及開腹結直腸癌根治術患者43例，比較其手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數目、術后胃腸功能恢復時間、術后并發癥發生率、住院時間及近期復發率。結果 兩組年齡（P=0.657）、性別（P=0.359）、體重指數（BMI）（P=0.707）、腫瘤部位（P=0.992）、腫瘤分期（P=0.358）差異無統計學意義。腹腔鏡組手術時間（193.70±39.54）ml，比開腹組（155.30±23.72）min長，腹腔鏡組術中出血量（112.26±39.58）ml，比開腹組（170.30±108.39）ml少，差異有統計學意義（P＜0.001）。腹腔鏡組術中淋巴結清掃數目（22.30±6.22）枚，開腹組術中淋巴結清掃數目（23.56±6.88）枚，兩組差異無統計學意義（P=0.356）。腹腔鏡組術后胃腸功能恢復時間及術后住院時間分別為（58.65±16.65）h、（10.65±6.20）d，比開腹組（98.63±29.78）h、（15.32±6.54）d明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.001）。術后并發癥發生率（P=0.914）及術后近期復發率（P=0.238）差異無統計學意義。結論 腹腔鏡結直腸癌可以達到根治效果，且術中創傷較小，恢復快，值得基層醫院推廣應用。

腹腔鏡 結直腸癌 根治 臨床療效

近年來，隨著腹腔鏡手術水平不斷進步，手術器械逐漸增多，腹腔鏡手術已廣泛應用于結直腸癌根治術的各種術式［1］。研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術可以達到甚至優于同期開腹根治術的腫瘤學結果［2］，但學術界對腹腔鏡結直腸癌根治術的腫瘤學安全性仍存在疑慮。我國腹腔鏡結直腸癌手術在大型結直腸外科中心占所有結直腸手術＞80%，但全國腹腔鏡結直腸癌手術比例僅占10%左右［3］，在市縣級基層醫院廣泛推廣腹腔鏡結直腸癌根治手術仍存在困難。本文探討基層醫院腹腔鏡結直腸癌手術的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2014年12月本院結直腸癌患者136例，遵循知情同意原則，選取病理證實的原發性結直腸癌、TNM分期為I～III期，完成根治切除手術且臨床病理資料完整的病例，排除姑息性切除、遠處轉移、合并其他臟器惡性腫瘤、合并消化道出血或急性梗阻、穿孔行急診手術病例。共納入93例，其中腹腔鏡組50例，開腹組43例，兩組患者年齡（P=0.657）、性別（P=0.359）、體重指數（BMI）（P=0.707）、腫瘤部位（P=0.992）、腫瘤分期（P=0.358）差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 腹腔鏡組及開腹組臨床資料比較（x±s）

1.2 方法 兩組術前準備及麻醉方式相同，術前存在營養風險患者在圍手術期均給予適量營養支持治療［4］，全部手術由同一手術組完成，根據病變部位和臨床病理因素決定具體手術方式，其中乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸癌按結腸癌標準根治原則行右半或左半結腸切除，兩組直腸癌均距肛門＞6cm，行直腸癌前切除術（Dixon手術）。腹腔鏡組建立氣腹，壓力12～15mmHg，取臍上穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡鏡頭，五孔法穿刺置入腹腔鏡器械，右半結腸癌操作采用由內到外、從下至上、先處理血管和非接觸腫瘤的方法。沿腸系膜上血管投影處打開結腸系膜，并解剖出回結腸血管、右結腸血管及結腸中血管，分別置以血管夾夾閉，并剪斷，同時清掃血管根部淋巴結。在胃網膜弓外分離切斷胃結腸韌帶，結腸肝曲橫結腸腫瘤需切斷胃網膜右血管分支，清除幽門下方淋巴結群，沿結腸外側自髂窩至結腸肝曲，切開后腹膜，將升結腸從腹后壁游離，上腹或臍孔下作小切口，體外切除右半結腸包括腫瘤、結腸系膜和足夠的腸段，行回腸橫結腸端端吻合或端側吻合。橫結腸癌手術沿胃大彎網膜血管弓下方切開右側胃結腸韌帶，松解肝曲，注意勿損傷十二指腸及膽管。切開左側胃結腸韌帶，松解脾曲，提起橫結腸，辨認橫結腸系膜的血管，橫結腸系膜根部分離，結腸中動脈根部上鈦夾后切斷，并切斷橫結腸系膜。做小切口取出已游離病變腸段，距腫瘤10～15cm切除腸段，并行腸管端端吻合，縫合關閉腸系膜裂孔。左半結腸癌手術在腹主動脈前打開結腸右側腹膜，分離左結腸動、靜脈以及乙狀結腸動、靜脈的1～2分支，結扎后切斷，并分離結腸系膜，注意保留腸段的血液供應。剪開降結腸及乙狀結腸外側后腹膜，分離左側結腸及其系膜，注意勿損傷輸尿管及精索內（或卵巢）動靜脈。打開胃結腸韌帶，分離結腸脾曲。分離并切斷結腸中動靜脈左支。切斷附著于胰腺體、尾部下緣的橫結腸系膜根部，注意勿損傷中結腸血管。做小切口體外切除左半結腸包括腫瘤、足夠腸段及結腸系膜，作橫結腸-乙狀結腸端端吻合，最后關閉系膜孔。直腸癌手術先分離乙狀結腸系膜的右側，分離過程中應注意兩側輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動脈和靜脈，清掃血管根部淋巴結，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈，保留結腸左動脈，沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，低位直腸腫瘤的骶前分離至尾骨尖部，切開直腸前腹膜返折，于Denonvillier筋膜間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進行分離）。切斷兩側側韌帶并注意保護盆腔的自主神經。最后將直腸游離至腫瘤下方至少3cm。在腫瘤下方3cm 處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸。在下腹作相應大小的小切口，用塑料袋保護好切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結腸拉出腹腔外，切除腸段。將圓形吻合器砧座放入近端結腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下作乙狀結腸-直腸端端吻合。開腹組行傳統結直腸癌根治術。兩組均嚴格遵循腫瘤根治原則。

1.2 觀察指標 觀察指標：（1）手術時間：以手術開始時間至切口縫合完畢計算（腹腔鏡組以臍上穿刺建立氣腹為開始時間，開腹組以切皮為計算時間）。（2）術中出血量：以吸引器中血量為主要指標，并估算術中紗布失血量。（3）術中清掃淋巴結數目：以術后病理檢查為主，包括陰性淋巴結及陽性淋巴結。（4）術后胃腸功能恢復時間：計算麻醉清醒時間至肛門恢復自主排氣排便時間。（5）術后并發癥：分別統計腹腔鏡組及開腹組術后并發癥發生情況，并作臨床及統計學分析。（6）住院時間：以手術結束時間至術后恢復出院時間。（7）近期內復發情況：觀察時間為術后1年，以術后腸鏡復查及術后影像學診斷為復發依據。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13 .0統計軟件。計量資料用t檢驗或非參數檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較 見表2。

表2 兩組術中指標的比較（x±s）

2.2 兩組術后指標的比較 兩組無手術死亡病例，腹腔鏡組無中轉開腹病例，腹腔鏡組1例因術中腫瘤位置較低，吻合效果不佳，術后出現吻合口瘺，后再次行腸造瘺手術，術后4個月行造瘺還納恢復出院，開腹組1例出現術后切口感染，給予引流、加強換藥，1個月后痊愈。在隨訪觀察期內，腹腔鏡組1例在術后8個月出現戳孔癌轉移，開腹組吻合口復發1例，腹腔內復發2例。見表3。

表3 兩組術后指標的比較（x±s）

3 討論

結直腸癌是中國常見的惡性腫瘤之一，隨著人民生活水平的提高和飲食結構的改變，結直腸癌發病率一直呈上升趨勢，現已居惡性腫瘤的第3位，在某些發達地區已居惡性腫瘤發病率的第2位［5］。目前臨床治療以手術為主的綜合治療，傳統開腹手術是在大切口、直視下進行病變腸段的分離、淋巴結清掃及腸段切除和吻合。腹腔鏡結直腸癌手術創傷小、術后疼痛輕、恢復快等優點是開腹手術無法替代的［6］。

本資料結果發現，腹腔鏡組手術時間（193.70±39.54）min較開腹組手術時間（155.30±23.72）min長（P＜0.001）。隨著術者的腹腔鏡技術提高及團隊配合默契度增加，腹腔鏡手術時間會顯著減少。腹腔鏡組術中出血量（P=0.001）、術后胃腸功能恢復時間（P＜0.001）、住院時間（P=0.001）明顯少于開腹組。術中淋巴結清掃數目差異無統計學意義（P=0.356）。其原因主要在于腹腔鏡手術的放大效應可以清楚顯示解剖組織結構，使術者對組織間隙的判斷更準確，更精細的處理血管組織，減少術中出血量。腹腔鏡下超聲刀的應用對組織損傷減少，且腹腔鏡下盆腔暴露清晰，減少腹腔內腸管的器械干擾，有利于術后胃腸功能的恢復，使患者術后禁食時間明顯減少，更快恢復正常生活，縮短住院時間［7］。同時，腹腔鏡下分離過程可完全遵循“無瘤” 原則，病變腸管切除范圍、系膜血管的切斷位置、淋巴組織的清掃均按照開腹根治手術的原則處理［8］，根治性與開腹手術無明顯差異。

在一年觀察期內，腹腔鏡組及開腹組近期復發率無明顯差異。術后應激反應引起的免疫抑制可能會導致術后腫瘤的生長和擴散［9］。腹腔鏡手術對于人體創傷小，有利于術后恢復，明顯降低手術后應激反應［10］，降低術后免疫抑制所帶來的復發風險。同時，腹腔鏡下暴露清晰，操作損傷小，術中腫瘤擠壓明顯減少，降低術中腫瘤細胞轉移率。已有國外多次RCT研究表明，腹腔鏡結直腸癌根治術在復發轉移率、總生存率及無瘤生存率上與開腹手術無明顯差異［11］，且Ⅰ、Ⅱ期結直腸癌患者行腹腔鏡手術術后檢出的淋巴結微轉移灶更少［12］。

［1］ 萬焱華,萬莎莎．腹腔鏡與開腹手術治療中晚期結直腸癌的療效比較．實用臨床醫學,2014,15(12):66-68．

［2］ 梁耀澤,余江,李國新,等．腹腔鏡與同期開腹直腸癌根治術后腫瘤學結果對比研究．中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(6):591-595．

［3］ 鄭民華．腹腔鏡結直腸癌手術的現狀與展望．中國實用外科雜志,2011,31(9):841-843．

［4］ 郭添羽,黃昌浩,袁偉杰．術前營養風險篩查對胃癌和結腸癌患者圍手術期營養支持的臨床意義．中國現代醫學雜志,2016,26(5):119-123．

［5］ 汪建平．重視結直腸癌流行病學研究．中國實用外科雜志,2013,33(8):622-624．

［6］ Li ZQ,Liu K,Duan JC,et al． Meta-analysis of simultaneous versus staged resection for synchronous colorectal liver metastases． Hepatol Res,2013,43(1):72-83． Chinese．

［7］ 郭朝陽,秦章祿,袁慶文,等．腹腔鏡技術對結直腸癌淋巴結微轉移的影響．實用臨床醫學,2015,16(3):36-38．

［8］ 彭翔,鄧建中,楊平,等． 單中心1184例結直腸癌腹腔鏡手術的臨床分析．消化腫瘤雜志,2010,2(3):138-143．

［9］ Zhang X M,Wang Z,Liang J W,et al．Seniors have a better learning curve for laparoscopic colorectal cancer resection．AsianPac J Cancer Prev,2014,15(13):5395-5399．

［10］ 王帥奇,趙和照,胡正川．腹腔鏡結直腸癌根治術對結直腸癌患者預后及胃腸激素的影響分析．中國醫藥前沿雜志,2015,7(12):54-57．

［11］ Veldkamp R,Kuhry E,Hop WC,et al． Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:short-term outcomes of a randomized trial． Lancet Oncol． 2005,6(7):477-484．

［12］ Van der Zaag E S,Buskens C J,Vlug M S et al． Decreased incidence of isolated tumor cells in lymph nodes after laparoscopic resection for colorectal cancer．Surg Endosc,2011,25(11):3652-3657．

Objective To investigate clinical significance of laparoscopic colorectal cancer surgery in primary hospital. Methods 50 cases of laparoscopic radical resection and 43 cases of open radical resection for colorectal cancer were included to evaluate their operation time，blood loss，lymph node dissection number，postoperative gastrointestinal function recovery time，postoperative complication rate，hospital day and recurrence rate. Results There was no significant difference between the two groups in age（P=0.657），sex composition（P=0.359），body mass index（P=0.707），tumor location（P=0.992）and stage（P=0.358）. The operation time of laparoscopic group was（193.70±39.54）min，longer than laparotomy group（155.30±23.72）min. The amount of bleeding during laparoscopic surgery was（170.30±108.39）ml，less than open group（112.26±39.58）min. The number of lymph node dissection in laparoscopic group was（22.30±6.22），there was no difference compared with the open group（23.56±6.88）. The recovery time of gastrointestinal function and the length of stay in the laparoscopic group were（58.65±16.65）h and（10.65±6.20）d，compared with the open group（98.63±29.78）h and（15.32±6.54）d was significantly shorter. No significant difference was found in two groups of postoperative complications（P=0.914）and recurrence（P=0.238）. Conclusion Laparoscopic colorectal cancer can achieve the curative effect，and the surgery is less invasive，quick recovery，it is worth to promote the application in primary hospital.

Laparoscopy Colorectal cancer Radical cure Clinical effect

316100 浙江省舟山市普陀區人民醫院