循證護理對肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)后并發(fā)癥的效果觀察

吳青霞

535000廣西欽州市第一人民醫(yī)院肝膽血管外科

循證護理對肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)后并發(fā)癥的效果觀察

吳青霞

535000廣西欽州市第一人民醫(yī)院肝膽血管外科

目的：探討循證護理對肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)后患者的臨床效果及預后影響。方法：收治肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)患者84例，隨機平分兩組。對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用循證護理，比較并發(fā)癥發(fā)生率及預后。結(jié)果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(9.52%vs 42.86%)，術(shù)后隨訪，觀察組死亡率低于對照組(0.00%vs 7.14%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論：循證護理應用于肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)患者，能夠提高護理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，效果可靠，預后好。

循證護理；肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝切除術(shù)；并發(fā)癥

本研究將循證護理應用于本院肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除術(shù)患者中，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2014年1月-2016年12月收治肝內(nèi)膽管結(jié)石患者84例，均經(jīng)膽管造影或B超、CT確診。臨床表現(xiàn)為右上腹部疼痛、發(fā)熱或黃疸，均采用肝切除術(shù)治療。肝左外葉切除26例，右外葉切除17例，左半肝切除14例，右半肝切除患者16例，尾狀葉切除6例，不規(guī)則左右肝部分切除5例。肝功能分級：A級59例，B級25例，術(shù)前B級患者通過治療均轉(zhuǎn)為A級。男38例，女46例；年齡21～74歲，平均(43.52±4.17)歲；排除嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙、精神障礙等疾病。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各42例，兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、肝切除部位、肝功能分級等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

方法：所有患者均氣管內(nèi)麻醉，經(jīng)右肋緣下斜切口開腹，切除結(jié)石所在部位及肝組織，切開肝內(nèi)膽管，取出結(jié)石，建立膽管引流，做內(nèi)引流膽管空腸Roux-Y吻合。對照組術(shù)后行常規(guī)護理，檢查傷口有無感染，引流管是否通暢，及時換藥。觀察組予以循證護理。具體措施：①提出問題：提出護理過程中存在的實際問題及可能發(fā)生的危險情況。此疾病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高達28.4%[1]，護理目標應以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為主。循證護理問題為探究采取何種護理措施，預防及減少感染、腹腔出血、肝功能衰竭、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。②循證方法：應用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)設(shè)備檢索有關(guān)肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)后并發(fā)癥規(guī)范護理相關(guān)文獻，咨詢專家，查詢護理新進展，臨床護理實證，結(jié)合本院實際和患者實際情況，總結(jié)需要循證的術(shù)后并發(fā)癥問題，制訂并實施針對性護理方案。③建立循證小組：對急診人員統(tǒng)籌編組，科學分工，彈性調(diào)配，安排好護理時間段，嚴格執(zhí)行護理方案。④并發(fā)癥護理：a.感染：患者結(jié)石污染、反復膽道感染致免疫功能下降，分離肝臟與膈肌粘連的創(chuàng)傷等均易發(fā)生傷口或膈下感染；由于全麻氣管插管損傷氣管黏膜，呼吸道分泌物增多，易導致肺部感染[2]。護理措施：術(shù)前應用抗生素預防感染；術(shù)后密切關(guān)注傷口狀況，保持傷口敷料干燥；術(shù)后體位取半坐臥位；準確、合理地使用抗生素；術(shù)后持續(xù)引流管保持低腹壓吸引，保持引流管通暢；取半臥位，輕拍背部將痰咳出；超聲霧化吸痰或者氣管切開排痰。b.腹腔出血：血管結(jié)扎線松動或脫落、移位等致血管損傷、肝斷面滲血，電凝止血的凝痂脫落，膽囊床或肝斷面滲血，腹腔內(nèi)血管損傷等所致術(shù)后腹腔出血，膽紅素可攻破胃黏膜防御體系，導致應激性潰瘍[3]。護理措施：密切觀察引流液的顏色和數(shù)量，若顏色呈鮮紅或暗紅色，且腹腔穿刺抽出不凝血，可能有內(nèi)出血發(fā)生，應立即做好緊急手術(shù)準備；注意觀察有無嘔吐、排血便狀況，判斷是否為膽道出血、消化道出血、吻合口漏等。c.肝功能衰竭：患者病程長，營養(yǎng)狀態(tài)差，免疫力低下，肝功能不同程度受損，易發(fā)生肝功能衰竭而死亡。護理措施：術(shù)前常規(guī)檢查肝功能，估計肝儲備功能，做好護肝支持療法，糾正凝血功能障礙，防治肝功能衰竭的發(fā)生；予高蛋白、高維生素、低脂肪的碳水化合物，囑患者禁煙酒、多休息、避免過度運動。d.膽漏：膽漏是一種能夠危及生命的嚴重的并發(fā)癥，應早發(fā)現(xiàn)、早處理。護理措施包括：患者做膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)，保證引流通暢；觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)變化，避免引流管脫落，防止吻合口漏，保留引流管以備造影了解有無結(jié)石殘留，每天測定上腹引流液膽紅素的量，避免膽漏的發(fā)生。⑤心理護理：集中宣教，講述疾病的病因與注意事項；耐心與患者溝通、交流，消除患者的不良負面心理；指導患者肌肉放松訓練，調(diào)節(jié)呼吸頻率以改善不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，早日康復。⑥出院指導：指導院外注意事項，自我監(jiān)測病情，遵醫(yī)囑服藥，定期門診隨訪。

觀察指標與判定標準：觀察患者術(shù)后2個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、肝功能不全、肺部感染、膽瘺、胸腔積液等；術(shù)后6個月預后。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料組間比較采用兩樣本t檢驗；組內(nèi)比較采用重復測量資料方差分析，采用χ2檢驗計數(shù)資料，以百分率表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

結(jié) 果

術(shù)后并發(fā)癥情況比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(6.06%vs 24.24%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

預后比較：術(shù)后6個月隨訪，觀察組未出現(xiàn)死亡病例，對照組死亡3例，觀察組死亡率低于對照組(0 vs 7.14%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

討 論

臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病方法主要是手術(shù)并輔以藥物治療，根據(jù)結(jié)石的大小、位置等采用不同的手術(shù)方式[4]，目前獲得最好治療效果的術(shù)式為肝葉或肝段切除[5]。肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)比較復雜，創(chuàng)傷性大，術(shù)中肝、膽等器官不同程度損傷，患者恢復慢，營養(yǎng)狀態(tài)差，免疫力下降等，術(shù)后較易出現(xiàn)并發(fā)癥。患者住院時間長、花費高、經(jīng)濟負擔重。

循證護理可明確、審慎地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗及患者的實際情況有機地結(jié)合，體現(xiàn)了以人為本的宗旨。通過制訂最佳的護理方案，進行有計劃護理，確定護理問題，檢索相關(guān)文獻并分析、探討，選出最佳證據(jù)，指導護理實踐，能在護理過程中向患者提供最新及最好的研究結(jié)果。其已廣泛應用于臨床，并取得了很好的效果。

肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)患者住院時間長，護理難度高。循證護理根據(jù)疾病實際情況，上網(wǎng)檢索并發(fā)癥護理問題，尋找證據(jù)，查閱文獻了解治療的最新護理進展，結(jié)合醫(yī)院實際情況，與護理經(jīng)驗相結(jié)合，制訂最佳護理方案。術(shù)前做充足的準備工作，了解患者可能出現(xiàn)的異常情況，提高了分析問題、解決問題的能力，提高了護理理論水平。循證護理更具有針對性，在出現(xiàn)引流液異常時，觀察引流液流量與性質(zhì)，分析異常原因，做出針對性處理[6]，可預防并發(fā)癥的發(fā)生，預防繼發(fā)感染，提高了護理質(zhì)量，提高了后續(xù)治療的依從性，安全、可靠。

本研究結(jié)果說明循證護理能夠及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，促進了手術(shù)順利進行，減輕了患者痛苦，降低了并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，保證了患者安全，促進患者早日康復。

綜上所述，循證護理應用于肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)患者，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，療效可靠，預后好，提高了患者生命質(zhì)量，社會效益較好，值得臨床推廣。

[1]張善艷,呂萬麗,孫振綱,等.復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后并發(fā)癥的護理[J].護理學報,2013,20(4)：49-50.

[2]凌麗.肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)后并發(fā)癥的循證護理[J].護理學雜志,2006,21(4)：22-23.

[3]王秀鋒,許碩葵,曹麗,等.循證護理在肝性胸水辨證施護中的應用[J].西部中醫(yī)藥,2013(10)：119-121.

[4]楊勝華.54例復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除術(shù)后并發(fā)癥的護理體會[J].吉林醫(yī)學,2014,35(9)：1969.

[5]陳雪葉.腹腔鏡下肝規(guī)則性切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的護理[J].中國基層醫(yī)藥,2014,12(21)：3356-3357.

[6]楊揚.循證護理在肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝葉切除術(shù)中的應用價值[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2015,31(12)：142-144.

Nursing effect of evidence-based nursing on postoperative complications of hepatectomy for hepatolithiasis

Wu Qingxia
Department of Hepatobiliary Surgery,the First People's Hospital of Qinzhou City,Guangxi 535000

Objective：To investigate the clinical effect and prognosis of evidence-based nursing in patients with hepatolithiasis after hepatectomy.Methods：84 patients with hepatolithiasis who were treated with hepatectomy were selected.They were randomly divide into the two groups.The control group

routine nursing,while the observation group received evidence-based nursing.The complication rate and prognosis were compared.Results：The complication rate of the observation group was lower than that of the control group(9.52%vs 42.86%).After the follow-up,the mortality of the observation group was lower than that of the control group(0.00%vs 7.14%).The differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion：The application of evidencebased nursing in patients with hepatolithiasis undergoing hepatectomy can improve the quality of nursing and reduce the incidence of complications.The curative effect is reliable and the prognosis is good.

Evidence-based nursing;Intrahepatic bile duct stone;Hepatectomy;Complication

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.22.90