多種評分系統在結直腸癌手術效果的應用研究進展

韋昭懿+劉錦新

【關鍵詞】結直腸癌；術后并發癥；評分系統；應用研究

中圖分類號：R735.34文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.031

結直腸癌是常見消化道惡性腫瘤之一。目前，結直腸癌廣泛采用以手術治療為主、放化療為輔的綜合治療，手術后并發癥較常見，如腸黏連、腸梗阻、術后感染等。結直腸癌致急性腸梗阻的發生率為7%～29%，成人結腸梗阻中有20%～55%是由結直腸癌引起。結直腸癌致結腸梗阻術后出現并發癥的概率明顯高于非梗阻患者（3%～23%vs10%～50%） [1～2]，常導致住院時間延長、二次手術和病死率升高。吻合口瘺是結腸癌術后嚴重的并發癥之一，常發生于術后4～9天，左半結腸由于血運較差，糞便中含有較多量細菌，術后吻合口瘺多見，右側結腸切除相對少見，如不及時處理，病死率極高[3～4]。因此，術前積極有效評估和必要預防對結直腸癌并急性腸梗阻的診療有重要的臨床意義。目前國內采用較多的評分系統為APACHE-Ⅱ評分、POSSUM評分、結直腸漏評分和營養風險篩查2002評分系統，這些評分系統各有優劣，筆者就評分系統的應用進展進行如下綜述。

1結直腸癌術后并發癥發生的原因

結直腸癌術后腸梗阻導致腸壁血供障礙，腸黏膜屏障功能損傷，出現內毒素血癥和（或）細菌移位，嚴重者還會出現結腸穿孔、全身炎癥反應綜合征（SIRS）、休克及多器官功能障礙（MODS）等[5]。且患者長期癌性消耗和進食較差，多伴有營養不良、低蛋白血癥和貧血等，使機體免疫力下降。一旦再發生完全性梗阻，全身狀況往往迅速惡化，臨床處理難度加大。結直腸腫瘤手術后吻合口瘺發生的原因有：①病人全身營養狀況差。②左半結腸癌大多伴有不同程度的梗阻，術前腸道準備往往不能達到清潔腸道的目的。③腸吻合口血運欠佳，吻合口張力大，或者縫合欠妥當等原因也可造成吻合口瘺的發生。④個別病人術后早期出現排氣，往往導致吻合口瘺的發生[6]。術后腸梗阻和吻合口瘺都是比較棘手的問題，因此，早期預測其發生的可能性對于術后采用必要的應對措施有較大的幫助。

2APACHE-Ⅱ評分的應用情況

目前臨床上應用的APACHE-Ⅱ評分選用了12項生理學和實驗室數據，由急性生理學參數、慢性健康狀況及年齡3個部分組成，在判斷外科重癥患者的病情和預后中有重要臨床意義。但在腸梗阻的診療工作中，一些學者發現其在某些方面并不能充分體現腸梗阻疾病的特點。因此對傳統的APACHE-Ⅱ評分系統進行了改良，改良后的APACHE-Ⅱ評分系統增加梗阻程度和梗阻時間兩個指標，更能體現腸梗阻對局部及全身所造成的損傷[7]。國外一些學者報道了APACHE-Ⅱ評分系統和POSSUM評分系統應用于結直腸癌術后并發癥的預測結果，顯示這兩種評分系統具有一定的預測價值，且改良后的評分系統預測準確率更高[8～10]。王培戈等[11]回顧性分析92例結直腸癌并急性腸梗阻患者術后并發癥情況，對比傳統APACHE-Ⅱ評分和改良APACHE-Ⅱ評分系統（將慢性健康指標中的嚴重器官功能不全或免疫損害改為梗阻時間和梗阻程度，并以此兩項作為腸梗阻侵襲度）預測術后腸梗阻，結果發現將APACHE-Ⅱ評分系統增加腸梗阻侵襲度這一指標后，能更好地預測結直腸癌并急性腸梗阻患者的術后并發癥。

3POSSUM評分的應用情況

POSSUM評分系統由Copeland等首先建立，通過多變量分析對35個可能影響術后的不良因素進行檢測，最終選出12個術前獨立性預后因素，按其程度分為1、2、4、8分，以8分為最嚴重。與 APACHE-Ⅱ評分系統相似，POSSUM評分系統也根據不同科室的實際情況進行改良，以更好地預測各種疾病的風險[12～13]。迄今為止，國內只有少量關于POSSUM評分系統應用于預測結直腸癌術后腸梗阻和吻合口瘺的研究報道。曲軍等人[14]應用POSSUM、E-POSSUM評分系統預測結直腸癌術后并發癥發生率，并用ROC曲線及實際例數/預測例數（O/E）比值評估其效度，發現術前應用E-POSSUM評分系統可對高齡結直腸癌患者術后并發癥（包括吻合口瘺）發生率進行較為準確的預測。陳圖鋒等[15]應用POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM和APGBI這4種評分系統預測320例結直腸癌手術風險的效果，結果發現POSSUM評分系統預測并發癥的發生率及病死率分別顯著高于實際并發癥發生率及死亡率，但老年患者的并發癥預測發生率與實際發生率無統計學差異，認為POSSUM評分系統能較準確地預測高危結直腸癌手術患者的并發癥發生率，但過高預測病死率，P-POSSUM、Cr-POSSUM及APGBI評分系統均能準確預測結直腸癌患者手術病死率。

4結直腸漏評分系統的應用情況

結直腸漏評分系統（colon leakage score，CLS）共包含11個變量：年齡、性別、BMI、ASA評分、腫瘤位置、不良嗜好、新輔助治療、發生急診情況、附加手術情況、出血量、手術耗時。該評分系統的最小評分值為0分，最大評分值為43分。結直腸術后吻合口漏的發生與病人的性別、年齡、營養狀態等多種因素相關。但上述因素均被證實為吻合口漏的非獨立風險因素，目前尚沒有臨床研究整合上述非獨立風險因素。已有的與結直腸手術風險預測有關的評分系統均不能針對性地預測吻合口漏的發生，因此不能作為判定Dixon手術術后是否行預防性造瘺的依據。喻學橋等[16]將接受左側結直腸切除術的304例結直腸癌患者列為研究對象，應用ROC曲線及Logistic回歸分析評價CLS評分系統對吻合口漏發生的預測價值并確定預測臨界值。結果顯示CLS評分系統對左側結直腸切除術后吻合口漏的發生具有良好的預測價值，CLS分值“11”可作為劃分高低風險的最佳預測臨界值。他們還將CLS評分系統應用于直腸癌Dixon手術術后是否需行預防性造瘺的判斷中，結果發現通過CLS評分決定行預防性造瘺術病人15例，術后僅有1例病人發生吻合口漏[17]。李良等人[18]的研究也顯示了類似的結果，其通過回顧性分析310例行結直腸癌根治術并Ⅰ期吻合患者的臨床資料，發現CLS系統預測吻合口漏的靈敏度為92.9%，特異度為88.6%，AUC為0.957，最佳診斷值為10。endprint

5營養風險篩查2002評分系統的應用情況

結直腸癌發病時，除了腫瘤自身營養消耗之外，還會影響機體對營養物質的消化吸收，術前患者發生營養不良的風險可能性更大，這對于患者術后的恢復存在很大的影響。因此，客觀有效地對大腸癌患者術前營養狀況做出評估，將有利于患者手術風險的綜合評估，同時給予必要的營養支持治療，對術后恢復非常重要。營養風險篩查2002（NRS2002）包括初篩表和終篩表。初篩表包括4個問題，簡單地反映住院患者的營養狀況；終篩表比較詳細地評估患者營養狀況，根據飲食、體重、疾病損傷狀況的風險而定，并能預測營養不良風險。終篩表得分為NRS2002評分的總得分，≥3分者存在營養風險，<3分者暫無營養風險。有學者研究后認為，NRS2002評分適合于我國大腸癌患者的術前營養風險評估， NRS2002評分≥3分的患者預示術后更易發生并發癥和延長住院時間[19]。李棟梁等[20]分析了行直腸癌前切除術治療的396例患者臨床資料，發現NRS2002評分≥3分者的術后吻合口瘺發生率明顯高于<3分者，多因素Logistic回歸模型分析結果顯示NRS2002評分≥3分是直腸癌前切除術患者發生術后吻合口瘺的獨立危險因素。

6總結和展望

降低結直腸癌術后并發癥的發生是評估手術療效的重要方面之一。結直腸癌由于位置特殊，是機體營養吸收和廢物排除的地方，所以其手術后并發癥的對患者的順利恢復有重大的影響。因此，采用合理的評分系統評估術后并發癥的發生對于采取合理的預防措施有很大的幫助。APACHE-Ⅱ評分、POSSUM評分、結直腸漏評分和營養風險篩查2002評分系統是目前臨床用得較多的評分系統，都顯示了較好的預測價值。然而，這些研究結果大都為回顧性研究，且研究病例較少，還需要更大規模的多中心研究進一步證實，從而更好地造福于結直腸癌手術患者。

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