阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)急性腦梗死微出血的影響

陳劍波 盧曄芬? 王小飛 徐開睿

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)急性腦梗死微出血的影響

陳劍波 盧曄芬? 王小飛 徐開睿

目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）對(duì)急性腦梗死患者腦微出血（CMBs）的影響。方法 連續(xù)選取經(jīng)頭顱MRI+SWI證實(shí)的合并腦微出血的急性腦梗死患者60例，依睡眠多導(dǎo)圖（PSG）檢查結(jié)果分為對(duì)照組（非OSAHS組）和觀察組（OSAHS組）。按呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）將觀察組分為輕度OSAHS組、中重度OSAHS組。比較各組患者臨床及影像學(xué)特征。結(jié)果 觀察組高血壓、吸煙史明顯高于對(duì)照組。觀察組NIHSS評(píng)分高于對(duì)照組。影像學(xué)研究顯示兩組患者微出血病灶分布于幕上區(qū)、幕下區(qū)，觀察組腦微出血病灶總數(shù)多于對(duì)照組（P＜0.05）。亞組分析顯示中重度OSAHS組的腦微出血總數(shù)多于輕度OSAHS組（P＜0.05）。結(jié)論 急性腦梗死合并OSAHS患者的腦微出血病灶更多，且與OSAHS的嚴(yán)重程度相關(guān)。OSAHS可能是急性腦梗死患者CMBs發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

腦梗死 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 腦微出血

腦微出血（CMBs）是由于神經(jīng)影像技術(shù)發(fā)展而被認(rèn)識(shí)并經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的以微小出血為主要特征的腦血管病，近年得到廣泛關(guān)注，在普通人群的患病率為3.1%～23.5%，而在腦血管病人群中可高達(dá)80%。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是腦卒中可干預(yù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，近年眾多研究表明卒中患者50%～70%合并存在睡眠呼吸紊亂［1］。OSAHS嚴(yán)重影響腦卒中發(fā)生與轉(zhuǎn)歸。本文探討OSAHS與急性腦梗死患者CMBs的相關(guān)性，為急性腦梗死的早期防治提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年5月至2016年5月溫州醫(yī)學(xué)院附屬第六醫(yī)院急性腦梗死伴CMBs患者60例。腦梗死診斷根據(jù)2014年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南標(biāo)準(zhǔn)［2］。OSAHS的診斷及嚴(yán)重程度按分類標(biāo)準(zhǔn)［3］：5次/h≤呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≤15次/h為輕度，15次/h＜AHI≤30次/h為中度，AHI＞30次/h為重度。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱MRI+DWI+SWI證實(shí)為急性腦梗死伴腦微出血患者，且均為首次卒中，發(fā)病＜2周。所有患者均需完成睡眠多導(dǎo)圖（PSG）檢查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）有慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重或多種器官功能不全。（3）有明顯鼻咽、口咽及口腔疾病者。（4）不能配合檢查者。分組：根據(jù)PSG結(jié)果分為觀察組（OSAHS組）37例，對(duì)照組（非OSAHS組）23例。觀察組按AHI分為輕度OSAHS組18例及中重度OSAHS組19例。

1.2 方法 所有入組患者均完善相關(guān)檢查，包括影像學(xué)MRI，詢問病史、登記患者一般情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素（煙酒嗜好、血壓、血糖、血脂等），進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分等。頭顱MRI檢查：為美國(guó)GE公司3.0T磁共振，行常規(guī)頭顱磁共振+DWI+SWI。SWI參數(shù)為矩陣384×320，層厚2.5mm，重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間=29ms/32ms，反轉(zhuǎn)角度15。共掃描16 層。腦微出血的判定標(biāo)準(zhǔn)為在SWI序列上表現(xiàn)為2～10mm的低信號(hào)缺失，周圍不伴有水腫，邊界清楚，排除鈣化，血管流空影和海綿狀血管瘤等情況。根據(jù)腦微出血部位分為幕下區(qū)、幕上區(qū)（如基底節(jié)區(qū)和皮質(zhì)、皮質(zhì)下區(qū)）。經(jīng)一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和一名影像醫(yī)師共同協(xié)商人工計(jì)算CMBs的數(shù)目。PSG檢查：所有患者均于當(dāng)晚21：00進(jìn)入監(jiān)測(cè)室進(jìn)行＞7 h的夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括腦電圖，雙眼動(dòng)眼圖，下頜肌肌電圖，熱敏電阻感應(yīng)器測(cè)定口鼻氣流，阻抗體體積描法測(cè)定胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，指壓脈氧儀測(cè)定血氧飽和度，胸前導(dǎo)聯(lián)描記心電圖。檢測(cè)當(dāng)天禁服酒精、咖啡、濃茶、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥等。由專業(yè)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組間比較采用單向方差分析（One-way ANOVA），三組間兩兩比較，方差齊時(shí)采用LSD法，方差不齊時(shí)采用Dunnett T3檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

表2 兩組患者危險(xiǎn)因素比較

2.2 腦梗死合并OSAHS的CMBs特征 觀察組CMBs數(shù)量明顯高于對(duì)照組。幕上區(qū)和幕下區(qū)CMBs分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中重度OSAHS組CMBs數(shù)量多于輕度OSAHS組及對(duì)照組，輕度OSHAS組CMBs數(shù)量多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組CMBs數(shù)量比較（x±s）

表4 亞組間CMBs數(shù)量比較（x±s）

3 討論

OSAHS與腦卒中關(guān)系密切，研究表明OSAHS是腦卒中的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，而腦卒中又可能成為睡眠呼吸紊亂的原因［1］。CMBs是由于腦微小血管病小出血為主要影像表現(xiàn)的腦血管病，由于影像學(xué)的進(jìn)步，檢出率越來越高，在腦血管病人群中高發(fā)，臨床上認(rèn)識(shí)不足，尚無有效的防治策略及方法。

CMBs曾被認(rèn)為是無癥狀、亞臨床、陳舊性、對(duì)神經(jīng)功能影響較小的腦血管損害，但目前研究顯示，CMBs病灶是動(dòng)態(tài)的，與卒中相關(guān)的不良轉(zhuǎn)歸、再發(fā)、認(rèn)知障礙等有關(guān)。長(zhǎng)期隨訪研究表明，隨時(shí)間推移，多數(shù)表現(xiàn)為CMBs分布更廣和數(shù)目更多。既往研究顯示，種族、年齡、高血壓病與CMBs關(guān)系密切。而性別、煙酒嗜好、糖尿病等與CMBs未見明顯相關(guān)，與血脂關(guān)系尚不明確［4］。本資料結(jié)果顯示OSAHS高發(fā)于腦梗死合并微出血的病例（61.6%），觀察高血壓、吸煙比例高于對(duì)照組。觀察組高血壓組患病率高，腦微出血數(shù)量多，這與高血壓是腦微出血的影響因素一致。觀察組腦微出血數(shù)量明顯多于對(duì)照組，分布于各腦區(qū)，兩組分布部位比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組分析提示中重度OSAHS組微出血數(shù)量多于輕度OSAHS組。提示OSAHS可能是腦梗死合并微出血的危險(xiǎn)因素，且與OSAHS嚴(yán)重程度相關(guān)。既往研究表明，OSAHS影響腦小血管功能的機(jī)制可能與夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、腦血流動(dòng)力學(xué)改變、血管神經(jīng)功能調(diào)節(jié)異常。另外，OSAHS可通過影響腦血管病的多種危險(xiǎn)因素，如高血壓、吸煙、糖脂代謝等直接或間接損傷腦微小血管。本資料中觀察組神經(jīng)功能評(píng)分高于對(duì)照組，CMBs的嚴(yán)重程度和腦卒中神經(jīng)功能缺損程度存在密切聯(lián)系，提示腦梗死合并OSAHS者的腦微出血病灶更多，預(yù)后欠佳［5］。

［1］ King S, Cuellar N．Obstructive Sleep Apnea as an Independent Stroke Risk Factor:A Review of the Evidence, Stroke Prevention Guidelines,and Implications for Neuroscience Nursing Practice．J Neurosci Nurs, 2016,48(3):133-142．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組．中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014．中華神經(jīng)科雜志,2015,48(04):246-257．

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011修訂版)．中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):9-12．

［4］ Xu J, Deng L, Zou X, et al．Impact of obstructive sleep apneahypopnea syndrome on cerebral microbleeds in patients with cerebralinfarction．Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 2012, 32(9): 1362-1365．

［5］ Arli B1, Bilen S, Titiz AP, et al．Comparison of Cognitive Functions Between Obstructive Sleep Apnea Syndrome and Simple Snoring Patients:OSAS May Be a Modifiable Risk Factor for Cognitive Decline．Appl Neuropsychol Adult, 2015,22(4):282-286．

Objective To investigate the effect of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）on cerebral microbleeds in patients with acute cerebral infarction. Methods Consecutive patients with acute cerebral infarction who had cerebral microbleeds shown by susceptibility weighted imaging（SWI）were enrolled to undergo polysomnography（PSG）.The patients were divided into two groups，the observation group（cerebral microbleeds with acute cerebral infarction and OSAHS group）and the control group（cerebral microbleeds with acute cerebral infarction and without OSAHS group）according to the results of PSG.The observation group was divided into two groups：mild OSAHS group and moderatesevere OSAHS group. The clinical and radiological features of cerebral microbleeds were compared among the three groups. Results A comparison of the risk factors showed that hypertension，a smoking history were more prevalent in patients with OSAHS than in those without OSAHS. The score of NIHSS in observation group was higher than the control group.Cerebral microbleeds were distributed in cortical subcortical area, the basal ganglia area and the infratentorial area.The number of cerebral microbleeds in the observation group was more than the control group.the number of cerebral microbleeds in moderate-severe OSAHS group was more than mild OSAHS group. Conclusions Patients with both cerebral infarction and OSAHS tend to have more extensive lesions of cerebral microbleeds. Cerebral microbleeds is associated with the severity of OSAHS.OSAHS can be a risk factor for cerebral microbleeds in patients with acute cerebral infarction.

Acute ischemic stroke OSAHS CMBs

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（2015KYB451、2017KY726），浙江省麗水市科技局軟科學(xué)研究計(jì)劃（2016RKX16）

323000 浙江麗水 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第六醫(yī)院（陳劍波王小飛 徐開睿）

323000 浙江麗水 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院（盧曄芬）

*通信作者